Журнал «Травма» Том 16, №3, 2015

Статья опубликована на с. 79-83

Актуальність

Переломи проксимального епіметафіза плечової кістки становлять 4–5 % усіх переломів скелета та 80 % переломів плечової кістки [1, 6]. В осіб віком понад 60 років кількість переломів даної локалізації сягає 17 % усіх переломів [2, 6]. Ушкодження проксимального відділу плечової кістки у 60 % випадків призводять до вираженого порушення функції верхньої кінцівки через розвиток контрактури плечового суглоба [2, 7].

Вторинний (післятравматичний) артроз плечового суглоба, що розвивається внаслідок переломів проксимального епіметафіза плечової кістки, становить 10 % усіх артрозів плечового суглоба, незалежно від лікувальної тактики [5, 7].

Незважаючи на велику кількість застосовуваних консервативних та оперативних способів лікування хворих із переломами проксимального відділу плечової кістки, не існує єдиного підходу до вибору того чи іншого варіанта лікувальної тактики залежно від віку пацієнта, характеру зміщення кісткових уламків і давності травми [1, 2, 7]. Більшість авторів оцінює результати лікування переломів проксимального епіметафіза плечової кістки в терміни до одного року після травми. Результати лікування хворих із даною патологією в терміни від одного до п’яти років і більше лишаються мало вивченими чи суперечливими, хоча і є надзвичайно важливими для вибору тактики лікування.

Мета роботи: вивчити віддалені результати лікування та розвиток вторинного (післятравматичного) артрозу у хворих із переломами проксимального епіметафіза плечової кістки.

Матеріали і методи

Клінічну групу становили 82 хворі з переломами проксимального епіметафіза плечової кістки, які з 2003 по 2010 рік знаходилися на лікуванні у відділеннях Державної установи «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (м. Київ). Вік пацієнтів — від 27 до 68 років (середній вік — 39,6 ± 9,1 року), чоловіків було 45 (54,87 %), жінок — 37 (45,13 %).

Усіх хворих залежно від проведеного лікування було розділено на дві групи. В основній групі були 42 (51,21 %) хворі, яким виконано металоостеосинтез переломів проксимального епіметафіза плечової кістки пластинами з кутовою стабільністю. У контрольній групі було 40 (48,79 %) хворих, які лікувались консервативно (іммобілізація та медикаментозне лікування). До дослідних груп не включали пацієнтів, які мали ознаки остеоартрозу плечового суглоба на момент травми та інші ушкодження плечового суглоба (ротаторна манжета, суглобова губа та ін.), що могли потенціювати розвиток артрозу плечового суглоба або затримку реабілітації хворих, що дозволило створити статистично однорідні групи.

Для визначення типу перелому застосовували універсальну класифікацію АО/ASIF. Усім хворим проводили стандартне клінічне та рентгенологічне обстеження. Для виявлення інших ушкоджень плечового суглоба застосовували магнітно–резонансні дослідження. Оцінку функції плечового суглоба проводили за шкалами Oxford Shoulder Score та Constant Shoulder Score [3, 4].

Шкала Oxford Shoulder Score — суб’єктивна шкала оцінки функціонального стану плечового суглоба, в якій хворий відповідав на дванадцять запитань, кожне з яких оцінювалось від 0 до 4 балів. Максимальна кількість балів — 48, мінімальна — 0. Кількість балів від 0 до 19 оцінювали як дуже поганий результат, 20–29 балів — поганий результат, 30–39 балів — задовільний результат, 40–48 балів — добрий результат.

Шкала Constant Shoulder Score — більш об’єктивна шкала оцінки функціонального стану плечового суглоба, що має 8 пунктів. Максимальна кількість балів — 100, мінімальна — 8. Порівнювали хвору та здорову верхні кінцівки. Різниця більше ніж 30 балів вважалася поганим результатом, 21–30 балів — задовільний результат, 11–20 балів — добрий результат і менше 11 балів — відмінний.

У своїх дослідженнях ми користувалися класифікацією артрозу плечового суглоба за J. Kellgren [2], що обумовлено частою її уживаності та простотою в застосуванні.

Стадії артрозу плечового суглоба за J. Kellgren:

— 0 — відсутність рентгенологічних ознак;

— I — сумнвні рентгенологичні ознаки;

— II — мінімальні зміни (невелике звуження суглобової щілини, поодинокі остеофіти);

— III — помірні прояви (помірне звуження суглобової щілини, множинні остеофіти);

— IV — виражені зміни (суглобова щілина майже не прослідковується, виявляються грубі остеофіти).

Оцінку результатів лікування проводили через 1 рік і 5 років після травми.

Результати та обговорення

Згідно з класифікацією АО переломи проксимального епіметафіза плечової кістки розподілились наступним чином (табл. 1).

Як бачимо з табл. 1, більшість переломів як в основній, так і в контрольній групах були типу А — 32,39 і 23,19 % відповідно. Кількість переломів типу В була майже однаковою — 10,97 % в основній групі та 9,75 % — у конт–рольній. Переломів типу С як в основній, так і в конт–рольній групах було 15,85 %. Забігаючи дещо наперед, можна сказати, що саме тип С переломів проксимального епіметафіза плечової кістки викликав розвиток асептичного некрозу головки плечової кістки з подальшим ендопротезуванням головки плечової кістки у 3 хворих основної групи та 2 хворих конт–рольної групи.

На рис. 1 порівняно середні результати лікування хворих основної та контрольної груп за шкалою Oxford Shoulder Score через 1 рік та 5 років після травми.

Як бачимо на рис. 1, через 1 рік після травми середні результати лікування хворих основної групи за шкалою Oxford Shoulder Score були значно кращими, ніж в конт–рольній групі, та ж ситуація зберігалася і через 5 років, що в переважній більшості випадків було пов’язано з розвитком вторинного артрозу плечового суглоба у хворих контрольної групи.

Аналогічну ситуацію спостерігали при оцінці результатів лікування хворих за шкалою Constant (табл. 2).

Як бачимо з табл. 2, через 1 рік після травми за шкалою Constant у хворих основної групи кількість відмінних і добрих результатів була більшою, ніж у хворих контрольної групи; 30,5 % відмінних і добрих результатів — в основній групі, 20,72 % відмінних і добрих результатів — у контрольній групі. Через 5 років після травми кількість відмінних і добрих результатів у хворих основної групи становила 32,92 %, кількість відмінних і добрих результатів у хворих контрольної групи — 19,49 %.

У табл. 3 наведені дані щодо розвитку вторинного артрозу плечового суглоба у хворих основної та конт–рольної груп через 1 рік та 5 років після травми.

Як бачимо з табл. 3, через 1 рік після травми у хворих основної групи (яким виконано металоостеосинтез) розвиток вторинного артрозу плечового суглоба був або взагалі відсутній (7,34 % хворих), або переважали мінімальні рентгенологічні зміни (кількість хворих з 1–2–ю стадіями артрозу плечового суглоба становила 28,29 %). У контрольній групі (консервативне лікування) через 1 рік після травми перебіг захворювання був значно тяжчий, переважали хворі з 3–4–ю стадіями артрозу плечового суглоба — 36,57 %.

Через 5 років після травми в основній групі кількість хворих без вторинного артрозу або з 1–2–ю стадіями артрозу плечового суглоба становила 39,02 %, у контрольній групі переважна кількість хворих була з тяжким артрозом плечового суглоба (артроз 3–4–ї стадії у 39,04 % хворих). Таким чином, вторинний (післятравматичний) артроз плечового суглоба у хворих основної групи розвивався значно повільніше, ніж у хворих контрольної групи, що, на нашу думку, насамперед пов’язано з анатомічним відновленням і стабільною фіксацією проксимального епіметафіза плечової кістки, що, у свою чергу, зменшило навантаження на суглобовий хрящ головки плечової кістки та його ушкодження.

Також ми провели дослідження впливу обмеження рухів головки плечової кістки на розвиток артрозу плечового суглоба у хворих основної (рис. 2) та контрольної (рис. 3) груп через 1 рік після травми.

Як бачимо з рис. 2, 3, у хворих як основної, так і контрольної груп зі зменшенням кута відведення плечової кістки — збільшенням контрактури плечового суглоба зростає розвиток артрозу плечового суглоба.

У хворих основної групи виявлено сильну залежність (r = 0,72; р < 0,01), у хворих контрольної групи виявлено слабку залежність розвитку артрозу плечового суглоба від обсягу рухів у ньому (r = 0,45; р < 0,01). Таким чином, на розвиток артрозу плечового суглоба має значний вплив контрактура в плечовому суглобі як чинник перенавантаження певних ділянок суглобового хряща плечового суглоба.

Висновки

1. Через 1 рік після травми середні результати лікування хворих основної групи за шкалою Oxford Shoulder Score були значно кращими, ніж в контрольній групі (38 балів — основна група, 28 балів — контрольна група), та ж ситуація зберігалася і через 5 років.

2. За шкалою Constant через рік після травми у хворих основної групи кількість відмінних і добрих результатів була більшою, ніж у хворих контрольної групи; 30,5 % відмінних і добрих результатів — в основній групі, 20,72 % відмінних і добрих результатів — у контрольній групі. Через 5 років після травми кількість відмінних і добрих результатів у хворих основної групи становила 32,92 %, кількість відмінних і добрих результатів у хворих контрольної групи — 19,49 %.

3. Через 1 рік після травми у хворих, яким виконано металоостеосинтез проксимального епіметафіза плечової кістки, розвиток вторинного артрозу плечового суглоба був або взагалі відсутній (7,34 % хворих), або переважали мінімальні рентгенологічні зміни (кількість хворих з 1–2–ю стадіями артрозу плечового суглоба становила 28,29 %). У контрольній групі (консервативне лікування) через 1 рік після травми перебіг захворювання був значно тяжчим, переважали хворі з 3–4–ю стадіями вторинного артрозу плечового суглоба — 36,57 %.

4. Через 5 років після травми в основній групі кількість хворих без вторинного артрозу або з 1–2–ю стадіями артрозу плечового суглоба становила 39,02 %, у контрольній групі переважна кількість хворих була з тяжким артрозом плечового суглоба (артроз 3–4–ї стадії у 39,04 % хворих).

5. На розвиток артрозу плечового суглоба має значний вплив контрактура в плечовому суглобі: у хворих основної групи виявлено сильну залежність (r = 0,72; р < 0,01), у хворих контрольної групи виявлено слабку залежність розвитку артрозу плечового суглоба від обсягу рухів у ньому (r = 0,45; р < 0,01).