Газета «Новости медицины и фармации» 8 (539) 2015

Статья опубликована на с. 18-20 (Мир)

Общие сведения о дисфункции сфинктера Одди, диагностике и лечении данного заболевания

Дисфункция сфинктера Одди является функциональным заболеванием, характеризующимся панкреатобилиарной болью, которая может приводить к инвалидизации и нарушению качества жизни. Причиной является периодически возникающее нарушение достаточной проходимости данного анатомического отдела для желчи и панкреатического сока, и особенно часто оно возникает у пациентов, перенесших ранее холецистэктомию.

Более строго, в соответствии с Римскими критериями 1999 г., для дисфункции сфинктера Одди характерны эпизоды выраженной, устойчивой боли, локализованные в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, и все следующие признаки:

1) болевые эпизоды длятся 30 мин или больше, чередуясь с безболевыми интервалами;

2) развитие одного или более приступа в течение предшествующих 12 месяцев;

3) боль устойчива и нарушает трудовую деятельность или требует консультации с врачом;

4) отсутствуют данные о структурных изменениях, которые могли бы объяснить эти признаки.

Кроме того, боль может быть связана с одним или более из следующих признаков: повышение сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма–глутамилтранспептидазы, прямого билирубина и/или панкреатических ферментов (амилаза/липаза).

Поскольку часть мышечных волокон сфинктера Одди располагается у выхода из общего желчного протока, а часть — у выхода из вирсунгова протока (протока поджелудочной железы), то и дисфункция сфинктера Одди может затрагивать в большей степени тот или иной отдел. Соответственно, выделяют билиарный тип данного заболевания (большая часть пациентов) и панкреатический тип (меньшая часть пациентов). Дисфункцию сфинктера Одди обоих типов классифицируют по степени тяжести в соответствии с критериями, предложенными Milwaukee Biliary Group (табл. 1).

По состоянию на сегодняшний день продолжается поиск наилучших способов диагностики и лечения дисфункции сфинктера Одди.

Диагноз предполагают обычно на основе анамнеза (например, перенесенная ранее холецистэктомия) и клинической картины заболевания. Подтверждают диагноз либо с помощью инвазивного метода — прямой эндоскопической манометрии сфинктера Одди (золотой стандарт), либо неинвазивно — с помощью динамической билиарной сцинтиграфии. В любом случае удается зарегистрировать увеличение сопротивления сфинктера Одди.

Лечение может быть фармакологическим, эндоскопическим или хирургическим. Эндоскопическая сфинктеротомия все больше замещает хирургические вмешательства. Однако при ее выполнении может развиваться такое осложнение, как острый панкреатит, поэтому в некоторых случаях лечение все же остается хирургическим. При выполнении эндоскопической сфинктеротомии заболеваемость составляет 9,8 %, смертность — 2,3 %. Иногда пациентам с дисфункцией сфинктера Одди выполняют эндоскопическое стентирование. Эта процедура перестала быть рутинной, поскольку постановка стента приводит к малому ослаблению симптомов и высокому риску развития стент–индуцированного панкреатита.

Более привлекательной является фармакотерапия дисфункции сфинктера Одди в связи с меньшей трудоемкостью и потенциально меньшим числом и тяжестью побочных эффектов. Однако в настоящее время продолжается поиск лекарственных средств, которые бы могли эффективно и безопасно бороться с данной патологией. Тестирование ряда препаратов, таких как нитраты, блокаторы кальциевых каналов, эритромицин, соматостатин и ботулотоксин, не вызвало удовлетворения у врачей либо в связи с недостаточностью эффекта, либо в связи с развитием ослож–нений, либо в связи с неустойчивостью клинической ремиссии (быстрое рецидивирование симптомов).

Учитывая это, в настоящем обзоре мы бы хотели представить результаты исследования V. Vitton и соавторов, опубликованные в 2012 г., по оценке клинической эффективности прокинетического препарата — тримебутина малеата у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди, перенесших ранее холецистэктомию, в ближайшем периоде (1 год терапии) и сравнительную оценку тримебутина и эндоскопической сфинктеротомии в отдаленном периоде (2,5 года после завершения каждого из видов терапии).

Дизайн исследования

В проспективное многоцентровое исследование, выполненное V. Vitton и соавторами, в период с 1999 по 2005 г. было включено 59 пациентов (возраст 50,5 ± 12,3 года) с дисфункцией сфинктера Одди. Основным критерием включения пациентов в исследование было наличие билиарной или панкреатической боли после перенесенной ранее холецист–эктомии. При этом наличие резидуального литиаза или опухолей исключалось с помощью билиопанкреатической эндоскопической ультрасонографии, что одновременно позволяло оценить размеры общего желчного протока и вирсунгова протока. Кроме того, пациентам выполняли билиарную сцинтиграфию (оценивали параметр HDTT — время транзита изотопов от ворот печени до двенадцатиперстной кишки), оценивали печеночные и панкреатические биохимические показатели крови. Все пациенты были распределены на 3 группы в соответствии с Милуокской классификацией дисфункции сфинктера Одди: тип 1 — 11 па–циентов, тип 2 — 34 пациента, тип 3 — 14 пациентов.

Всем больным на срок длительностью 1 год было назначено медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди. Исходно планировалось назначение комбинированной терапии тримебутином (200 мг 3 раза в день) и нитратами, принимаемыми сублингвально при необходимости, в основном при возникновении абдоминальной боли. В случае непереносимости или при наличии противопоказаний к приему нитратов назначали монотерапию тримебутином. Если предшествующая терапия тримебутином была безуспешной, назначали только нитраты. Если приступы боли возникали слишком часто (> 1 раза в неделю), нитраты назначали трансдермально (5 мг/день). Во время периода медикаментозного лечения пациентов консультировали через каждые 4 месяца.

По окончании срока терапии длительностью 1 год у всех пациентов были оценены болевые симптомы. Эффективность лечения считали полной, если у пациентов наблюдалось полное исчезновение болевых симптомов; частичной, если частота и интенсивность боли уменьшались более чем на 50 %; плохой, если частота и интенсивность боли уменьшались менее чем на 50 %.

Тем пациентам, у которых эффективность лечения была оценена как плохая, было предложено выполнить эндоскопическую сфинктеротомию. Эндоскопическое вмешательство выполняли в условиях общей анестезии. Оно включало в себя эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с реализацией билиарной сфинктеротомии у пациентов с изолированными билиарными симптомами или двойную сфинктеротомию (билиарная и панкреатическая) у пациентов с билиарными и панкреатическими симптомами.

Спустя 2,5 года после этого всех пациентов — и тех, которые прошли только курс лечения тримебутином, и тех, которым выполняли эндоскопическую сфинктеротомию, — обзванивали по телефону и предлагали им пройти абдоминальную ультрасонографию для оценки диаметра общего желчного протока и вирсунгова протока и исследование печеночных биохимических показателей крови. Тем пациентам, которые отказывались от этого комплекса обследований, было предложено выполнить простую оценку клинических симптомов. Эффективность лечения оценивали как успешную, если боли не было или частота и интенсивность боли уменьшались более чем на 50 % по сравнению с исходным (на начало 2,5–летнего периода) уровнем, и как неуспешную — в противном случае.

Результаты 1–летнего лечения тримебутином дисфункции сфинктера Одди

Было выяснено, что дисфункция сфинктера Одди развивалась в среднем через 9,3 ± 1,2 года после операции по поводу холецистэктомии. Длительность медикаментозной терапии составила 11,5 ± 0,8 месяца. В общей сложности 5 пациентов получили монотерапию нитратами, 12 пациентов — монотерапию тримебутином, 42 пациента — комбинированную терапию тримебутином и нитратами.

В результате авторы исследования установили, что из 59 пациентов, принявших участие в исследовании, эффективность медикаментозной терапии была полной или частичной у 38 пациентов (64,3 %), плохой — у 21 пациента (35,7 %). Соответствующие данные представлены на рис. 1 и в табл. 2.

Авторы исследования сделали вывод о том, что медикаментозная терапия дисфункции сфинктера Одди в течение 1 года с помощью тримебутина позволяет избежать выполнения у многих пациентов эндоскопической сфинктеротомии и дает достаточно высокий результат на уровне 64,3 %.

Состояние пациентов с дисфункцией сфинктера Одди спустя 2,5 года после окончания медикаментозного лечения тримебутином или выполнения эндоскопической сфинктеротомии

Из тех 21 пациента, у которых эффективность лечения тримебутином была плохой, 14 пациентов согласились на выполнение операции эндоскопической сфинктеротомии. Из них 12 пациентам была выполнена изолированная билиарная сфинктеротомия и 2 пациентам — двойная сфинктеротомия (билиарная сфинктеротомия + панкреатическая сфинктеротомия). Этим последним 2 пациентам было выполнено также стентирование панкреатического протока.

Спустя 29,8 ± 3,0 месяца произвели повторную оценку клинического состояния как у тех пациентов, которые прошли только курс медикаментозного лечения тримебутином, так и у тех, которым была выполнена эндоскопическая сфинктеротомия. В общей сложности из 59 пациентов, принявших участие в исследовании, у 37 пациентов терапия была оценена как успешная (полное отсутствие боли или уменьшение частоты и интенсивности боли более чем на 50 % по сравнению с исходным состоянием — на начало данного 30–месячного периода). У 22 пациентов терапия была оценена как неуспешная.

Упомянутые 37 пациентов с успешной терапией были распределены –следующим образом: 28 из 45 (62,2 %) пациентов, которые прошли только курс медикаментозного лечения тримебутином, и 9 из 14 (64,3 %) пациентов, которым была выполнена эндо–скопическая сфинктеротомия (рис. 2, табл. 3).

Таким образом, было установлено, что как медикаментозное лече–ние тримебутином, так и эндо–скопическая сфинктеротомия в от–сроченном периоде (спустя 2,5 года) приводят к одинаковой эффектив–ности лечения дисфункции сфинктера Одди: соответственно 62,2 и 64,3 % (p = 0,88).

Интерпретация результатов исследования V. Vitton и соавт. (2012)

Примерно 2/3 больных с дисфункцией сфинктера Одди чувствительны к медикаментозному лечению тримебутином и дают полную или частичную клиническую ремиссию заболевания в течение 1 года терапии данным препаратом. Более того, спустя 2,5 года после завершения лечения у большинства пациентов достигнутый клинический эффект продолжает сохраняться или даже нарастает. Данным пациентам нецелесообразно выполнять эндоскопическую сфинктеротомию, поскольку ее эффективность не превышает таковую у тримебутина.

Выполнение эндоскопической сфинктеротомии может быть рекомендовано у тех пациентов, которые исходно нечувствительны к терапии тримебутином.

Подготовил А. Савустьяненко