Журнал «Травма» Том 16, №3, 2015

Статья опубликована на с. 13-18

Вступ

За час, що минув від закінчення Другої світової вій–ни, відбулася значна еволюція вогнепальної зброї та вибухових боєприпасів. Як наслідок, різко збільшилися масштаби й тяжкість руйнування тканин, у кілька разів зросла частота множинних і поєднаних поранень [1, 5]. Травматична хвороба, що розвивається у відповідь на сучасну бойову травму, як правило, характеризується затяжним і ускладненим перебігом із високими показниками летальності й тяжкої інвалідності [3]. Це є підставою для розробки нових підходів до лікування поранених на етапах медичної евакуації.

Бойові пошкодження кінцівок домінують у структурах бойової патології з часів Першої світової війни, становлячи в сучасних війнах до 70–75 %. Із них понад 75 % ушкоджень отримуються внаслідок дії вибухових боєприпасів [7]. Поранення часто ускладнені критичною кровотечею та шоком. Ушкодження можливі в ділянках, явно віддалених від безпосереднього місця рани. При цьому досвід сучасних війн (Афганістан, Чечня, Югославія, Ірак, Схід України та ін.) показав, що кількість поранених з ушкодженням нервів може становити від 9 до 25 %. Має місце приблизно однакове співвідношення уражень верхньої та нижньої кінцівок.

Більше половини постраждалих залишаються інвалідами й до 80 % — не придатними до подальшої служби.

На думку багатьох авторитетних фахівців, поранені й постраждалі з бойовими ушкодженнями кінцівок являють собою величезний потенційний резерв протиборчих сторін [5]. У результаті успішного лікування даної категорії поранених бойові ряди діючої армії поповнюються великою кількістю найбільш досвідчених і обстріляних бійців, і, навпаки, невдачі медичної реабілітації уражених військовослужбовців, а також мирних громадян обертаються для воюючої держави важким тягарем небоєздатних і непрацездатних інвалідів.

Результати хірургічного лікування вогнепальної травми периферичних нервів дуже часто бувають незадовільними, що пов’язане перш за все з обширністю ушкодження нервового стовбура, наявністю внутрішньостовбурових рубців, порушенням мікроциркуляції внаслідок частого поранення магістральних судин та значного ураження оточуючих м’яких тканин [2, 4, 6]. Суттєво впливають на результати хірургічного лікування також гнійні ускладнення, які досить часто зустрічаються при вогнепальній травмі.

Тому, зважаючи на наявність збройного конфлікту на Сході України, розв’язання проблеми ефективного та адекватного надання допомоги пораненим із вогнепальними ушкодженнями периферичних нервів є актуальним та необхідним.

Матеріали та методи

За останній період нами проліковано 88 пацієнтів із вогнепальними ушкодженнями периферичних нервів. Вік пацієнтів становив від 21 до 54 років, середній вік — 31 рік. Хворі надходили для спеціалізованого лікування в терміни від 1 до 6 місяців після поранення. Ушкодження сідничного нерва спостерігалося у 26,15 %, ліктьового — у 20,45 %, серединного — у 19,32 %, променевого — у 14,77 %, великогомілкового — в 11,36 %, малогомілкового — у 7,95 % випадків. Ступінь відновлення рухів оцінювали за шкалою від M0 до M5, чутливості — від S0 до S5. Проводилося електронейроміографічне дослідження для визначення функціонального стану уражених нервів.

Оскільки до 50 % поранень нервових стовбурів поєднувалися з переломами довгих кісток, а 30 % — з ушкодженням магістральних судин, пораненим виконувалася первинна хірургічна обробка за життєвими показаннями з приводу домінуючого ушкодження на перших етапах евакуації.

Оптимальною при ізольованих ушкодженнях периферичних нервів була госпіталізація хворого відразу до спеціалізованих мікрохірургічних чи нейрохірургічних відділень.

Хворим з ізольованими закритими ушкодженнями периферичних нервів (найчастіше компресійно–ішемічного або тракційного характеру) подальша допомога надавалася в амбулаторних умовах та в неврологічному або травматологічному відділеннях стаціонару. У випадку закритих ушкоджень периферичних нервів та сплетень призначалося відновне лікування та забезпечувався регулярний (не рідше 1 раза на 2–4 тижні) електронейроміографічний контроль за якістю відновлення функції нервово–м’язового апарату.

Хірургічна тактика

Основними вимогами до хірургічного доступу є можливість достатнього огляду нерва на рівні ушкодження, в проксимальному та дистальному напрямках. Це дає змогу вільно маніпулювати на нервовому стовбурі, правильно оцінити характер та обсяг ушкодження та виконати в подальшому достатнє за обсягом втручання.

Оперативний доступ повинен бути максимально атравматичним, виконуватись із дотриманням закономірностей розташування силових ліній та ліній Лангера і не проводитися безпосередньо над проекційною лінією нервового стовбура. Ці порушення призводять у подальшому до формування грубих рубців, що, крім косметичного дефекту, спричиняють вторинну компресію нервового стовбура.

При стисненні нервового стовбура виконується невроліз. При порушенні анатомічної цілості нерва необхідно проводити зшивання, автопластику (заміщення дефекту нервового стовбура фрагментами іншого, переважно чутливого нерва) чи невротизацію (зшивання дистального відрізка ушкодженого нерва з проксимальним відрізком іншого, менш функціонально значимого нерва з метою відновлення функції першого) залежно від ступеня та характеру ураження. Основними вимогами до шва нервового стовбура є максимально точне співставлення з урахуванням фасцикулярної будови нерва та відсутність натягу (утримання шва ниткою 7/0) [5, 6].

Детальний неврологічний огляд після втручання слід проводити як мінімум раз на 4 тижні.

Після завершення нейрохірургічного лікування хворий переводиться у відділення реабілітації чи неврології.

Результати та їх обговорення

Особливостями вогнепальних ушкоджень бійців, що беруть участь в АТО, є:

— значне переважання осколкових уражень (56,7 %) над кульовими (15,6 %); травми різної локалізації у 18,8 %, термічні ураження у 2,7 %, комбіновані ушкодження в 6,2 % випадків;

— приблизно у 20 % постраждалих зустрічаються ушкодження декількох нервових стовбурів та сплетень;

— у 45 % мають місце тяжкі супутні ураження м’язів, судин, внутрішніх органів;

— наявність стійкого больового синдрому (майже у 80 %, особливо за наявності сторонніх тіл);

— наявність більше ніж у 90 % гнійно–запальних ускладнень.

Прооперовано 88 поранених, їм виконано залежно від ушкодження нервів невроліз (у 72,73 % випадків, у тому числі в поєднанні з імплантацією електростимуляційних систем), шов нерва (у 19,32 %), а у випадку великих дефектів — автопластику литковим нервом (у 7,95 %).

Усі операції виконувалися з використанням мікроскопа, мікрохірургічного інструментарію та мікрошовного матеріалу. У термін від 6 до 12 місяців ступінь відновлення рухової функції до M0–M2 спостерігався в 39,77 % пацієнтів, до M3 — у 32,95 %, до M4 — у 18,18 %, до M5 — у 9,1 %. Ступінь відновлення чутливості до S0–S2 зареєстровано в 36,37 % пацієнтів, до S3 — у 39,77 %, до S4 — у 18,18 %, до S5 — у 5,68 % (табл. 1). Після хірургічного лікування регрес больового синдрому спостерігався у 89,77 % випадків.

Оперативне лікування проводилось настільки швидко, наскільки це дозволяв стан хворого. Для уникнення технічних помилок на етапі хірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів дотримувались низки умов, без урахування яких хірургічне втручання на нервових стовбурах є протипоказаним.

Умови надання допомоги при травматичних ушкодженнях периферичної нервової системи:

1. Наявність спеціаліста, який володіє навичками мікрохірургічної техніки з досконалим знанням топографічної анатомії периферичних нервів, здатний забезпечити точну діагностику характеру, ступеня та рівня ушкодження нерва.

2. Наявність мікроскопічної операційної техніки.

3.    Наявність мікрохірургічного інструментарію, шовного матеріалу, апаратури для інтраопераційної електродіагностики.

4. Адекватне анестезіологічне забезпечення.

Реконструктивні операції на нервах повинні виконуватися тільки за умови відсутності запальних змін у рані.

При неможливості надання спеціалізованої допомоги в термін 8–12 годин проводили первинну хірургічну обробку рани, а в подальшому виконували операції на периферичних нервах в спеціалізованому відділенні після того, як рана загоїлася.

У випадку відсутності ознак відновлення функції нерва протягом 4–6 тижнів або при неефективному відновленні на тлі інтенсивної відновної терапії у строки 3–6 місяців (залежно від клініки та даних електронейроміографії) хворим проводили хірургічне втручання в спеціалізованому відділенні.

Більш складною видавалася ситуація при поєднаних ушкодженнях периферичних нервів. У цьому випадку якість надання допомоги хворому напряму залежала від виду ураження та тяжкості стану хворого.

При втраті (зниженні) функції периферичного нерва після виконання ортопедичних маніпуляцій проводили електронейроміографію з вирішенням питання про хірургічне лікування у строки до 1–3 місяців.

При ушкодженнях сухожилків і нервів оптимальним вважали одномоментне реконструктивне хірургічне втручання з метою відновлення цілісності вказаних анатомічних структур. Як правило, тактика ведення цих хворих принципово не відрізнялася від такої при ізольованих відкритих ушкодженнях. При цьому терміни проведення втручання (у спеціалізованому відділенні) не перевищували 14 діб (оптимально 12 годин).

При ушкодженнях нервів та судин проводилось одномоментне реконструктивне хірургічне втручання. Хворі з такими ушкодженнями повинні бути доставлені в спеціалізовані відділення й прооперовані якнайшвидше, у першу чергу з метою відновлення нормального кровообігу кінцівки. Питання про втручання на периферичних нервах у цьому випадку вирішувалося залежно від складності оперативного втручання, його тривалості та соматичного стану хворого.

Складну, насамперед у діагностичному плані, групу хворих із поєднаними ушкодженнями периферичних нервів становили пацієнти, які потребували невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями. Це потерпілі, у яких поряд з ушкодженнями сплетень і окремих нервових стовбурів мали місце ушкодження черепа й головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численні переломи кісток.

Подібні потерпілі надходили в спеціалізовані ней–рохірургічні (мікрохірургічні) відділення лише через 1–3 місяці (інколи пізніше) після травми, коли їм в основному була надана вичерпна медична допомога з приводу провідного ушкодження й настала стабілізація загального стану.

Отже, з огляду на результати лікування, наведені в табл. 2, можна зробити висновки, що результат відновлення функції серединного та сідничного нервів у 2 рази кращий після проведення електростимуляції.

Висновки

1. Зважаючи на наявність збройного конфлікту на Сході України, вирішення проблеми ефективного та адекватного надання допомоги пораненим із вогнепальними ушкодженнями периферичних нервів є актуальним та необхідним. Серед вогнепальних травм нервової системи ушкодження периферичних нервів займає значне місце. Кількість поранених з ушкодженням нервів може становити від 9 до 25 %.

2. Оперативні втручання при вогнепальних ушкодженнях периферичних нервів повинні проводитися в спеціалізованих закладах.

3. Тактика мікрохірургічного лікування при вогнепальних ушкодженнях периферичних нервів повин–на мати диференційований характер та визначатися з урахуванням багатьох чинників — ступеня тяжкості супутніх ушкоджень, клінічних даних, електронейроміографії, інтраопераційної діагностики, макро– та мікроскопічних змін у волокнах ушкодженої ділянки нерва.

4. Результати хірургічного лікування вогнепальних уражень периферичної нервової системи в цілому гірші, ніж інших видів ушкоджень.

5. Імплантація електростимуляційних систем покращує результати лікування вогнепальних уражень периферичних нервів.