Журнал «Травма» Том 16, №3, 2015

Статья опубликована на с. 48-52

Введение

Клиническое течение классической формы болезни Шейерманна — Мау характеризует наличие ригидного грудного гиперкифоза с ретракцией грудных мышц, мышцы–разгибателя позвоночника и мышц задней поверхности бедра [7, 10, 15]. При атипичных вариантах заболевания отмечаются уплощение физиологических изгибов позвоночника и стойкий болевой синдром [4, 10, 15], что в сочетании с дегенеративными изменениями в поясничных сегментах может сопровождаться инсуффициентностью мышц, стабилизирующих поясничный отдел позвоночника. Это приводит к ограничению функциональных возможностей опорно–двигательного аппарата таких пациентов со снижением ежедневных физиологических нагрузок и качества жизни [15].

Функциональное состояние опорно–двигательного аппарата оценивают непосредственно по данным ортопедического статуса, а также косвенно — с использованием биомеханических методов исследования, в частности подографии [1–3, 5]. Подография — измерение временных и пространственных параметров походки — применяется также и для оценки лечебного эффекта кинезитерапии [8, 9]. Современные компьютеризированные комплексы, предназначенные для регистрации временных характеристик шага, как правило, используют контактные технологии — клинические анализаторы шага в обу–ви [12, 16] и мат GAITRite [6]. Ряд сообщений свидетельствует об обоснованности и достоверности результатов измерений пространственных и временных параметров походки с применением мата GAITRite у больных с поражением нервной системы [6, 11–14]. В связи с этим представляется возможным использование подографии для объективизации оценки функционального состояния пациентов с различными вариантами болезни Шейерманна — Мау.

Материал и методы

Материалом исследований послужили протоколы клинико–рентгенологического обследования 100 пациентов мужского пола с болезнью Шейерманна — Мау в возрасте 18–24 лет (средний возраст — 20,6 ± 0,3 года).

Критерии включения в исследование — типичные рентгенологические признаки классической и атипичной форм болезни Шейерманна — Мау [4, 7, 10, 15]: клиновидная деформация тел позвонков, критерий Sorenson (клиновидная деформация не менее 5° трех центральных позвонков на вершине кифоза), нарушение контура замыкательных пластин тел позвонков, интраспонгиозные грыжи Шморля, нарушение формообразования тел позвонков, снижение высоты межпозвоночных дисков. Критерии исключения из исследования — системные заболевания, переломы позвонков и операции на позвоночнике в анамнезе.

Группу А (n = 50) составили пациенты с классической формой болезни Шейерманна — Мау (с кифотической деформацией грудного отдела позвоночника). Пациенты с атипичными вариантами болезни Шейерманна — Мау (с нормальными или сглаженными изгибами позвоночника и поражением поясничных сегментов) вошли в группу В (n = 50).

Проводилось стандартное клиническое обследование с изучением ортопедического статуса. Определяли подвижность грудного, поясничного отделов позвоночника при сгибании по методу Schober [5]; объем движений в тазобедренных суставах по нейтральному 0–проходящему методу [5].

Регистрировали: 1) интенсивность поясничной боли при обычных ежедневных нагрузках в течение последней недели по 100–мм визуально–аналоговой шкале (VAS); 2) индекс дисабилитации (ODI) вследствие поясничной боли в течение последней недели по опроснику Oswestry Disability Questionnaire, версия 2.0 (от 0 до 51 балла); 3) уровень тревоги и беспокойства, связанный с ожиданием боли (PASS), в течение последней недели по шкале Pain and Anxiety Symptoms Scale–20 (от 0 до 120 баллов).

На грудных и поясничных спондилограммах в боковой проекции в положении стоя измеряли величины грудного кифоза (ГК) и поясничного лордоза (ПЛ) по методу Cobb. Физиологическими величинами считали: ГК = 20–45°; ПЛ = 50–65°.

Исследование временных и пространственных параметров походки производилось на биомеханическом мате GAITRite (CIR Systems Inc. Clifton, NJ 07012), который содержит 13 824 датчика давления. Каждый пациент ходил по мату с обычной, комфортной скоростью ходьбы. Для стандартизации походки пациенты начинали ходьбу за 2 м перед матом и останавливались в точке, расположенной через 2 м после мата. Выполнялись три серии измерений; для статистического анализа использовали медиану полученных значений.

Изучались следующие параметры: 1) временные: скорость ходьбы (м/с) и темп (шаг/мин); 2) пространственные: длина шага (см), база опоры (см) и разворот стопы (град.). Пространственные параметры походки изучались при шаге с правой и левой ноги. Также исследовался коэффициент асимметрии пространственных параметров шага — деление большей величины на меньшую.

При статистических исследованиях определяли медиану с величиной стандартного отклонения, t–критерий по методу Стьюдента с уровнем значимости р < 0,05; проводили корреляционный анализ по Пирсону.

Результаты и их обсуждение

У пациентов с классической формой болезни Шейерманна — Мау средняя величина деформации грудного отдела позвоночника достигала 58,5 ± 0,8°. Средняя величина поясничного лордоза не превышала 38,7 ± 1,1°. Отмечалось несоответствие величин первичной деформации грудного отдела позвоночника и компенсаторного поясничного противоискривления. Изменение сагиттального контура позвоночника сопровождается изменением относительной длины, тонуса, силы и выносливости мышц — сгибателей и разгибателей туловища и нижних конечностей с развитием мышечного дисбаланса и нарушением взаимодействия различных мышечных групп при локомоциях. Мышечный дисбаланс, в свою очередь, потенцирует прогрессирование деформации позвоночника и развитие компенсаторных установок в суставах нижних конечностей, усугубляющих неэргономичность вертикальной позы.

Клинически у пациентов группы А наблюдалось фактически отсутствие подвижности в грудном отделе позвоночника (тест Schober составил 1,3 ± 1,1 см) и ограничение движений в поясничных сегментах (тест Schober — 3,9 ± 2,4 см). Установлено и ограничение экскурсии тазобедренных суставов в сагиттальной плоскости преимущественно за счет сгибания (103,5 ± 3,8°), во фронтальной плоскости — за счет отведения (38,2 ± 1,3°) и приведения (32,6 ± 1,6°). Ротационные движения были в пределах нормы.

Пациенты с атипичными вариантами болезни Шейерманна — Мау характеризовались уплощением сагиттального контура позвоночника: средняя величина грудного кифоза — 29,8 ± 0,4°, поясничного лордоза — 39,1 ± 0,8°. В этой группе больных развитие мышечного дисбаланса, помимо постурального компонента (изменение функциональных свойств мышц, стабилизирующих позвоночник, вследствие изменения точек их начала и прикрепления), было связано также с наличием структурных дегенеративных изменений в мышечной ткани, сопутствующих хронической вертебральной боли.

Суммарная амплитуда сгибания грудного и поясничного отделов позвоночника в группах А и В оказалась практически идентичной (2,9 ± 1,3° и 2,2 ± 1,2° соответственно). Движения в тазобедренных суставах были ограничены в сагиттальной плоскости — за счет сгибания (97,3 ± 2,8°) и разгибания (4,7 ± 1,1°). Экскурсия тазобедренных суставов во фронтальной плоскости также была ограничена за счет обоих компонентов — отведения (37,0 ± 1,5°) и приведения (32,7 ± 1,2°). Ограничения ротационных движений не выявлено.

Средние величины интенсивности вертебральной боли, индекса дисабилитации и уровня тревоги и беспокойства, связанных с ожиданием боли, в обеих группах пациентов не превышали умеренных значений (рис. 1).

Анализ результатов подографии с использованием мата GAITRite показал, что большинство из исследованных временных и пространственных параметров походки пациентов с обеими формами болезни Шейерманна — Мау отличались от нормальных значений (табл. 1).

Уменьшение пространственно–временных параметров походки направлено на уменьшение ротационных движений позвоночного столба и таза при поступательном движении. Снижение скорости и темпа ходьбы, а также длины шага способствует уменьшению силы реакции опоры и, соответственно, силы передних и задних толчков в фазе опоры. Уменьшаются таким образом и силы сжатия, действующие на опорные сочленения позвоночника и нижних конечностей.

Увеличение базы опоры (111 % от нормы) и уменьшение угла разворота (87 % от нормы) левой стопы свидетельствуют о более параллельной постановке этой стопы при ходьбе при сохранении нормальной позиции правой стопы (табл. 1). Вместе с этим в ряде случаев наблюдалось смещение траектории перемещения силы реакции опоры и увеличение контура опорной поверхности стопы справа (рис. 2). Указанные изменения могут свидетельствовать о биомеханически дискордантном изменении двигательного стереотипа ходьбы. Фактором риска развития последнего является и асимметрия исследованных параметров походки.

Учитывая наличие гипертонуса мышц–разгибателей позвоночника и тазобедренных суставов, свойственного пациентам с классической формой болезни Шейерманна — Мау, становятся понятными выявленные у них изменения пространственно–временных параметров походки. Это положение косвенно подтверждается и наличием умеренных корреляционных связей между величиной поясничного лордоза, с одной стороны, и длиной шагов с правой и левой ноги, а также темпом ходьбы (коэффициенты корреляции k = 0,5; p < 0,05) — с другой.

У пациентов с атипичной формой болезни Шейерманна — Мау уменьшение пространственно–временных параметров ходьбы может быть обусловлено в большей степени дегенеративными изменениями в позвоночных сегментах со снижением функциональных свойств мышц–стабилизаторов поясничного отдела позвоночника. Это косвенно подтверждается умеренной обратно пропорциональной корреляцией скорости ходьбы с интенсивностью поясничной боли (k = –0,4; p < 0,05) и показателями теста Schober в поясничном отделе позвоночника (k = –0,5; p < 0,05). Учитывая сильную прямо пропорциональную зависимость между интенсивностью боли и уровнем дисабилитации, а также тревоги и беспокойства, связанного с ожиданием боли (k = 0,8; p < 0,001), можно утверждать, что эти параметры также опосредованно влияют на скорость ходьбы.

Выводы

1. У пациентов с обеими формами болезни Шейерманна — Мау отмечается изменение сагиттального контура позвоночника: при классической форме — грудной гиперкифоз, не компенсируемый сглаженным поясничным лордозом; при атипичной форме — выпрямление физиологических изгибов позвоночика с развитием мышечного дисбаланса.

2. В обеих группах пациентов выявлено ограничение подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника и уменьшение экскурсии тазобедренных суставов в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3. Структурно–функциональные нарушения в пояснично–тазовой области привели к изменению исследованных временных и пространственных параметров ходьбы, направленных на ограничение ротационных движений туловища и таза при поступательном движении.