Журнал «Почки» 3 (13) 2015
Вернуться к номеру
CAKUT-синдром і хронічна хвороба нирок: концепція нефрологічного підходу
Авторы: Кушніренко С.В. - Кафедра нефрології та нирковозамісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, м. Київ
Рубрики: Нефрология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
У статті наведені результати аналізу етіологічної структури хронічної хвороби нирок (ХХН) у дітей м. Києва з 2006 по 2015 рік. У структурі ХХН домінує CAKUT-синдром — від 62,3 % (2013) до 80,8 % (2008), у середньому за 10 років — 71,3 ± 2,0 %. Продемонстроване лідерство CAKUT-синдрому в структурі ХХН у дитячому віці визначає вектор розвитку сучасної дитячої нефрології. Міждисциплінарний підхід до ведення дітей iз CAKUT-синдромом за участю уролога і нефролога повинен стати основою профілактики прогресування ХХН.
В статье представлены результаты анализа этиологической структуры хронической болезни почек (ХБП) у детей г. Киева с 2006 по 2015 год. В структуре ХБП доминирует CAKUT-синдром — от 62,3 % (2013) до 80,8 % (2008), в среднем за 10 лет — 71,3 ± 2,0 %. Продемонстрированное лидерство CAKUT-синдрома в структуре ХБП в детском возрасте определяет вектор развития современной детской нефрологии. Междисциплинарный подход к ведению детей с CAKUT-синдромом при участии уролога и нефролога должен стать основой профилактики прогрессирования ХБП.
This article presents the results of the analysis of the etiological structure of chronic kidney disease (CKD) in Kyiv children from 2006 to 2015. In the structure of CKD, CAKUT-syndrome dominates — from 62.3 % (2013) to 80.8 % (2008), an average of 10 years — 71.3 ± 2.0 %. The leadership of CAKUT-syndrome in the structure of CKD in childhood determines the vector of the development of modern pediatric nephrology. An interdisciplinary approach to the management of children with CAKUT-syndrome, involving urologist and nephrologist, should be the basis for prevention of CKD progression.
Ключевые слова
CAKUT-синдром, хронічна хвороба нирок, діти.
CAKUT-синдром, хроническая болезнь почек, дети.
CAKUT-syndrome, chronic kidney disease, children.
Статья опубликована на с. 37-41
Вступ
Однією з найважливіших проблем нефрології є рання діагностика спадкових нефропатій і структурного дизембріогенезу нирок. Ця проблема актуальна у різнi віковi періоди, оскiльки першим проявом своєчасно не виявлених у дитячому віці вроджених аномалій розвитку органів сечової системи у дорослих нерідко може бути зниження ниркових функцій.
Вроджені аномалії нирок і сечових шляхів (CAKUT — congenital anomalies of kidney and urinary tract) являють собою широкий спектр дефектів морфогенезу нирок і/або сечових шляхів, зустрічаються у близько 40–50 % дітей iз хронічною хворобою нирок (ХХН) у всьому світі (Vivante та ін., 2014) [7]. Дані наведені в табл. 1 [5]. Клінічні особливості CAKUT включають ниркову агенезію, ниркову гіподисплазію, мультикістозну диспластичну нирку, гідронефроз, мисково-сечовідні обструкції, мегауретер, подвоєння сечоводів, міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) та клапани зад–ньої уретри.
Термін CAKUT виник порівняно нещодавно — фактично, коли на ранніх термінах вагітності при застосуванні ультразвукового дослідження (УЗД) почали звертати увагу на розвиток органів сечової системи.
Відомо, що нирки і сечоводи розвиваються з мезодерми, а сечовий міхур та уретра мають ентодермальне походження і виникають з урогенітального синуса. До формування кінцевої нирки є дві проміжні — пронефрос і мезонефрос. Пронефрос не функціонує, але його протока стає протокою мезонефроса, що слідом за цим розвивається в сечовідний зародок. До 6-го тижня внутрішньоутробного розвитку сечовідний зародок і метанефрогенна бластема уявляють собою два компоненти, що підтримують утворення кінцевої нирки — метанефроса. Одночасно з розвитком нирки відбувається і формування сечових шляхів. Паралельно з утворенням сечовідного зародка від клоаки відокремлюється урогенітальний синус і зливається з протокою мезанефроса. З 6-го по 34-й тиждень гестаційного періоду продовжується процес нефрогенезу. Після 36-го тижня гестації нирка має повний набір нефронів [1, 2].
У світовій літературі тепер найбільш часто при CAKUT наводяться дані про його частоту в різних популяціях і результати пошуку генів, мутація яких може викликати цей синдром (табл. 2). В Європі створено консенсус з приводу можливості включення в роботу багатьох центрів різних європейських країн для ранньої діагностики і лікування цього тяжкого захворювання. У розробці знаходяться методики прогнозування CAKUT у дітей.
/38.jpg)
CAKUT — один iз найбільш небезпечних станів у новонароджених, що нерідко закінчується exitus letalis. Якщо в антенатальному періоді при УЗД визначають CAKUT-синдром, батькам пропонують вирішити питання про передчасне переривання вагітності. CAKUT-синдром також визначають у підлітків і навіть у дорослих людей. На сьогодні відсутні єдині дані про частоту CAKUT як в антенатальному періоді розвитку дитини, так і в різні вікові періоди після народження. У США, за даними I.V. Vosypin (2012), CAKUT-синдром зустрічається у 3–6 на 1000 живих новонароджених і призводить до раннього розвитку артеріальної гіпертензії та інших варіантів ураження серцево-судинної системи. На думку I.V. Vosypin, експериментальні дані свідчать про декілька причин виникнення цього синдрому. До них відносяться генетичні мутації, епігеномні впливи, а також зовнішні екологічні шкідливі впливи.
/39.jpg)
За даними 12 країн Європи, при УЗД 700 тис. дітей в антенатальному періоді CAKUT діагностовано в 0,008 % випадків. Частота CAKUT вища в тих родинах, в яких у родичів є випадки аномалій розвитку органів сечової системи. У 3,6–14,3 % випадків поєднується з хворобою Гіршпрунга [6]. На думку S. Weber, у 10 % випадків CAKUT-синдром має генетичне походження. Цю думку поділяє більшість нефрологів і генетиків. Можливість генетичного походження почали шукати наприкінці ХХ і на початку ХХІ ст. [3, 4, 7, 8]. Досліджена певна кількість генів — кандидатів розвитку CAKUT (табл. 3).
Матеріали та методи дослідження
Спостереження за структурою, динамікою поширеності хронічних хвороб і захворюваності на них у дитячому віці, аналіз тенденцій росту або зниження дозволяє зробити висновки про можливі причини цих явищ, оцінювати актуальність і своєчасність профілактичних заходів, створювати основу для планування розвитку педіатричної служби. Скринінг і спостереження за дітьми з ХХН І–V ст. стали невід’ємними частинами стратегії і профілактики ХХН у Київському міському дитячому нефрологічному центрі.
Метою цієї роботи стало отримання повноцінного уявлення про етіологічну структуру ХХН І–V ст. у дітей м. Києва за період з 2006 по 2015 рік. Аналіз структури ХХН у дітей м. Києва за період з 2006 по 2015 р. проводився на підставі даних, отриманих у процесі моніторингу диспансеризації дітей iз ХХН І–V ст.
/40.jpg)
Результати та їх обговорення
Формуванню ХХН у дітей передували такі нозології: CAKUT-синдром, хронічний гломерулонефрит (ХГН), полікістозна хвороба нирок (ПХН), спадкові нефропатії (синдром Альпорта, нефронофтиз Фанконі, синдром Лоуренса — Муна — Барде — Бідля, синдром Деніса — Драша), хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (ХТІН), системний червоний вовчак (СЧВ), ГУС.
У структурі ХХН з 2006 по 2015 рік домінує CAKUT-синдром — від 62,3 % (2013) до 80,8 % (2008), у середньому за 10 років — 71,3 ± 2,0 %. На початку 2015 року в структурі ХХН CAKUT-синдром становив 68,4 %. Дані наведені в табл. 4. Частка інших етіологічних чинників (ХГН, ПХН, спадкові нефропатії, ХТІН, СЧВ, ГУС) у структурі ХХН у дітей за 10 років коливалася від 19,2 % (2008) до 37,7 % (2013), у середньому 28,7 ± 2,0 %, у 2015 році становила 31,6 %.
CAKUT-синдром у структурі ХХН у дітей м. Києва представлений: гідронефрозом єдиної нирки (від 14,3 до 34,8 %, у середньому за 10 років — 26,1 ± 2,2 %), двобічним мегауретером (від 3,0 до 13,0 %, у середньому за 10 років — 7,6 ± 1,1 %), двобічним уретерогідронефрозом (від 8,7 до 24,0 %, у середньому за 10 років — 17,6 ± 1,6 %), агенезією нирки (від 8,7 до 17,1 %, у середньому за 10 років — 13,7 ± 0,9 %), двобічним МСР (від 7,7 до 20,5 %, у середньому за 10 років — 11,9 ± 1,4 %), дисплазією нирок (від 14,9 до 24,2 %, у середньому за 10 років — 20,4 ± 1,0 %), аплазією нирки (від 2,2 до 5,8 %).
Також iз часом змінювалася структура стадій ХХН у дітей м. Києва. Так, найбільша кількість дітей iз ХХН І ст. зареєстрована у 2006 році — 38,6 %; iз ХХН ІІ ст. — у 2008 році (51,1 %); iз ХХН ІІІ ст. — на початку 2015 року (24,6 %); iз ХХН ІV ст. — на початку 2015 року (12,3 %); iз ХХН V ст. — у 2014 році (18,6 % дітей отримували лікування за допомогою програмного гемодіалізу). У 2009 і на початку 2015 року кількість дітей після проведення трансплантації нирки була найбільшою. Дані наведені в табл. 5.
/41.jpg)
Висновки
Таким чином, за результатами аналізу етіологічної структури ХХН у дітей м. Києва з 2006 по 2015 рік продемонстровано, що в структурі ХХН домінує CAKUT-синдром — від 62,3 % (2013) до 80,8 % (2008), у середньому за 10 років — 71,3 ± 2,0 %.
Лідерство CAKUT-синдрому в структурі ХХН у дитячому віці визначає вектор розвитку сучасної дитячої нефрології. Міждисциплінарний підхід до ведення дітей iз CAKUT-синдромом за участю уролога і нефролога повинен стати основою профілактики прогресування ХХН.
Конфлікт інтересів: не заявлений.
Рецензенти: зав. відділом дитячої урології ДУ «Інститут урології НАМНУ» д.м.н. Петербургський В.Ф.; професор кафедри педіатрії № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика д.м.н. Марушко Т.В.
Список литературы
1. Игнатова М.С., Морозов С.Л., Крыганова Т.А. и др. Современные представления о врожденных аномалиях органов мочевой системы (синдром CAKUT) у детей / М.С. Игнатова, С.Л. Морозов, Т.А. Крыганова // Клиническая нефрология. — 2013. — № 2. — С. 58-64.
2. Петросян Э.К., Чугунова О.Л., Османов И.М., Шумилов П.В. Перспективы профилактики и диагностики хронической болезни почек у детей / Э.К. Петросян, О.Л. Чугунова, И.М. Османов, П.В. Шумилов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2012. — № 4(1). — С. 26-31.
3. Федорова И.А., Дерюгина Л.А., Краснов Е.И. Молекулярно-генетические аспекты метанефрогенеза в норме и патологии / И.А. Федорова, Л.А. Дерюгина, Е.И. Краснов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2012. — № 5. — С. 45-51.
4. Наследственные болезни органов мочевой системы у детей: Руководство для врачей / Под ред. М.С. Игнатовой, В.В. Длина, П.В. Новикова. — М.: Оверлей, 2014. — 348 с.
5. Harambat J., van Stralen K.J., Kim J., Tizard J. Epidemiology of chronic kidney disease in children / J. Harambat, K.J. van Stralen, J. Kim, J. Tizard // Pediatric Nephrology. — 2012. — Vol. 27(3) — Р. 363-373.
6. Hofmann A.D., Duess J.W., Puri P. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) associated with Hirschsprung’s disease: a systematic review / A.D. Hofmann, J.W. Duess, P. Puri // Pediatr. Surg. Int. — 2014. — Vol. 30(8). — P. 757-761.
7. Vivante A., Kohl S., Hwang D.-Y. Single-gene causes of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) in humans / A. Vivante, S. Kohl, D.-Y. Hwang [еt al.] // Pediatric Nephrology. — 2014. — Vol. 29. — P. 695-704.
8. Yosypiv I.V. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract: a genetic disorder? / I.V. Yosypiv // International Journal of Nephrology. — 2012. http:dx.doi.org/10.1155/2012/909083