Резюме
Введение: целью и задачами работы стали оценка частоты артериальной гипертензии у больных геморрагическим васкулитом Шенлайна — Геноха, ее взаимосвязи с клиническими признаками течения заболевания, определение патогенетической значимости изменений адсорбционнореологических свойств крови и эндотелиальной функции сосудов. Материал и методы. Под наблюдением находились 144 больных (56 % мужчин и 44 % женщин) в возрасте от 14 до 65 лет, длительность заболевания составила 9 лет, острое течение имело место в 24 % наблюдений, 2–3я степени активности патологического процесса констатированы у 68 % больных. Результаты. Развитие артериальной гипертензии наблюдается у каждого четвертого больного, что тесно связано с патологией почек, поджелудочной железы и печени, с поражением пястнофаланговых, лучезапястных, крестцовоподвздошных и позвоночных суставов, с развитием остеокистоза и артрокальцинатов, с нарушениями возбудимости миокарда, изменениями его клапанного аппарата, размеров камер, диастолической дисфункцией левого желудочка, систолическим давлением в легочной артерии, соотношением легочного и периферического сосудистого сопротивления. Отмечаются нарушения адсорбционнореологических свойств сыворотки крови и эндотелиальной функции сосудов, которые проявляются повышением параметров объемной вязкости, поверхностного натяжения, сурфактантной межфазной активности, фазового угла тензиореограмм, эндотелина1, тромбоксанаА2, гомоцистеина и циклического гуанозинмонофосфата на фоне уменьшения значений поверхностной вязкости, модуля вязкоэластичности, времени релаксации, угла наклона тензиограмм, параметров простациклин и нитритемии. Отличия отдельных показателей у больных с нормальным и повышенным артериальным давлением отсутствуют. Выводы: перечисленные факторы физикохимических поверхностноактивных, вязкоэластичных и релаксационных свойств сыворотки крови, вазоконстрикторных и вазодилатационных показателей эндотелиальной функции сосудов не участвуют непосредственно в патогенетических построениях артериальной гипертензии, что диктует необходимость продолжить исследования по изучению других возможных составляющих развития повышения давления у такой категории больных.
Вступ. Метою і задачами роботи стали оцінка частоти артеріальної гіпертензії у хворих на геморагічний васкуліт Шенлайна — Геноха, її взаємозв’язку з клінічними ознаками перебігу захворювання, визначення патогенетичної значущості змін адсорбційнореологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин. Матеріал і методи. Під наглядом знаходилися 144 хворі (56 % чоловіків та 44 % жінок) віком від 14 до 65 років, тривалість захворювання склала 9 років, гострий перебіг мав місце в 24 % спостережень, 2–3й ступінь активності патологічного процесу констатовано у 68 % хворих. Результати. Розвиток артеріальної гіпертензії спостерігається у кожного четвертого хворого, що тісно пов’язано з патологією нирок, підшлункової залози й печінки, з ураженням п’ястковофалангових, променевозап’ясткових, крижоздухвинних і хребтових суглобів, із розвитком остеокістозу та артрокальцинатів, із порушеннями збудливості міокарда, змінами його клапанного апарату, розмірів камер, діастолічною дисфункцією лівого шлуночка, систолічним тиском у легеневій артерії, співвідношенням легеневого та периферійного судинного опору. Відзначаються порушення адсорбційнореологічних властивостей сироватки крові й ендотеліальної функції судин, що проявляються підвищенням параметрів об’ємної в’язкості, поверхневого натягу, сурфактантної міжфазної активності, фазового кута тензіореограм, ендотеліну1, тромбоксануА2, гомоцистеїну й циклічного гуанозинмонофосфату на тлі зменшення значень поверхневої в’язкості, модуля в’язкоеластичності, часу релаксації, кута нахилу тензіограм, параметрів простациклін і нітритемії. Відмінності окремих показників у хворих із нормальним та підвищеним артеріальним тиском відсутні. Висновки: перераховані чинники фізикохімічних поверхневоактивних, в’язкоеластичних і релаксаційних властивостей сироватки крові, вазоконстрикторних та вазодилатаційних показників ендотеліальної функції судин не беруть безпосередньої участі в патогенетичних побудовах артеріальної гіпертензії, що диктує необхідність продовжити дослідження з вивчення інших можливих складових розвитку підвищення тиску в такої категорії хворих.
Introduction. The purpose and objectives of the work were to evaluate the incidence of hypertension in patients with HenochSchönlein purpura, its correlation with clinical signs of the disease, to determine pathogenetic significance of changes in the adsorptionrheological properties of the blood and endothelial function of vessels. Material and methods. The study included 144 patients (56 % men and 44 % women) aged 14 to 65 years, disease duration was 9 years, acute course took place in 24 % of cases, 2nd —3rd degree of activity of pathological process was detected in 68 % of patients. Results. Hypertension is observed in every fourth patient that is closely associated with renal, pancreatic and liver diseases, the damage of the metacarpophalangeal, wrist, sacroiliac and vertebral joints, with the development of osteocystosis and arthrocalcifications, violations of myocardial excitability, changes in its valve apparatus, the size of chambers, left ventricular diastolic dysfunction, systolic pressure in the pulmonary artery, ratio of pulmonary and peripheral vascular resistance. There are detected the disorders of the adsorptionrheological properties of blood serum and vascular endothelial function, which manifested by increased parameters of bulk viscosity, surface tension, interfacial surfactant activity, phase angle of tensiorheograms, endothelin1, thromboxane A2, homocysteine and cyclic guanosine monophosphate levels on the background of decreased values of the surface viscosity, module of viscoelasticity, relaxation time, the inclination angle of tensiograms, parameters of prostacyclin and nitritemia. There are no differences between certain parameters in patients with normal and high blood pressure. Conclusions. Above mentioned factors of physical and chemical surfaceactive, viscoelastic and relaxation properties of blood serum, vasoconstrictive and vasodilatory indicators of vascular endothelial function are not directly involved in the pathogenesis of hypertension that determines the necessity of further studies of other possible components of increased pressure in these patients.
Статья опубликована на с. 20-24
Введение
Геморрагический васкулит Шенлайна — Геноха (ВШГ) относится к наиболее частому варианту иммунокомплексного микрососудистого системного ангиита, а численность страдающих им людей во многих регионах земного шара ежегодно растет [12, 13]. Повышение артериального давления является одним из характерных проявлений ВШГ у взрослых больных [3, 10] и относительно редко его выявляют у детей [9].
Патогенез артериальной гипертензии (АГ) при системных васкулитах изучен недостаточно. Высокая активность ренина и ангиотензинпревращающего фермента определяет повышение артериального давления у пациентов, страдающих ВШГ, обсуждается значение эндотелиальной дисфункции сосудов (ЭДС) в патогенетических построениях не только системных васкулитов, но и АГ [1, 7, 13]. У пациентов с системными васкулитами высокий синтез провоспалительных цитокинов усиливает процессы апоптоза эндотелиоцитов капилляров с последующим нарушением их функций [4]. Патогенетическая роль ЭДС при ВШГ остается все-таки малоизвестной [2]. Характерна высокая вязкость сыворотки крови, что с ЭДС приводит к тромбозированию микрососудов [5, 15].
Целью и задачами данной работы стала оценка частоты АГ у больных ВШГ, ее взаимосвязь с клиническими признаками течения заболевания, определение патогенетической значимости изменений адсорбционно-реологических свойств крови (АРСК) и эндотелиальной функции сосудов (ЭФС).
Материалы и методы
Под наблюдением находились 144 больных ВШГ в возрасте от 14 до 65 лет (в среднем 26 ± 0,8 года). Среди этих пациентов было 56 % мужчин и 44 % женщин. Длительность заболевания составила 9,0 ±
± 0,8 года. Острое течение ВШГ имело место в 24 % наблюдений, 2-я и 3-я степень активности патологического процесса констатирована у 68 % больных. Антитела к протеиназе-3 обнаружены в 67 % случаев, а к миелопероксидазе — в 2 %, гипериммуноглобулинемия-A (> M + SD показателей здоровых) установлена в 85 % случаев, высокие значения ревматоидного фактора в крови — в 55 %. Параметры среднего артериального давления (сАД) у обследованных пациентов составили 106 ± 1,7 мм рт.ст., периферического сосудистого сопротивления — 2589 ± 77,7 дин • с • см–5.
Электрокардиографическое исследование проводили на аппаратах «МІДАК-ЕК1Т» (Украина) и Bioset-8000 (Германия), холтеровское мониторирование — на аппарате «Кардиотехника-04-08» (Россия), трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию выполняли на Еnvisor-C-Philips (Нидерланды) и HD-11-XE-Philips (Нидерланды), ультразвуковое исследование сосудов — на Aplia-XG-Toshiba (Япония), спирографию — на Master-Scope-Jaeger (Германия), исследование альвеолярно-капиллярной мембраны — на Master-Screen-Body-Jaeger (Германия). Для оценки лабораторных параметров использовали анализаторы BS-200 (Китай) и Olympus-AU640 (Япония), компьютерные тензиореометры MPT2-Lauda (Германия), ADSA-Torontо (Германия, Канада) и PAT2-Sinterface (Германия), ридер PR2100-Sanofi diagnostic pasteur (Франция), иммуноблот Euroline-Euroimmun (Германия).
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, множественной регрессии, Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей (р).
Результаты
Повышение сАД > 115 мм рт.ст. установлено у 1/4 от числа больных с ВШГ, усредненные показатели составляют 105,7 ± 1,01 мм рт.ст. (106,20 ± 1,31 мм рт.ст. у мужчин и 105,20 ± 1,54 мм рт.ст. у женщин), причем существуют значимые прямые корреляционные связи с параметрами периферического сосудистого сопротивления. По данным однофакторного дисперсионного анализа, на уровень сАД при ВШГ оказывают влияние возраст пациентов и длительность заболевания, а, как свидетельствуют результаты корреляционного анализа, значения сАД повышаются согласно увеличению степени активности патологического процесса. Многофакторный анализ Уилкоксона — Рао демонстрирует влияние АГ на интегральные клинические признаки ВШГ, а анализ множественной регрессии показывает прямую зависимость последних от уровня сАД, в частности тяжесть поражения сердца и почек. АГ в 7,6 раза чаще развивается в случаях наличия гломерулонефрита Шенлайна — Геноха, по сравнению с пациентами без почечной патологии, что отчасти указывает на возможный симптоматический (ренальный) генез повышения давления. Хроническое течение болезни отличается достоверно большими (на 6 %) показателями сАД, а на 5 % большими — в случаях начала заболевания после 20-летнего возраста. Отметим, что возраст начала ВШГ прямо коррелирует с показателями сАД. В случаях патологии легких АГ регистрируется в 6,8 раза чаще, поджелудочной железы — в 3,2 раза, сердца и печени — в 2,8 раза, а при развитии суставного синдрома — на 32 % реже. Таким образом, поражение суставов при ВШГ обладает неким протекторным действием в отношении формирования АГ.
От уровня сАД обратно зависит поражение пястно-фаланговых сочленений и суставов позвоночника, но прямо соотносится с ним развитие сакроилеита, а вовлечение в процесс лучезапястных суставов сказывается на значениях сАД, что показывает ANOVA. От показателей сАД прямо зависит развитие остеокистоза, а на значения сАД оказывает дисперсионное влияние наличие артрокальцинатов, нарушения возбудимости миокарда, изменения клапанного аппарата сердца, его камер и диастолическая дисфункция левого желудочка, причем со степенью фиброзных повреждений клапанов существует обратная регрессионная связь. Влияние на параметры сАД касается таких кардиореспираторных показателей, как конечно-диастолический объем и масса миокарда левого желудочка, конечно-диастолический размер правого желудочка, систолическое давление в легочной артерии и соотношение легочного и периферического сосудистого сопротивления. От параметров сАД прямо регрессионно зависят значения давления в малом круге кровообращения.
В табл. 1 представлены показатели АРСК и ЭФС у больных ВШГ с нормальным и повышенным сАД. По сравнению со здоровыми людьми наблюдается статистически значимое (на 23 %) повышение параметров объемной вязкости (η), на 8 % — поверхностного натяжения (σ), на 10 % — сурфактантной межфазной активности (δ), на 46 % — фазового угла тензиореограмм (ϕ) при уменьшении на 19 % значений поверхностной вязкости (µ), на 20 % — модуля вязкоэластичности (ε), на 14 % — релаксации (τ) и на 12 % — угла наклона тензиограмм (λ), что соответственно отмечено (больше или меньше M ± SD здоровых) в 56, 54, 51, 53, 77, 17, 41 и 16 % случаев. Только показатели поверхностной упругости (ρ) не отличаются от аналогичных в конт–роле.
По сравнению со здоровыми людьми наблюдается статистически значимое повышение параметров эндотелина-1 (ЕТ1) на 75 %, тромбоксана-А2 (ТхА2) в 2,7 раза, гомоцистеина (HCys) на 70 % и циклического гуанозинмонофосфата (cGMP) на 20 % при уменьшении на 52 % значений простациклина (PgI2) и на 6 % нитритов (NO2), что соответственно регистрируется (более или менее M ± SD здоровых) в 100, 68, 83, 61, 2 и 44 % случаев.
С концентрацией ЕТ1 имеют место корреляции уровней η, τ, η, δ и ϕ. Кроме того, η прямо коррелирует с NO2 и обратно — с PgI2, значения нитритемии разнонаправленно соотносятся с τ и ϕ, cGMP — с ϕ, σ и δ. Показатели σ влияют на концентрацию в крови cGMP. Помимо сказанного, значения простациклина в крови зависят от состояния µ, ЕТ1 — от η.
Обсуждение результатов
Как показывает многофакторный дисперсионный анализ Уилкоксона — Рао, на интегральное состояние АРСК при ВШГ влияют степень активности заболевания и тяжесть его течения. Выполненный ANOVA/MANOVA свидетельствует о значимом воздействии на физико-химические свойства сыворотки крови поражений поджелудочной железы, нервной системы и сердца. Не обнаружено зависимости интегрального состояния АРСК от наличия АГ. По результатам ANOVA, на параметры η оказывают воздействие степень активности заболевания, патология почек и нервной системы, на ρ — изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, τ — поджелудочной железы и печени. Проведенный корреляционный анализ показал наличие значимых связей µ с длительностью, η — со степенью активности ВШГ, ε и τ — с тяжестью течения патологического процесса, σ — с активностью болезни, показателями в крови иммуноглобулина-A и ревматоидного фактора. Существует статистически значимое взаимовлияние значений µ и индекса прогрессирования гломерулонефрита, а выполненный анализ множественной регрессии позволил установить прямые зависимости интегрального состояния АРСК от значений скорости клубочковой фильтрации и сАД.
На интегральное состояние ЭФС влияет поражение у больных почек и кожи, о чем свидетельствует выполненный ANOVA/MANOVA. Необходимо отметить, что суммарная тяжесть поражения отдельных органов при ВШГ мало воздействует на состояние ЭФС. Как свидетельствует многофакторный дисперсионный анализ Уилкоксона — Рао, существует связь ЭФС с поражением клапанного аппарата сердца, с систолической дисфункцией левого желудочка, а по данным анализа множественной регрессии, имеет место прямая зависимость ЭДС от показателей конечно-диастолического и конечно-систолического объема левого желудочка, толщины его задней стенки и массы миокарда, размеров левого предсердия, конечно-диастолического размера правого желудочка, фракции выброса крови левым желудочком, значений легочного сосудистого сопротивления и состояния диффузионной способности легких.
По результатам выполненного ANOVA установлено, что содержание в крови ЕТ1 влияет на показатели конечно-диастолического размера правого желудочка, фракции выброса левого желудочка и давления в легочной артерии, ТхА2 — на размеры левого предсердия, HCys — на значения легочного сосудистого сопротивления и диффузионной способности легких. Поражение голеностопных суставов воздействует на интегральную ЭДС в целом и на концентрацию в крови cGMP в частности. На уровень эндотелинемии влияют параметры индексов активности и тяжести артропатии, а на показатель cGMP — распространенности суставного синдрома.
При этом не выявлено каких бы то ни было значимых отличий отдельных физико-химических показателей у больных с нормальным и повышенным сАД (табл. 1). Наличие АГ никак не отражается и на показателях ЭФС. Вместе с тем, по данным литературы, реологические свойства крови зависят от уровня сАД [6]. Было показано, что при этом ε оказывает влияние на состояние эндотелиального сосудистого гликокаликса, а уровень градиента давления в артериальных сосудах обратно коррелирует с величиной циркулирующих в крови сурфактантов, обладающих неким защитным свойством в отношении эндотелиоцитов [14]. Существуют связи периферического сосудистого сопротивления с параметрами АРСК [8].
Выводы
1. Развитие АГ наблюдается у каждого четвертого больного ВШГ, что тесно связано с патологией почек, поджелудочной железы и печени, с поражением пястно-фаланговых, лучезапястных, крестцово-подвздошных и позвоночных суставов, с развитием остеокистоза и артрокальцинатов, с нарушениями возбудимости миокарда, изменениями его клапанного аппарата, размеров камер, диастолической дисфункцией левого желудочка, систолическим давлением в легочной артерии, соотношением легочного и периферического сосудистого сопротивления.
2. В патогенезе ВШГ участвуют нарушения АРСК и ЭФС, которые проявляются повышением параметров η, σ, δ, ϕ, ET1, TxA2, HCys и cGMP на фоне уменьшения значений µ, ε, τ, λ, простациклин- и нитритемии.
3. Какие бы то ни было значимые отличия отдельных физико-химических поверхностно-активных, вязкоэластичных и релаксационных свойств сыворотки крови, а также показателей вазоконстрикторных и вазодилатационных параметров ЭФС у больных с нормальным и повышенным сАД отсутствуют, поэтому перечисленные факторы практически не участвуют непосредственно в патогенетических построениях АГ, что диктует необходимость продолжить исследования по изучению других возможных составляющих развития АГ у такой категории больных.
Список литературы
1. Biasucci L.M., Cardillo M.T. Biomarkers of inflammation and endothelial function: the holy grail of experimental and clinical medicine? // Vascul Pharmacol 2012. — 56 (1–2). — 26–8. doi. 10.1016/j.vph.2011.12.003.
2. Bo Y., Yuan L.P., Zhang J.J., Meng D.D., Jing H., Dai H.J. Total flavonoids of Bidens bipinnata L. a traditional Chinese medicine inhibits the production of inflammatory cytokines of vessel endothelial cells stimulated by sera from Henoch–Schönlein purpura patients // J. Pharm. Pharmacol. — 2012. — 64 (6). — 882–7. doi. 10.1111/j.2042–7158.2012.01480.x.
3. Byun J.W., Song H.J., Kim L., Shin J.H., Choi G.S. Predictive factors of relapse in adult with Henoch–Schönlein purpura // Am. J. Dermatopathol. — 2012. — 34 (2). — 139–44. doi. — 10.1097/DAD.0b013e3182157f90.
4. Chen T., Jia R.Z., Guo Z.P., Cao N., Li M.M., Jiao X.Y. Ele–vated serum interleukin–33 levels in patients with Henoch–Schönlein purpura // Arch. Dermatol. Res. — 2013. — 305 (2). — 173–7. doi. — 10.1007/s00403–012–1268–7.
5. Finke C., Schroeter J., Kalus U., Ploner C.J. Plasma viscosity in giant cell arteritis // Eur. Neurol. — 2011. — 66 (3). — 159–64. doi. 10.1159/000331059.
6. Kasperska–Zajac A., Slowinska L., Jasinska T. Blood rheological profiles in patients with chronic urticaria // Arch Dermatol. Res.— 2010. — 302 (8). — 609–12. doi. 10.1007/s00403–010–1044–5.
7. Mahajan N., Kapoor D., Bisht D. Levels of interleukin–18 and endothelin–1 in children with henoch–schönlein purpura: a study from northern India // Pediatr. Dermatol. — 2013. — 30 (6). — 695–9. doi. 10.1111/pde.12222.
8. Martin E.M., Duck F.A., Ellis R.E., Winlove C.P. Ultrasound–induced contraction of the carotid artery in vitro // Ultrasound. Med. Biol. — 2010. — 36 (1). — 166–72. doi. 10.1016/j.ultrasmedbio
9. Naija O., Bouzaraa J., Goucha–Louzir R., Gargah T. Henoch Schonlein nephrites in children: Clinical features and outcome. About 34 cases // Tunis Med. — 2013. — 91 (12). — 700–4.
10. Pengpis P., Intrakao S., Khositseth S. Henoch–Schonlein purpura in Thai children: a report from single center // J. Med. Assoc. Thai. — 2011. — 94 (7). — 38–46.
11. Piram M., Mahr A. Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis (Henoch–Schönlein): current state of knowledge // Curr. Opin Rheumatol. — 2013. — 11 (1). — 75–7. doi. 10.1097/BOR.0b013e32835d8e2a.
12. Singh S., Aulakh R. Kawasaki disease and Henoch Schonlein purpura: changing trends at a tertiary care hospital in north India (1993–2008) // Rheumatol. Int. — 2010. — 30 (6). — 771–4. doi. 10.1007/s00296–009–1065–6.
13. Stillman I.E., Karumanchi S.A. Vasculitis is an antiangiogenic state // J. Am. Soc. Nephrol. — 2012. — 23 (1). — 8–10. doi. 10.1681/ASN.2011111116.
14. Swaminathan T.N., Ayyaswamy P.S., Eckmann D.M. Surfactant properties differentially influence intravascular gas embolism mechanics // Ann. Biomed. Eng. — 2010. — 38 (12). — 3649–63. doi. 10.1007/s10439–010–0120–5.
15. Tatlican S., Duran F.S., Eren C., Eskioglu F., Dikmenoglu N., Oktay B., Durmazlar S.P. Reduced erythrocyte deformability in active and untreated Behçet's disease patients // Int. J. Dermatol. — 2010. — 49 (2). — 167–71. doi. 10.1111/j.1365–4632.2009.04229.x.
/22.jpg)