Газета «Новости медицины и фармации» 8 (539) 2015

Статья опубликована на с. 20-23 (Укр.)

Дана характеристика современных взглядов на нейродинамические и нейрохимические аспекты патогенеза депрессивных состояний, их коморбидности, проблемных аспектов синдромологической и нозологической диагностики депрессий. Изложены основные закономерности течения трех нозологических групп депрессивных состояний (органических, эндогенных и психогенных депрессий).

Освещены проблемы соотношения принципов алгоритмизированной протокольной и индивидуально адекватной психофармакологической терапии депрессивных расстройств. Отдельно анализируются перспективные направления немедикаментозного лечения этих состояний. Дана характеристика основных задач психотерапии и реабилитации депрессий.

Анализируются проблемные аспекты скрининга, вторичной и третичной профилактики депрессивных состояний.

Статья рассчитана на врачей общей практики — семейной медицины, психиатров, психотерапевтов, специалистов по клинической психологии и социальной помощи больным с психическими расстройствами и нарушениями поведения.

Актуальность проблематики связана с высокой распространенностью депрессий, охватывающей на момент исследования до 6 % населения. В течение жизни депрессивный эпизод переносят до 20 % женщин и до 10 % мужчин. Высока распространенность депрессий в популяции больных с хроническими заболеваниями внутренних органов, здесь она составляет на момент исследования около 40 % [9, 14, 15, 22, 23, 27, 34, 48].

Следует отметить наличие значительных сложностей в оказании лечебно–реабилитационной помощи больным с депрессией. Так, длительность депрессивных эпизодов на сегодняшний день составляет от 3 до 5 лет. Правильная диагностика и назначение антидепрессантов имеет место в среднем через два года после начала депрессии [14, 17, 23, 26, 34].

Современные депрессии, как правило, сложнокурабельны. Только у 30 % больных удается достичь длительной и стойкой ремиссии, которая может приравниваться к выздоровлению. У 40 % пациентов протокольные методы лечения антидепрессантами оказываются недостаточно эффективными, что дает основания говорить о различных вариантах резистентности к антидепрессантам [14, 17, 22, 23, 27, 28, 34, 45, 48].

В большинстве случаев депрессия имеет хроническое многолетнее течение. У 60 % больных с депрессией имеют место серьезные хронические заболевания внутренних органов. По уровню инвалидизации популяция больных с депрессией превышает популяцию больных с шизо–френией [14, 17, 23, 26, 34].

Отдельной и актуальной проблемой является опасность суицидальных действий, с учетом того, что суицидальные тенденции имеют место у не менее 75 % больных депрессиями [9, 14, 15, 17, 22, 23, 26, 27, 34, 47, 48].

Целью настоящей статьи является анализ современных проблемных аспектов диагностики, лечения и реабилитации депрессии для обоснования рекомендаций по повышению своевременной выявляемости этих больных, проведению более эффективных лечебно–реабилитационных мероприятий, вторичной и третичной профилактики депрессивных состояний.

Клинические дигностические и лечебно–реабилитационные сложности связаны с мультифакториальным характером этиологии депрессий с участием генетических нарушений, органической недостаточности головного мозга, психогенных и эндокринных расстройств [1, 5, 6, 20, 27, 28, 32, 34, 49].

Патогенез, определяющий синдромологическое единство депрессивных состояний, включает компоненты нейродинамических и нейрохимических нарушений [2, 5, 6, 20, 27, 32, 34].

Нейродинамические нарушения включают расстройства в двух контурах взаимодействия церебральных структур [5, 20].

Так, нарушения вертикального контура включают расстройства кортико–диэнцефального, кортико–ретикулярного, диэнцефально–гипофизарно–надпочечникового взаимодействия, функциональной системы супрахиазматических ядер и эпифиза [5, 14, 20, 27, 32].

Нарушения горизонтально–латерального контура включают патологическую активацию правополушарно–диэнцефальных структур при тоскливых и апатических депрессиях или сдвиг градиента межполушарного взаимодействия в сторону левополушарно–ретикулярных образований при тревожных депрессиях [6, 14, 49].

Нейрохимический компонент пато–генеза включает нарушения в ряде нейрохимических систем. Так, норадренергические нарушения лежат в основе тоскливого аффекта и витальных проявлений. Серотонинергические расстройства сопряжены с явлениями ангедонии, нарушениями сна, аппетита, контроля над импульсами и агрессивностью. Нарушения в дофаминергических системах ведут к расстройствам психомоторики в виде заторможенности или ажитации. Наконец, мела–тонинергические нарушения сопровождаются расстройствами биологических ритмов [2, 14, 17, 23, 27, 28, 34, 37].

Определение понятия «депрессия» предполагает наличие патологически сниженного настроения, при этом имеет значение не столько количественная характеристика этого ухудшения, сколько наличие нового качества — утраты пациентом способности к волевому контролю над настроением [7, 12, 13, 39, 46, 50].

Соответственно, патогномоничным симптомом депрессии следует считать снижение настроения, с которым пациент не может совладать усилием воли [7, 12, 13, 46, 50].

Клиническая диагностика депрессии включает описание депрессивной триады, включающей сниженное настроение и нарушение темпа речи (мышления) и моторики [7, 12, 13, 17, 27, 34, 46, 48, 50].

Соответственно, снижение настроения, или депрессивный аффект, может включать три типа его нарушения: тоску, тревогу и апатию [7, 12, 13, 17, 34, 43, 46, 48, 50].

Современные стандарты и алгоритмы лечения и реабилитации депрессии, включая действующие клинические протоколы оказания специализированной медицинской помощи, предполагают операциональную диагностику рубрик депрессивных состояний в соответствии с критериями международных статистических классификаций и диагностических руководств психических расстройств и нарушений поведения [11, 16, 19, 24, 37, 44, 51].

Так, международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 10–го пересмотра (ICD–10) определяет депрессивный эпизод как состояние, когда больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, что ведет к повышенной утомляемости и сниженной активности, даже при незначительном усилии [11, 16, 21, 24, 37, 51].

Клинические описания и диагностические указания ICD–10 выделяют группу других симптомов депрессивного эпизода [16, 24]:

а) сниженная способность к сосредоточению внимания;

б) снижение самооценки и чувства уверенности в себе;

в) идеи виновности и самоуничи–жения;

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

д) идеи или действия по самоповреждению или суициду;

е) нарушенный сон;

ж) сниженный аппетит.

Исследовательские диагностические критерии ICD–10 выделяют три группы критериев операциональной диагностики депрессивного эпизода [16, 44, 47].

Основные симптомы депрессивного эпизода включают:

- депрессивное настроение боль–ного большую часть времени суток ежедневно;

- отчетливое снижение интереса к прежде приятной деятельности;

- снижение энергии или повышенную утомляемость.

К дополнительным симптомам депрессивного эпизода относят:

- снижение самооценки и потерю уверенности в себе;

- беспричинное порицание себя и чрезмерное чувство вины;

- повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве;

- ухудшение способности обдумывать или концентрироваться, нерешительность и колебания;

- изменение уровня психомоторной активности; заторможенность или ажитацию;

- нарушение сна;

- повышение или снижение аппетита и массы тела.

К проявлениям тяжести или витализации депрессии относят признаки так называемого соматического синдрома депрессивного эпизода:

- выраженную утрату интереса к ранее любимой деятельности и способности получать удовольствие;

- отсутствие реакции на события и действия, вызывавшие активный отклик;

- пробуждение по утрам на два или более часа ранее;

- усиление депрессии в утренние часы;

- объективные признаки выраженности психомоторной заторможенности или ажитации;

- заметное снижение аппетита;

- потерю массы тела на 5 % и более за месяц;

- явную утрату либидо.

Скрининг облигатной и факультативнойсимптоматики депрессии

Для скрининга депрессии в общемедицинской практике может быть предложен опросник М. Zimmerman (1994) [26, 27, 34].

Опросник специально разработан для врачей общей практики и не требует специальных знаний и навыков.

Положительные ответы на 2–3 вопроса позволяют заподозрить депрессию.

- Испытываете ли Вы постоянную печаль, тревогу, тоску?

- Потеряли ли Вы интерес ко всем видам деятельности, которые раньше доставляли удовольствие?

- Изменился ли Ваш аппетит?

- Беспокоит ли Вас бессонница (особенно раннее пробуждение или, наоборот, повышенная сонливость?

- Испытываете ли Вы непоседливость, суетливость или, наоборот, вялость движений, речи?

- Чувствуете ли Вы постоянную беспричинную усталость и утрату энергии?

- Испытываете ли Вы мучительное чувство вины, собственной никчемности и безнадежности?

- Испытываете ли Вы постоянные трудности при необходимости концентрации внимания, запоминания, принятия решения?

- Посещают ли Вас навязчивые мысли о смерти или самоубийстве?

В соответствии с международным статистическим и диагностическим руководством по психическим расстройствам и нарушениям поведения (DSM–IVR) предполагается выделение понятия большого депрессивного расстройства с выраженной симптоматикой депрессии. Его вариантом является меланхолический тип депрессии с тоской, витальными проявлениями и психомоторной заторможенностью [11, 15, 37, 51].

Более легкие варианты депрессивных состояний с тревогой и суетливостью определяются как атипичный тип депрессии [11, 15, 21, 37, 51].

Наконец, отдельно выделяют сезонное аффективное расстройство с характерным снижением настроения в зимний период, сопровождающимся сонливостью и усилением аппетита [11, 14, 15, 37, 51].

Клинико–психопатологическая характеристика депрессии в концептуальной психиатрии предполагает определение типа синдрома по ведущему аффекту [7, 12, 13, 39, 43, 46, 48, 50].

При тоскливой депрессии имеет место аффект тоски, переживание безысходности, жизненного тупика, отсутствия перспективы, витальные ощущения тяжести в груди или надчревье, психомоторная заторможенность, ухудшение состояния по утрам, нарушения сна во вторую половину ночи с ранними пробуждениями перед рассветом, как от толчка [7, 12, 13, 46, 50].

Для тревожной депрессии характерны аффект тревоги с постоянным ожиданием несчастья в будущем, витальными ощущениями «беспокойства в груди, нехватки воздуха, душевной боли», психомоторным возбуждением, характерной ажитацией с причитаниями, ухудшением состояния к вечеру, затруднениями при засыпании и нарушениями сна в первую половину ночи [7, 12, 13, 17, 48, 50].

Апатическая депрессия проявляется аффектом апатии с тягостным чувством лени, неспособностью к волевым усилиям, пассивностью, бездеятельностью, нередко сонливостью, большую часть времени больной сидит или лежит [7, 12, 13, 17, 46, 48].

Однако преобладают смешанные депрессии, соответственно: тоскливо–тревожные, тоскливо–апатические, тоскливо–тревожно–апатические [17, 27, 28, 34, 48].

Для выбора оптимальной лечебной тактики необходимо оценить тяжесть –депрессивного состояния [27, 29, 34, 37, 45].

Операциональная диагностика тяжести депрессивного эпизода по ICD–10 предполагает констатацию следующих рубрик: легкого, умеренного, тяже–лого без психотических симптомов, –тяжелого с психотическими симптомами (соответственно, конгруэнтными или неконгруэнтными аффекту) [16, 24, 44].

Эта характеристика должна быть дополнена клинико–психопатологической оценкой тяжести депрессии с выделением трех уровней [7, 12, 13, 17, 46, 48].

Гипотимная депрессия

Имеет место неглубокое снижение настроения без существенных нарушений психомоторики. Больные сохраняют активность и трудоспособность. Настроение может улучшаться под влиянием внешних факторов [7, 17, 22].

Циклотимическая депрессия

Отмечается стойко сниженное настроение с отчетливым замедлением или ускорением речи, мышления и движений. Значительно снижена трудоспособность. Больной критически оценивает свое состояние. Однако улучшение настроения возможно только после применения антидепрессантов [7, 12, 13, 17, 26, 34, 48].

Психотическая депрессия

Характерно тяжелое снижение настроения с физическим чувством «камня, тяжести, беспокойства» в грудной клетке. Типичны значительные нарушения психомоторики до выраженной заторможенности или ажитации, грубо нарушена критическая оценка своего состояния. Больной не может обслуживать себя, нуждается в стационарном лечении с применением высоких доз антидепрессантов [7, 12, 13, 17, 46, 48, 50].

Значимой для всесторонней диагностической оценки депрессивных состояний и правильного планирования лечебно–реабилитационных мероприятий является проблема коморбидности рубрик депрессивных расстройств с рубриками других психических расстройств и нарушений поведения [14, 17, 21, 27, 28, 37, 45, 48].

Следует отметить, что прагматиче–ски ориентированные версии ICD–10 и DSM–IVR основаны на принципе многоосевой диагностики с одновременной констатацией нескольких различных рубрик психических и поведенческих расстройств [9, 11, 16, 24, 44, 51].

При этом понятие коморбидности включает не только феноменологическое сочетание этих состояний, но и наличие у них общих компонентов патогенеза, что предполагает закономерное совместное развитие симптоматики [17, 21, 27, 28, 37, 45].

Следует отметить особенности коморбидности с депрессией психических расстройств различных классов раздела F ICD–10 [17, 26–28].

Органические психические расстройства (F0)

Действующие версии ICD–10 не приводят ограничений на совместное использование рубрик органических депрессивных и других психических расстройств вследствие органического поражения головного мозга [16, 24, 44].

При этом первой констатируется рубрика более тяжелого расстройства [44].

Так, при сочетании органических деменций, амнестического синдрома и психозов с депрессивной симптоматикой вследствие органической патологии первой указывается рубрика психоза или когнитивного нарушения [9, 15, 38].

Эпизоды спутанности сознания, определяемые рубрикой «Органический делирий» (F05), как правило, осложняют течение органической депрессии. При этом первой должна констатироваться рубрика органического аффективного расстройства [9, 11, 15, 16, 41, 51].

Органические личностные и неврозоподобные расстройства (тревожные и диссоциативные) часто сочетаются с органическими депрессиями, при этом первой констатируется рубрика расстройства, имеющего большую выраженность и значимость для планирования лечебно–реабилитационной программы [16, 24, 38].

Эндогенно–процессуальные психические расстройства (F2)

Депрессивная симптоматика считается характерной для психозов при шизофрении, шизоаффективном расстройстве, острых и транзиторных психотических и хронических бредовых расстройствах. Депрессивные нарушения описаны как значимый компонент клиники шизотипического расстройства. Депрессивные состояния у этих больных дополнительной рубрикой не диагностируются. Более того, существуют рубрики состояний, облигатным компонентом которых является депрессия. Это постшизофреническая депрессия, шизоаффективное расстройство депрессивного и смешанного типов [9, 11, 15, 16, 25, 27, 30, 34, 39, 40, 43, 48].

Невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства (F4)

Характерно сочетание с депрессивной симптоматикой тревожно–фобических, панического, обсессивно–компульсивных, конверсионных непсихотических и соматоформных расстройств [17, 22, 23, 27, 38, 45].

Можно выделить два типа взаимо–связи этих компонентов сложного симптомокомплекса [7, 12, 13, 22, 39, 40, 42, 43].

Наиболее распространенным и легким (амбулаторным) вариантом является психогенное возникновение невротических расстройств на фоне ведущего астенического синдрома, по закономерностям развития общего невроза. Депрессивная симптоматика присоединяется позже, на этапе затяжного течения невроза и носит как бы вторичный характер. В этих случаях первой констатируется рубрика невротического расстройства, а затем — депрессивного [7, 12, 13, 22, 39, 40, 42].

В более тяжелых случаях, требующих специального лечения (в том числе в отделениях пограничных состояний), невротическая симптоматика является «фасадом» так называемой маскированной депрессии. Депрессивные расстройства носят осевой, ведущий характер. Соответственно, вначале указывается рубрика депрессии, а после нее — невротического состояния [7, 12, 13, 17, 34, 37, 39].

Среди соматоформных расстройств рубрика хронического соматоформного болевого расстройства в исследовательских и клинических версиях ICD–10 формально определяется как результат психологических проблем, а не проявление соматического синдрома при депрессивных эпизодах. Однако в тяжелых случаях такие состояния являются проявлением алгического варианта скрытой депрессии, хотя шифр рубрики депрессивного эпизода при этом не выставляется [9, 15, 16, 24, 27, 34, 41].

Синдром деперсонализации–дереализации невротический может быть проявлением депрессии, при этом эта рубрика ставится после шифра депрессивного эпизода [7, 12, 13, 16, 24].

При юношеских непсихотических эндогенно–процессуальных приступах деперсонализация и дереализация носят автономный характер, а явления депрессии как бы вторичны. В этих случаях код рубрики деперсонализации ставится первым [7, 12, 13, 43, 45].

Рубрики генерализованного тревожного и смешанного тревожного и депрессивного расстройства в клинико–психопатологическом отношении являются проявлением гипотимной депрессии с тревожным аффектом. Код рубрики депрессивного эпизода в соответствии с ICD–10 дополнительно не выставляется [11, 15, 16, 24, 27, 28, 34].

Группа рубрик реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации включает проявления депрессивных расстройств, обусловленных действием психической травмы [16, 22–24, 27, 34].

Поведенческие синдромы,связанные с физиологическимипричинами и физическими факторами (F5)

Практически всегда сочетаются с депрессией нервная анорексия и нервная булимия (как тяжелое проявление нервной анорексии) [7, 11, 12, 16, 24, 39, 47].

При эндореактивных расстройствах пищевого поведения у подростков нервная анорексия носит первичный характер, чаще она сопровождается гипертимным настроением с тревогой, хотя может возникать и вторичная депрессия. В этих случаях первым выставляется код расстройства приема пищи [7, 12, 13, 38–40, 43].

В то же время нередко расстройства пищевого поведения являются «фасадом» своеобразных маскированных депрессий. При операциональной диагностике таких состояний первым выставляется код рубрики депрессивного эпизода [7, 12, 13, 27, 28, 34, 39, 45].

Неорганические расстройства сна, в первую очередь инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна, могут быть проявлениями депрессии. В этих случаях диссомнические нарушения носят мучительный характер и для их устранения необходимо назначение антидепрессантов. Соответственно, при операциональной диагностической оценке первой будет выставляться рубрика депрессивного эпизода [7, 12, 13, 23, 27, 28, 39, 45, 48].

Сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями, в первую очередь сопровождающиеся снижением сексуальной активности (снижение сексуального влечения и отсутствие сексуального удовлетворения), в тяжелых, приносящих значительные страдания случаях чаще всего являются проявлениями скрытой депрессии. В структуре диагноза первой констатируется рубрика депрессивного эпизода [7, 12, 13, 39].

Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (антидепрессанты, анальгетики, слабительные, средства снижения кислотности), носит тяжелый и затяжной характер, если является проявлением ипохондрической симптоматики в рамках маскированных депрессий. В этих случаях рубрика зло–употребления веществами ставится после рубрики депрессивного эпизода [15, 16, 24, 39].

Расстройства зрелой личности и поведенческиерасстройства (F6)

Специфические расстройства личности и депрессивные эпизоды диагностируются одновременно на разных осях DSM–IVR [11, 15, 51].

Следует отметить, что депрессивные состояния при расстройствах личности образуют континуум переходных форм от фазных декомпенсаций в рамках динамики аномалии личности до эндогенных фазных и процессуальных депрессий [12, 13, 38, 39, 43].

Операциональная диагностика предполагает констатацию обеих рубрик: как специфического расстройства личности, так и депрессивного эпизода [11, 15, 16, 44, 51].

Первой указывается рубрика состояния, более выраженного по тяжести и значимости клинических проявлений [38, 39, 44].

Расстройства привычек и влечений, особенно патологическое влечение к азартным играм (игровая зависимость) и влечение к антисоциальным действиям (побеги, кражи, поджоги, суицид, гомицид), часто сочетаются с депрессивными состояниями [7, 12, 13, 16, 24].

Депрессивная симптоматика может носить вторичный характер на отдаленных этапах развития игровой зависимости. В этих случаях первой констатируют рубрику патологии влечений [15, 16, 38, 39].

Кроме того, патологические влечения, включая игровую зависимость, могут быть проявлением маскированной депрессии. В таких случаях первой диагностируется рубрика депрессивного эпизода [27, 28, 34, 48].

Из расстройств половой идентификации следует отметить высокую коморбидность с депрессией явлений транссексуализма. Так, характерные жалобы пациентов на то, что они «томятся в чуждой им телесной оболочке», близки к явлениям деперсонализации и сопровождаются депрессией. Депрессия носит вторичный характер и может быть настолько выражена, что должна диагностироваться отдельной рубрикой после рубрики транссексуализма [7, 11–13, 16, 24, 38, 39].

Среди расстройств полового предпочтения проявляет высокую коморбидность с депрессией эксгибиционизм. Как правило, это состояние сопровождается тревожной депрессией с напряжением. Реализация импульсивного влечения к обнажению половых органов сопровождается чувством облегчения со снижением напряженности и тревоги. В таких случаях после рубрики эксгибиционизма целесообразно констатировать депрессивный эпизод отдельной, дополнительной рубрикой [7, 11, 12, 16, 38, 39].

Умственная отсталость (F7)

Рубрика умственной отсталости диагностируется на 2–й оси системы DSM–IVR. У большинства больных имеют место депрессивные расстройства [11, 15, 38, 39, 40, 43, 51].

Существует два типа депрессий, коморбидных умственной отсталости [43].

Органические депрессии имеют дисфорическую окраску и могут сопровождаться эпизодами спутанности сознания. Рубрики непсихотических органических депрессий констатируются после рубрики умственной отсталости. Если эти депрессии носят психотический характер (в рамках периодических органических психозов), то вначале диагностируется рубрика психотической органической депрессии, а затем — умственной отсталости [38–40, 43].

У больных с умственной отсталостью часто возникают эндогенные депрессии. Их рубрики констатируются перед рубрикой умственной отсталости в рамках эндогенно–процессуальных расстройств: шизофрении F20 и шизоаффективного расстройства F25 или фазных аффективных расстройств F3. Так, сочетание умственной отсталости и шизофрении в концептуальной психиатрии определяется как пропфшизофрения [13, 38–40, 43].

Расстройства психологическогоразвития (F8)

С депрессивной симптоматикой часто сочетаются различные варианты раннего детского аутизма. Депрессия носит вторичный характер. Код депрессивного эпизода констатируется после рубрики аутизма [11–13, 16, 21, 24, 38–41, 51].

Поведенческиеи эмоциональные расстройства, обычно начинающиесяв детском и подростковомвозрасте (F9)

Эти нарушения носят характер отдельных рубрик, часть из которых предполагает сниженное настроение пациента [11, 15, 16, 19, 24, 38, 39, 51].

Собственно депрессивный эпизод может начинаться уже в дошкольном возрасте, проявляясь при этом специфической для возрастного этапа больного симптоматикой [26, 34, 38].

В частности, в детском и подростковом возрасте депрессивные расстройства могут проявляться расстройствами поведения и смешанными расстройствами поведения и эмоций (включая несоциализированное, оппозиционно–вызывающее, депрессивное расстройство поведения, другие смешанные расстройства поведения и эмоций) [38–40].

В детском возрасте проявлениями депрессии могут быть эмоциональные расстройства с началом, специфичным для детского возраста, включая тревожно–фобическое, социальное тревожное и генерализованное тревожное расстройства детского возраста [19, 38, 39, 43].

В случае коморбидности этих нарушений с депрессивным эпизодом их проявления будут носить стойкий и выраженный характер, отчетливой редукции симптоматики удается достичь только при назначении антидепрессантов. В ходе операциональной диагностики код депрессивного эпизода будет констатироваться первым [19, 38–40].

Для уточнения патогенетических механизмов депрессии, назначения индивидуально–адекватной комплексной биологической терапии, оценки прогноза и определения реабилитационного потенциала целесообразно дополнить диагностику определением нозологического типа депрессии [26–28, 34, 43, 46, 48].

Можно выделить четыре нозологических типа депрессивных расстройств [27, 28, 34, 43, 46, 50].

Эндогенно–процессуальные депрессии имеют симптоматику, характерную для шизофрении, включая симптомы первого ранга Курта Шнайдера и специ–фические дискордантные когнитивные и эмоционально–волевые нарушения. Развитие этих состояний сопровождается закономерным нарастанием негативной симптоматики (сенситивная–стеническая аутизация — аутизация с эмоциональным оскудением — изменения по типу «фершробен» — редукция энергопотенциала). Эффективная терапия этих расстройств предполагает назначение с антидепрессантами атипичных антипсихотиков или конвенциальных нейролептиков [26–28, 34, 43, 48].

Эндогенные фазные депрессии включают депрессивную симптоматику и коморбидные ей, преимущественно конгруэнтные депрессивному аффекту неврозоподобные и психопатоподобные расстройства. Негативная симптоматика ограничивается усилением преморбидных личностно–характерологических черт, при длительном течении возможен синдром «одряхления психики» с повышенной истощаемостью психических процессов. Достаточно эффективна только терапия антидепрессантами [27, 28, 34, 43, 48].

Психогенные депрессии связаны с психической травмой в соответствии с критериями Карла Ясперса, коморбидны невротическим, соматоформным и психосоматическим расстройствам, их развитие сопровождается становлением аномалии личности по типу невротического развития. Клиническая картина такого психопатологического образования будет включать усиление преморбидных личностно–типологических черт, амальгирование (слияние) невротической и депрессивной симптоматики с чертами личности, появление конверсионных и диссоциативных нарушений на фоне гистрионных черт. Эффективная терапия депрессии должна включать наряду с назначением антидепрессантов проведение психотерапевтической коррекции последствий психогении [11, 15, 16, 22, 23, 27, 34, 38, 43, 50, 51].

Органические депрессии характеризуются дисфорической окраской (угрюмо–злобным недовольством собой и другими), сочетаются с церебрастенической симптоматикой, включают характерную инертность, вязкость мышления и эмоциональных реакций, могут сопровождаться эпизодами спутанности сознания. Нарастают характерные для органического поражения мозга когнитивные и эмоционально–волевые нарушения в рамках динамики психоорганического синдрома (церебрастеническая симптоматика — легкое когнитивное расстройство — расстройство личности вследствие органического поражения головного мозга — деменция). Эффективное лечение предполагает сочетание антидепрессантов с нейрометаболической терапией) [18, 19, 27, 28, 34, 38].

Современное лечение депрессии проводится в соответствии с утвержденными алгоритмами и протоколами, рецептура назначений зависит от степени тяжести и длительности депрессивного эпизода. Однако существующие стандарты терапии регламентируют лишь минимально необходимый объем помощи. Оптимизация терапии предполагает ряд уточнений [15, 18, 19, 35, 37].

В первую очередь следует упомянуть значимый принцип деонтологии: стремление максимально быстро и полно облегчить страдания пациента [8, 36].

Критерием эффективности лечения депрессии является достижение улучшения состояния, которое констатирует сам больной, без наводящих вопросов врача [1, 27, 28, 34].

Деонтологическим требованием к проведению лечения является получение эффекта в течение четырех недель после начала терапии [8, 27, 28, 34].

Важнейшим методологическим принципом, позволяющим достичь этих задач, является понятие индивидуально адекватной терапии, при которой спектр психотропной активности применяемых лечебных методов соответствует клинической картине депрессии у пациента [1, 27, 28–30, 34].

Назначение антидепрессантов является основным компонентом лечения депрессии [9, 15, 23, 26–28, 34].

Современный этап развития психофармакотерапии позволяет оказать направленное действие на нейрохимический компонент патогенеза депрессий [2, 26–29, 34].

Для врачей общей практики может быть предложена следующая упрощенная классификация групп антидепрессантов по нейрохимическим механизмам их действия [23, 27–29, 33, 34, 37–40, 47].

Гетероциклические антидепрессанты (ингибиторы реаптейка норадреналина и серотонина с холинергическим действием): кломипрамин, амитриптилин, мелипрамин.

Необратимые ингибиторы моноаминооксидазы: ипразид, ниаламид.

Обратимые ингибиторы моноамин–оксидазы: бефол, моклобемид.

Атипичные антидепрессанты (блокируют альфа–2–адренорецептор пресинаптической мембраны): лудиомил, миасер, пиразидол, нормазидол, герфонал, петилил, цефедрин).

Селективные ингибиторы реаптейка серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин, феварин, ципрамил, ципралекс.

Серотонинергические антидепрессанты двойного действия: тразодон.

Норадренергические и серотонинергические антидепрессанты (ингибиторы реаптейка норадреналина и серотонина без холинергической активности): венлафаксин и иксел.

Антидепрессанты группы NASA (влияют на постсинаптические рецепторы нор–адреналина и серотонина): мирта–запин.

Норадренергические антидепрессанты (усиливают выброс норадреналина): коаксил.

Дофаминергические антидепрессанты (ингибиторы реаптейка дофамина): велбутрин.

Мелатонинергические антидепрессанты: мелитор.

Препараты зверобоя (мягко угнетают моноаминоксидазу): деприм.

Выбор антидепрессанта должен проводиться на основании учета профиля его клинической активности, имеющего многоосевую характеристику [1–4, 17, 26–29, 37–40].

1. Сила общего антидепрессивного действия.

2. Влияние на ведущий аффект депрессии: тоску — тимоаналептическое, тревогу — тимолептическое, апатию — тимоэретическое, сбалансированное действие на тоску и тревогу одновременно.

3. Влияние на синдромы, коморбидные депрессии: тревожно–фобические, обсессивно–компульсивные, соматоформные, конверсионные, деперсонализацию и дереализацию, нарушения сна, нарушения пищевого поведения, нарушения влечений.

4. Влияние на болевой синдром и вегетативные нарушения.

5. Побочные эффекты: холинолитические и серотонинергические.

Вероятно, следует оценивать целесо–образность начала терапии с антидепрессантов, соответствующих по силе общего антидепрессивного действия тяжести депрессии [1, 27, 28, 34, 45].

При депрессиях, начиная с циклотимического уровня, следует обдумать возможность начала лечения с назначения сразу средних терапевтических доз оптимального антидепрессанта [1, 26–29, 34].

Оценить эффективность назначенной дозы и принять решение о ее увеличении можно в течение недели терапии (на основании динамики ведущего аффекта депрессии) [1, 27–29, 34, 37].

Дать оценку целесообразности назначения данного антидепрессанта и принять решение о продолжении его применения или назначении нового препарата можно в течение двух недель терапии [1, 26–29, 34, 37].

В связи с тенденцией депрессий к затяжному течению следует всегда рассматривать вопрос о целесообразности назначения с начала лечения нормотимиков (тимостабилизаторов): ламотриджина или лития при монополярном течении аффективных нарушений либо вальпроатов или карбамазепина при биполярном течении [1, 3, 27–29, 37].

Наличие в структуре депрессии тревоги, тревожно–фобических и диссомнических расстройств служит основанием для оценки возможности применения в начале терапии анксиолитиков. В частности, эффективны транквилизаторы–релаксанты группы бензодиазепинов: феназепам, диазепам, элениум, лоразепам [1, 3, 26–29, 37, 39, 45].

При выраженности в клинической картине депрессивного синдрома неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики должен анализироваться вопрос о назначении малых нейролептиков: флюанксола, сульпирида, сонапакса, тералена, френолона, неулептила [1, 3, 26, 27, 29, 34, 45].

Нужно обсудить вопрос о дополнении утвержденных протоколов лечения депрессий методами немедикаментозной терапии [31, 33, 34, 49].

Следует упомянуть методы, влияющие на нарушения в вертикальном контуре церебральной регуляции (корково–диэнцефальное взаимодействие). Это светотерапия сезонных аффективных расстройств по Розенталю, рефлексотерапия (корпоральная, аурикулярная и су–джок иглорефлексотерапия, электроакупунктура, массаж биологически активных точек) [31, 33, 34, 39].

Эффективны методы направленной разномодальной стимуляции церебральных структур: трансцеребральная магнитная стимуляция, парнополяризационная терапия [31, 34, 38, 39].

Отдельно следует остановиться на методах латеральной терапии, корригирующих нарушения в горизонтально–латеральном контуре церебральной регуляции (межполушарно–диэнцефальное взаимодействие). Это центральная латеральная электроанальгезия, зонально–латеральные электростимуляции (латеральная физиотерапия), латеральная светотерапия, моноауральный гипноз [25, 49].

Психотерапия является важнейшим компонентом лечения, реабилитации и профилактики депрессий [18, 19, 33, 34, 42].

Значимыми для реабилитации и дающими быстрый лечебный эффект являются когнитивно–бихевиоральные методы, направленные на преодоление кататимно–депрессивного, пессимистического стиля мышления и мировоззрения с формированием рациональной оценки ситуации и конструктивного подхода к решению актуальных проблем [34, 38–40, 42].

Патогенетически направленными на устранение нарушений межполушарно–диэнцефального взаимодействия являются технологии психотерапии новой волны, в частности эриксоновского гипноза, включающие активацию воображения с визуализацией образных представлений [42].

Важным для профилактики обострений и рецидивов депрессии является обучение пациента методикам саморегуляции вегетативных и эмоциональных реакций в ходе аутотренинга [34, 38, 42].

Реабилитация больных с депрессиями должна строиться на следующих общих принципах. Пассивный отдых ухудшает состояние больного. Напротив, повышение его активности сопровождается облегчением страданий. Соответственно, социальная активность больного с депрессией должна быть настолько высокой, насколько позволяет состояние его здоровья [34, 38, 42].

Наличие суицидальных тенденций настораживает врача и создает сложности в проведении реабилитации. Однако есть основания полагать, что ограничение социальной активности больного не является эффективной мерой профилактики суицидального поведения. Можно утверждать, что наличие суицидальных тенденций не должно рассматриваться как абсолютное противопоказание для реабилитационных мероприятий [33, 34, 38, 41, 42].

Неизбежным проявлением депрессии является нарушение межперсонального взаимодействия. Это затрудняет процесс реадаптации больного к условиям семьи и производственного коллектива. Для решения возникающих проблем необходимо психологическое консультирование и помощь специалистов по социальной работе [33, 34, 38, 42, 47].

Профилактика депрессивных расстройств традиционно включает три направления [34, 38–40].

Первичная профилактика депрессий в связи с их высокой распространенностью и мультифакториальным характером этиологии и патогенеза (включающим наличие полигенных генетических нарушений) представляется проблематичной [34, 38–40].

К мерам первичной профилактики можно отнести назначение растительных препаратов с адаптогенным и антидепрессивным действием (препараты зверобоя) при появлении первых признаков депрессивной симптоматики у пациента, что может проводиться путем самолечения или врачом общей практики [27, 28, 33, 34].

Выявление первых признаков начинающейся депрессии возможно в ходе скрининговых исследований и психологического консультирования врачами общей практики и клиническими психологами [33, 47].

Вторичная профилактика обострений и рецидивов депрессии является актуальным и перспективным направлением медицинской помощи. Следует выделить ряд аспектов этой работы [3, 33, 34, 38–40].

Важнейшей проблемой является диагностика биологического завершения депрессивного эпизода на основании клинико–психопатологических признаков (исчезновение нарушений сна, депрессивных сновидений, суточных колебаний настроения) и параклинических данных (нормализация показателей дексаметазонового теста и полисомнографии) [3, 9, 15, 22, 27, 28, 32, 34].

До завершения депрессивного эпизода пациенту абсолютно показано поддерживающее лечение антидепрессантами, длительность которого может достигать нескольких лет [27, 28, 34, 37].

После устойчивого улучшения клинического состояния пациента, со снижением уровня тяжести депрессии неизбежно возникает вопрос о возможности замены ранее применяемого антидепрессанта широкого спектра действия на препарат с меньшей мощностью общего антидепрессивного влияния, но лучшим профилем переносимости. В частности, активно проводятся исследования эффективности поддерживающей терапии мелатонинергическим антидепрессантом мелитором [14, 27, 28, 34, 38].

После завершения депрессивного эпизода решается вопрос о профилактическом применении тимостабилизаторов. Эти препараты оказывают противорецидивное действие при условии непрерывного приема длительностью не менее шести месяцев для нормотимиков — антиконвульсантов и не менее года для препаратов лития [1, 3, 27, 28, 33, 34, 37].

Необходимо продолжение клинических исследований феномена возобновления депрессивной симптоматики после завершения длительного курса профилактического применения тимостабилизаторов [3, 34, 37].

Представляется значимым обоснование рецептуры дифференцированного противорецидивного лечения нормотимиками с использованием клинико–психопатологических, нейрохимических и нейрофизиологических предикторов [3, 27, 28, 34, 37].

Для профилактики сезонных рецидивов депрессии эффективны курсы светотерапии (включая общее ультрафиолетовое облучение), назначение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, препаратов магния (магнезии сульфат, магне–В₆), адаптогенов (вита–мелатонин) [9, 15, 28, 34, 38].

Третичная профилактика снижения социальной активности и инвалидизации больного предполагает сочетание длительной и гибкой непрерывной терапии с последовательной и активной реабилитацией [14, 22, 27, 33, 34, 42, 47].

Это предполагает реализацию индивидуальной программы лечебно–реабилитационных мероприятий, включающих лечение у психиатра и врача общей практики — семейной медицины, психологическое консультирование и помощь специалистов по социальной работе [38, 39, 47].

Приведенный анализ современных проблем диагностики, лечения, реабилитации и профилактики депрессий позволяет сделать следующие выводы.

Депрессивные состояния с мультифакториальной этиологией и патогенезом имеют значительную распространенность, характеризуются затяжным, рецидивирующим течением, плохой курабельностью, снижением социальных возможностей вплоть до инвалидизации пациента.

Существующие стандарты, алгоритмы и клинические протоколы включают необходимый объем оказания специализированной медицинской помощи. Однако для повышения эффективности лечения и реабилитации этого контингента больных необходима реализация более обширной, индивидуализированной и гибкой системы дифференцированных мероприятий.

Операциональная диагностика должна включать определение рубрик депрессивного эпизода, коморбидных расстройств и типа депрессивного расстройства в соответствии со статистической классификацией и диагностическим руководством.

Констатация рубрик психических расстройств должна быть дополнена клинико–психопатологической синдромологической оценкой типа депрессии по ведущему аффекту и уровня ее тяжести.

Значимой является нозологическая оценка депрессивного расстройства как органического, эндогенного или психогенного.

Лечение депрессии предполагает методологию индивидуально адекватной терапии с соответствием клинико–патогенетических характеристик психического расстройства и спектра психотропной активности применяемым методам медицинской помощи.

Облигатным компонентом психофармакологической терапии является назначение антидепрессантов с соответствующим профилем фармакодинамики и клинического действия, в терапевтически эффективных дозах. Индивидуально анализируется вопрос о применении нормотимиков, малых нейролептиков и анксиолитиков.

Решение об изменении объема фармакотерапии в случае ее недостаточной эффективности должно приниматься в возможно краткие сроки (в пределах двух недель). Из деонтологических соображений следует ориентироваться на необходимость получения очевидного эффекта через четыре недели терапии.

Целесообразно дополнение фармакологического лечения немедикаментозной терапией, включающей светолечение, латеральную и рефлексотерапию, методы направленной стимуляции церебральных структур.

Применение антидепрессантов продолжается до биологического завершения депрессивного эпизода. При снижении уровня тяжести депрессии целесообразно рассмотрение вопроса о назначении антидепрессантов с лучшим профилем переносимости. Целесообразно уточнение критериев диагностики завершения эпизода депрессии.

Для вторичной профилактики рецидивов необходимо более широкое и дифференцированное назначение нормотимиков, рецептура применения которых нуждается в уточнении.

Реабилитационная тактика при депрессивных расстройствах должна носить последовательный характер, с максимальным ограничением пассивного времяпрепровождения и повышением уровня социальной активности. Наличие у пациента суицидальных тенденций не должно ограничивать активность реабилитационных мероприятий.

Эффективное лечение и реабилитация с третичной профилактикой инвалидизации больных с депрессиями предполагают координированное участие психиатров, врачей общей практики — семейной медицины, клинических психологов и специалистов по социальной помощи.