Газета «Новости медицины и фармации» 8 (539) 2015

Статья опубликована на с. 6-7 (Мир)

В настоящее время выделено самостоятельное научное направление и создана Национальная ассоциация педиатров–гастроэнтерологов и нутрициологов Украины, важнейшей задачей которой является решение актуальных проблем патологии пищеварительного тракта. Необходимость создания такого общества была продиктована проблемами и недостатками в системе оказания детской гастроэнтерологической помощи и отсутствием на тот момент единых нормативных документов по профилактическому питанию. На сегодняшний день удалось разработать стандарты лечения хронических заболеваний пищеварительных органов — «Уніфіковані клінічні Протоколи медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення» (Приказ МЗ Украины № 59 от 29.01.2013). Эти рекомендации, разработанные в соответствии с международной практикой и принципами доказательной медицины, в настоящее время активно внедряются в практическую деятельность врачей–гастроэнтерологов и решают многочисленные вопросы, возникающие на всех этапах диагностики, лечения и профилактики гастроэнтерологической патологии.

Заболевания органов пищеварения у детей ввиду их широкой распространенности, особенностей клинического течения, высокого риска ранней манифестации и инвалидизации представляют собой серьезную медико–социальную проблему, причем не только педиатрическую. Формируясь в периоды наиболее интенсивного роста и развития ребенка, когда физиологические функции организма наиболее неустойчивы и ранимы, гастроэнтерологические заболевания имеют значительный удельный вес среди ключевых дисциплин, представляющих основные аспекты детской патологии. Достаточно сказать, что согласно статистическим данным МЗ Украины распространенность заболеваний пищеварительной системы за последние годы увеличилась с 85,7 до 133,63 ‰, причем подобная тенденция характерна для большинства стран мира, в том числе высокоразвитых. И случайным это не назовешь, поскольку патология пищеварительной системы имеет тенденцию к непрерывному нарастанию во всем мире, включая высокоразвитые страны. Если к этому добавить, что истоки многих хронических заболеваний пищеварительной системы взрослых, приводящих не только к временной утрате трудоспособности, но и к инвалидизации взрослого населения, лежат в детском и подростковом возрасте, становится очевидным значение профилактики, своевременной диагностики и лечения этих заболеваний на ранних этапах их развития.

В настоящее время ни у кого уже не вызывает сомнения тот факт, что причины многих хронических заболеваний взрослого населения целесообразно искать в периоде раннего детства. Вопросы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний желудочно–кишечного тракта, свойственных как детям, так и взрослым, являются одной из актуальнейших задач современной педиатрии. Любой врач, особенно участковый педиатр и врач общей практики, в числе других важнейших вопросов должен владеть основами педиатрической гастроэнтерологии, так как от своевременного выявления начальных проявлений заболеваний желудочно–кишечного тракта, прежде всего в периоде функциональных расстройств, которые являются обратимыми, зависит не только успех лечения, но и дальнейшая судьба больного ребенка.

Начало бурного развития гастро–энтерологии во второй половине XX века во многом было обусловлено и тесно связано с разработкой и широким внедрением в клиническую практику новых информативных методов исследования, прежде всего инструментальных. Известно, что в начале второй половины прошлого столетия педиатрическая клиника из инструментальных методов располагала лишь возможностями одномоментного (позднее фракционного) исследования желудочной секреции с помощью толстого или тонкого зондов, дуоденального трехмоментного зондирования и рентгенологического исследования желудочно–кишечного тракта. В связи с этим наиболее частыми заболеваниями пищеварительной системы у детей считались хронический гастрит и хронический холецистит, а также аномалии и пороки развития желудочно–кишечного тракта — разумеется, те, которые можно было диагностировать с помощью рентгенологических методов исследования. Затем начала развиваться функциональная лабораторная диагностика заболеваний печени, поджелудочной железы, кишечника, появились первые описания случаев так называемой слепой аспирационной биопсии желудка, положившей начало морфологическому исследованию пищеварительных органов, без которого сейчас невозможно представить научную гастроэнтерологию.

Подлинной революцией в развитии гастроэнтерологии вообще и педиатрической гастроэнтерологии в частности явилась возможность визуальной и морфологической оценки состояния пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок с помощью эндоскопических методов исследования — эзофагогастродуо–денофиброскопии и колоноскопии, а внедрение в клиническую практику эхосонографического метода исследования, позволившего с совершенно новых позиций оценить частоту, распространенность, особенности клинического течения и исходы многих заболеваний пищеварительной системы, раскрыло совершенно новые горизонты как инвазивных, так и неинвазивных технологий, которые в настоящее время не только усовершенствовались, но и пере–шли на принципиально новый уровень — эндоскопия с высоким разрешением, хромоэндоскопия, узкоспектральная эндо–скопия, фиксированная капсульная эндомикроскопия, электрическая стимуляция нижнего пищеводного сфинктера; компрессионная и динамическая ультразвуковая эластография; эндоскопическое, лапараскопическое, катетерное эндовас–кулярное, эндоректальное, трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ), УЗИ–колоноскопия. Новые эксквизитные, инновационные технологии, появившиеся в последние десятилетия, позволили совсем иначе представить сущность многих гастроэнтерологических заболеваний и переосмыслить их роль и место в патологии детства.

Параллельно с этим расширялись возможности и повышалась информативность иммунологических, серологических, бактериологических, гистологических и других методов исследования, которые дали возможность врачам–гастроэнтерологам расшифровать этиологическую составляющую и патогенетическую сущность детских желудочно–кишечных патологий. Оказалось, что многие факторы, ответственные за возникновение и развитие заболеваний пищеварительных органов, носят вполне интернациональный характер. Среди этих факторов следует прежде всего отметить отягощенную наследственность, острый и хронический стресс, вирусную, бактериальную и грибковую инфекции. Все эти факторы тесно взаимосвязаны между собой и считаются ответственными за возникновение и развитие хронической патологии пищеварительной системы, а их роль значительно возрастает в условиях экологического и экономического неблагополучия.

Каждому из перечисленных «интернациональных» факторов, в свою очередь, способствуют количественные и качественные нарушения питания. Питание издавна считалось одной из ведущих причин развития патологии пищеварительных органов, однако подлинное значение качественного сбалансированного питания стало понятным относительно недавно, когда удалось доказать, что, например, недостаток белка в питании детей первого года жизни не только приводит к нарушениям физического здоровья ребенка, но и в значительной степени определяет его психическое и умственное развитие, а переизбыток белка грозит не только повышением осмолярности продукта и нарушением функции почек, но и способствует развитию метаболического стресса, который через некоторое количество времени — годы, десятилетия — может трансформироваться в метаболический синдром.

По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день три четверти населения земного шара страдают заболеваниями, возникновение и развитие которых связано с неправильным питанием. Значительно расширился список заболеваний, связанных с непереносимостью или недостатком отдельных компонентов пищевого рациона, так называемых алиментарно–зависимых заболеваний. Так, если раньше к ним относили исключительно фенилкетонурию, рахит, гипотрофию, целиакию, лактазную недостаточность, пищевую аллергию, то есть те патологии, для которых существует определенная наследственная предрасположенность, реализуемая или значительно форсированная на фоне воздействия алиментарного фактора, и при которых своевременная диетическая коррекция жизненно необходима, то теперь к таким алиментарно–зависимым заболеваниям относят и глютеновую энтеропатию без целиакии, и паратрофию, и ожирение, и дисахаридазную недостаточность, и пищевую гиперчувствительность, и гипомикроэлементозы, и синдром циклической ацетонемической рвоты. Все эти патологии до определенного времени могут протекать скрыто, развиваться исподволь и давать о себе знать не явно и не сразу, но все они необратимо связаны с причинами алиментарного характера.

Однако и на этом не удалось поставить точку в вопросах алиментарно–зависимых патологий. На сегодняшний момент стало понятно, что пища является серьезным фактором профилактики или риска основных заболеваний современного человека — сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний и даже онкологических болезней, а в основе широкого распространения хронических неинфекционных заболеваний в зрелом и пожилом возрасте так или иначе лежат особенности рациона детей первых лет жизни.

Результатом многолетних наблюдений и целого ряда проведенных мультицентровых исследований явилась резолюция Комитета по питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN, Committee on Nutrition, 2010), главным выводом которой стал тезис о том, что питание ребенка в неонатальном и младшем возрасте не только определяет физическое развитие ребенка, но также влияет на частоту желудочно–кишечных, респираторных и аллергических заболеваний и основные показатели метаболизма в старшем возрасте.

Конечно, чрезвычайно важной остается роль питания не только в раннем возрасте, но и в последующие годы; и проблемы мальнутриции, и роль диетической коррекции хронических заболеваний пищеварительной системы переоценить невозможно. Нездоровый рацион детей и подростков вызывает большую озабоченность почти во всех европейских странах. Его основным последствием является отставание в росте по сравнению с ровесниками, развитие ожирения у детей школьного возраста, формирование вторичных иммунодефицитов. Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием детской нутрициологии, что вполне оправданно с позиции понимания важности характера и качества питания здорового и больного ребенка.

В настоящее время выделено самостоятельное научное направление и создана Национальная ассоциация педиатров––гастроэнтерологов и нутрициологов Украины (дата рождения ассоциации — 2011 год), важнейшими задачами которой наряду с решением актуальных проблем патологии пищеварительного тракта является разработка основополагающих позиций питания здоровых детей всех возрастных групп, пропаганда грудного вскармливания, внедрение в практику биоорганических продуктов детского питания, разработка концепции рационального вскармливания и влияния образа жизни на развитие и состояние здоровья человека от зачатия до пожилого возраста, предотвращение неблагоприятного воздействия продуктов питания на организм ребенка, разработка принципов лечебного питания на современном уровне. Основная цель деятельности ассоциации заключается также в содействии научному и практическому решению современных проблем медицинского обслуживания, повышении уровня квалификации и защите социальных, экономических, творческих, культурных и других общих интересов членов ассоциации.

Необходимость создания такого общества, объединяющего специалистов в данной отрасли, была продиктована проблемами и недостатками в системе оказания детской гастроэнтерологической помощи и отсутствием на тот момент единых нормативных документов по лечебно–профилактическому питанию. На сегодняшний день благодаря совместным усилиям главного детского гастроэнтеролога МЗ Украины, главы Национальной ассоциации педиатров–гастроэнтерологов и нутрициологов профессора О.Г. Шадрина и единственной в Украине кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО, возглавляемой на тот момент профессором Ю.В. Белоусовым, удалось разработать и внедрить в жизнь стандарты (протоколы) лечения хронических заболеваний пищеварительных органов — «Уніфіковані клінічні Протоколи медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення». Эти рекомендации, увидевшие свет в виде Приказа МЗ Украины № 59 от 29.01.2013 года и разработанные в соответствии с международной практикой и принципами доказательной медицины, в настоящее время активно внедряются в практическую деятельность врачей–гастроэнтерологов и решают многочисленные вопросы, возникающие на всех этапах диагностики, лечения и профилактики гастроэнтерологической патологии.

Таким образом, доказательный (верифицированный) диагноз заболевания пищеварительных органов, который выставляется педиатром–гастроэнтерологом или семейным врачом, должен основываться на строго регламентированном клинико–инструментальном обследовании ребенка, проводимом с помощью современной аппаратуры, которое в целом ряде случаев должно дополняться морфологическими, иммунологическими, бактериологическими и другими исследованиями. При этом ни в какой мере не утратили своего значения методы клинической диагностики, включающие целенаправленный сбор анамнеза, оценку жалоб, осмотр больного, проводимые по определенному плану. Это тем более важно, что первичная диагностика заболеваний желудочно–кишечного тракта, определение показаний к применению того или иного метода исследования на догоспитальном этапе, госпитализации больного являются задачей участкового педиатра или семейного врача, компетенция которых в вопросах гастроэнтерологии детского возраста нередко определяет характер дальнейшего течения заболевания и успех лечения.

Педиатрическая гастроэнтерология и нутрициология как специальность и наука в настоящее время переживают период интенсивного развития. Определяя наиболее важные задачи, стоящие перед детскими гастроэнтерологами, следует выделить необходимость усиления свойственного педиатрии профилактического направления, которое оказывает наибольший эффект для снижения детской гастроэнтерологической заболеваемости. Дальнейшего углубления требуют вопросы организации рационального питания здорового и больного ребенка, вопросы питания детей в организованных коллективах, лечебно–профилактических учреждениях, назрела необходимость отмены ориентированных на столы по Певзнеру диетических мероприятий, введения персонифицированного подхода к диетотерапии в педиатрии; дальнейшего широкого обсуждения требуют вопросы, связанные с ролью и значением «питания ранней жизни» (поддержка международной программы Early Life Nutrition), развития методов специфической профилактики заболеваний пищеварительной системы (вирусный гепатит, гастродуоденальная патология), совершенствование методов эндоскопической, лучевой и генетической диагностики гастроэнтерологических заболеваний, внедрение в практику эффективных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения бактериальной и вирусной инфекций, использование новейших методик генетических и иммуномодулирующих методов лечения (наследственная патология, язвенный колит, аутоиммунные заболевания пищеварительной системы).

Решение этих и других актуальных проблем детской гастроэнтерологии необходимо для укрепления здоровья и повышения качества жизни подрастающего поколения Украины.

Таким образом, необходимо поддерживать постоянное совершенствование специализированной гастроэнтеро–логической службы, уделять внимание качественной подготовке врачей первичного звена здравоохранения и семейных врачей по вопросам детской гастроэнтерологии, поддерживать развитие научных исследований, посвященных вопросам профилактики, раннего выявления и лечения больных детей. Роль педиатрической гастроэнтерологии в структуре важнейших педиатрических дисциплин будет возрастать, этот раздел педиатрической науки заслуживает всяческого внимания и поддержки, так как эффективность детской гастроэнтерологической помощи во многом определяет показатели здоровья не только детского, но и взрослого населения Украины.