Журнал «Почки» 3 (13) 2015
Вернуться к номеру
Імплементація урологічних настанов із лікування інфекцій сечових шляхів у належну практику України
Авторы: Осипенко О.Д. - НБУ «Медичний центр»
Рубрики: Нефрология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Статья опубликована на с. 21-22
/21-1.jpg)
Вступ
Настанови Європейської асоціації урологів (EAU, 2013–2015) [1–3] з лікування інфекцій сечових шляхів сьогодні, ймовірно, є пріоритетним документом у визначенні діагностичних підходів і лікуванні інфекцій сечових шляхів (ІСШ). Відомо, що ця проблема привертає увагу терапевтів, гінекологів, нефрологів, сімейних лікарів у разі наявності простих ІСШ та урологів — за наявності ускладнених ІСШ.
У практиці лікаря-гінеколога ІСШ відіграють провідну роль як супутні інфекції, що ускладнюють запальні процеси в малому тазі та захворювання, що передаються статевим шляхом. Маючи довіру до свого лікаря, жінки часто звертаються до гінеколога у разі відсутності попереднього анамнезу. Проте нерідко у нашій практиці ми стикаємося з атиповими симптомами, у тому числі у вагітних та жінок періоду перименопаузи, що при подальшому спостереженні є про–явами ІСШ. Діагностичний алгоритм у таких пацієнтів не є простим, але ще більше питань виникає у виборі раціональної протимікробної терапії.
У лікуванні неускладнених ІСШ настанови EAU (2015), згідно з даними щодо чутливості мікроорганізмів у Європі, визначають такі препарати вибору емпіричної терапії: фосфоміцину трометамол 3 г одноразово, півмецилінам по 400 мг три рази на добу протягом 3 днів, макрокристали нітрофурантоїну по 100 мг два рази на добу протягом 5 днів (рівень доказовості 1а). Альтернативно слід призначати триметоприм або його поєднання з сульфонамідом, фторхінолони та цефалоспорини 3-ї генерації. Ко-тримоксазол (160/800 мг два рази протягом 3 днів) розглядається як препарат першого вибору лише в регіонах із відомим рівнем резистентності для кишкової палички, нижчим за 20 % (рівень доказовості 1b). Незважаючи на невисокий рівень резистентності, фторхінолони не вважаються препаратами першого ряду через несприятливі побічні ефекти та формування зростаючої резистентності до них.
В Україні при лікуванні ІСШ, зокрема в практиці лікаря-гінеколога, фосфоміцин використовують лише у вагітних; півмецилінам і макрокристали нітрофурантоїну недоступні в нашій країні; до триметроприму/сульфаметоксазолу сформовано негативне ставлення серед пацієнток; фторхінолони використовують за наявності супутньої інфекції, що передається статевим шляхом, а цефалоспорини 3-ї генерації — при підозрі або наявній ускладненій ІСШ. Традиційно в гінекологічній практиці призначають Макмірор, фурамаг та фурадонін (або нітроксолін).
Вищезазначене є обґрунтуванням для проведення ретроспективного дослідження у пацієнток із неускладненими ІСШ, яким було призначено лікування цими препаратами і які спостерігались нами упрожовж 6–10 місяців після терапії.
Метою наведеного дослідження є ретроспективна порівняльна оцінка ефективності Макмірору, фурамагу та нітрофурантоїну під час безпосереднього лікування та 6-місячного спостереження.
Матеріали та методи
Ретроспективний аналіз лікування неускладнених ІСШ у жінок проведений за результатами лікування Макмірором, фурамагом і нітрофурантоїном у період 2013–2015 рр. в амбулаторній практиці гінекологічного кабінету. В дослідження увійшли 64 пацієнтки, які були відібрані за критерієм діагнозу «неускладнена ІСШ, перший епізод», віком до менопаузи (середній вік 34 ± 4 роки), за відсутності захворювань, що передаються статевим шляхом, на момент виникнення ІСШ без суттєвих факторів ризику. Проте у 36 (56 %) із них причиною звернення по гінекологічну допомогу були виникнення дискомфорту у вульві, поява незвичайних виділень (23, або 35 %), запаху (5, або 9 %) або комбінація цих скарг (51, або 78 %). Діагноз встановлювали згідно з критеріями EAU (2013), тривалість лікування становила 5 діб у дозах, визначених інструкціями для застосування зазначених препаратів. Мікробіологічний контроль стерильності сечі не проводили. Профілактичне лікування не призначалось. Супутня терапія включала традиційне місцеве лікування, із спазмолитиків використовували ріабал або но-шпу.
Оцінку результатів терапії ІСШ проводили наприкінці 4–5-ї доби за загальним аналізом сечі та ліквідацією скарг. Протягом 6 місяців жінок спостерігали на предмет відновлення ознак ІСШ або скарг, що характеризували гінекологічні захворювання. Середня тривалість спостереження становила 7,0 ± 0,3 місяця.
Ефективність лікування була статистично вірогідною при показнику χ2 > 3,54 (Р ≤ 0,05).
/22.jpg)
Результати та їх обговорення
Результати проведеного лікування наведені в табл. 1.
Як випливає з наведених у табл. 1 даних, безпосередній ефект лікування ІСШ статистично не відрізнявся при застосуванні Макмірору, фурамагу та фурадоніну. Через 6 місяців спостереження стійкість ефекту була найвищою в групі Макмірору, проте вірогідних відміннностей з жінками, які отримували фурамаг, виявлено не було. Але серед тих, хто отримував фурадонін, статистично вірогідно збільшилась кількість повторних епізодів ІСШ, що свідчило про нестійкий ефект застосування цього препарату.
Усі зазначені препарати є похідними однієї групи, але мали відмінність щодо стійкості отриманого ефекту, тобто за віддаленим результатом лікування. Крім того, більшість жінок (83 %), в яких спостерігався рецидив ІСШ, мали гінекологічні скарги, що повторно виникали. Такі дані, на наш погляд, обумовлені тим, що антибактеріальна ефективність застосованих препаратів є високою та достатньою для ліквідації ІСШ. Однак протимікробний спектр дії молекул відрізняється [4]. Відомо, що протимікробний спектр Макмірору значно ширший, внаслідок чого можна очікувати не лише ліквідації причинного уропатогену, а й нормалізації вагінальної флори [5]. Макмірор діє на найпростіші, гриби роду Candida та грампозитивну флору, що супроводжує дисбіози. Це слід брати до уваги, коли проводиться вибір емпіричного препарату при неускладненій ІСШ. Якщо цистит виникає на фоні гінекологічних скарг і не підтверджується наявність захворювання, що передається статевим шляхом, очевидно, перевагу серед похідних нітрофурану слід віддавати саме Макмірору.
Імплементацію європейського досвіду та настанов Європейської асоціації урологів щодо лікування ІСШ у належну практику, безумовно, слід проводити на фоні тих терапевтичних можливостей і традиційно набутого локального досвіду, що мають українські фахівці.
Висновок
Слід відзначити, що досвід гінекологічної практики в межах рекомендацій Європейської асоціації урологів із лікування ІСШ дозволяє розглядати Макмірор як препарат першого ряду в емпіричній терапії у пацієнток, у яких розвинувся цистит на фоні гінекологічних скарг і, можливо, в період становлення та згасання генеративних функцій.
Конфлікт інтересів: автор не представляла інтереси компаній, які є виробниками препаратів, що згадуються в поданому матеріалі.
Рецензенти: рецензент — зав. кафедри нефрології і НЗТ НМАПО імені П.Л. Шупика, д.м.н., проф. Д.Д. Іванов; інформація про другого рецензента є закритою.
Список литературы
1. Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E. et al. Guidelines on Urological Infections // European Association of Urology. — 2013.
2. Керівніцтво з урологічних інфекцій. Оновлені в 2014 році розділи. Європейська асоціація урологів // Почки. — 2014. — № 3(9). — С. 47-51.
3. Європейська асоціація урологів, 2015. Настанови щодо урологічних інфекцій // Почки. — 2015. — № 3(13). — С. 23-39.
4. Домбровский Я.А., Иванов Д.Д. Применение нифуратела в терапии инфекций мочевых путей // Почки. — 2014. — № 4(10). — С. 21-24.
5. Иванова М.Д., Домбровский Я.А. Применение нифуратела в терапии инфекций мочевой системы у гинекологических больных // Почки. — 2015. — № 1(8). — С. 68-71.