Газета «Новости медицины и фармации» 9 (542) 2015
Вернуться к номеру
Объединение усилий для достижения результата: онкологическая патология желудочно-кишечного тракта в центре внимания ведущих специалистов
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Онкология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 12-13 (Укр.)
11–12 июня в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта», организаторами которой выступили Национальный институт рака, Министерство здравоохранения Украины, клиники IRCAD, AIS и «Визит-Сервис». Научная программа конференции объединила в себе разные направления онкологической хирургии, химиотерапии, лучевой терапии, молекулярной онкологии опухолей желудочно-кишечного тракта и была представлена докладами ведущих отечественных и зарубежных специалистов из Франции, Германии, Польши, Южной Кореи, Японии, России и США.
Без преувеличения можно утверждать, что одной из самых сложных и актуальных проблем современной онкологии являются злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, которые составляют примерно 20 % от всех онкологических заболеваний. При этом наибольшие показатели заболеваемости и смертности приходятся на рак желудка и толстой кишки.
В связи с бессимптомным течением на ранних стадиях развития онкологического процесса значительная часть опухолей желудочно-кишечного тракта выявляется на поздних стадиях развития, что создает серьезные сложности в их лечении. Кроме того, темпы развития хирургических и медикаментозных технологий в данной области онкологии недостаточно высокие, что и обусловливает особое внимание мировой онкологии к этой проблеме.
/ukraina/12-1.jpg)
В рамках форума Андрей Владимирович Лукашенко
(Национальный институт рака) представил вниманию слушателей доклад
«Рак желудка: модификация проведения D2 лимфодиссекции при вариантной анатомии печени».
(Национальный институт рака) представил вниманию слушателей доклад
«Рак желудка: модификация проведения D2 лимфодиссекции при вариантной анатомии печени».
Говоря о проблеме рака желудка, докладчик отметил, что на сегодняшний день лечение данной патологии является одним из наиболее сложных, что связано с высокой агрессивностью опухоли. Нео–адъювантная химиотерапия в пятилетнем исследовании продемонстрировала улучшение исхода рака желудка лишь в 16 % случаев. Недостаточно оптимистична в отношении прогноза заболевания и адъювантная химиотерапия. Так, в американском исследовании IVT 0136 (2001) с участием 556 пациентов, страдающих раком желудка, было показано, что ее применение имеет преимущества лишь при воздействии на местные рецидивы и местные регионарные лимфатические узлы. Однако назначение адъювантной химиотерапии после хирургического лечения способно значительно улучшить прогноз заболевания.
Японские специалисты, анализируя данное исследование, также обратили внимание на тот факт, что только 10 % больным была произведена лимфодиссекция.
D2 лимфодиссекция (стандартная радикальная) при раке желудка предполагает дополнительное удаление цепочки лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, а также ворот селезенки. Выполнение D2 лимфодиссекции рекомендовано Японским обществом по изучению рака желудка, Европейским обществом хирургической онкологии, Международной ассоциацией по изучению рака желудка. Необходимость выполнения D2 лимфодиссекции диктуется необходимостью корректного стадирования рака желудка, потенциальным преимуществом ее выполнения у подгруппы больных с оккультными метастазами в удаленных лимфатических узлах.
Результаты нескольких клинических испытаний (Bonenkamp, 1999; Cuschieri, 1999; Sasako M., 2008; Noh S.H., 2004, 2012) убедительно продемонстрировали улучшение выживаемости у больных, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания. Однако выполнение D2 лимфодиссекции чревато более высокой частотой смертности и заболеваемости, связанной с некрозом левой доли печени. Поэтому, согласно многочисленным литературным данным, при ее проведении важным аспектом является учет варианта артериальной анатомии печени.
Типичная анатомия, при которой общая печеночная артерия отходит от чревного ствола, отдает гастродуоденальную артерию и затем, продолжаясь как собственная печеночная, делится на правую и левую печеночные артерии, по данным различных авторов наблюдается в 29–85 % случаев. В остальных — имеется тот или иной вариант артериального крово–снабжения печени, добавочные или замещающие печеночные артерии, что меняет тактику проведения D2 лимфодиссекции.
Далее докладчик подробно остановился на различных подходах к D2 лимфодиссекции в зависимости от вариантов кровоснабжения печени, в заключение отметив, что выявление таких вариантов позволяет избежать послеоперационных осложнений и значительно улучшить прогноз заболевания и выживаемости.
/ukraina/12-2.jpg)
Заместитель главного врача по хирургической работе LISOD
Сергей Викторович Байдо выступил с докладом
«Лапаро–скопическая D2 гастрэктомия при местнораспространенном раке желудка».
Сергей Викторович Байдо выступил с докладом
«Лапаро–скопическая D2 гастрэктомия при местнораспространенном раке желудка».
Докладчик отметил, что более 99 % операций, проведенных в хирургическом отделении Национального института рака, составляют лапароскопические операции. Такая же ситуация характерна и для стран Европейского союза. Так, по данным A. Parvaiz (Великобритания), доля таких операций при раке желудка составляет до 81 %.
Далее в своем докладе С.В. Байдо поделился опытом клиники LISOD в проведении лапароскопических операций: 24 января 2011 года впервые в Украине была выполнена тотальная гастрэктомия с эзофагоеюнопластикой по Ру и D2 лимфодиссекцией, а на сегодняшний день проведено 77 подобных операций, их которых 11 выполнены при местнораспространенном раке желудка. Каждый из пациентов был обследован согласно существующим стандартам, и обсуждение плана лечения проходило на междисциплинарной онкологической конференции. Диагноз верифицировался путем эндоскопической биопсии, при определении клинической стадии всем пациентам выполнялась компьютерная томография органов грудной полости, брюшной полости и таза с двойным контрастированием. Для определения глубины инвазии опухоли применялась эндоскопическая ультрасонография. В случае определения клинической стадии выше Т2 или N+ пациентам назначались 3 курса неоадъювантной химиотерапии по протоколу ЕСС, определялись базовые значения маркеров СЕА и СА 19-9. Перед началом химиотерапии выполнялась диагностическая лапароскопия с целью отбора пациентов для радикального вмешательства.
Для выполнения хирургического вмешательства использовались: EnSeal & Harmonic Ace хирургические энергии; лигирование любых сосудов, имеющих анатомические названия, выполнялись клипсами + хирургическая энергия; двенадцатиперстная кишка пересекалась линейным степлером на 1,5 см ниже привратника; использовалась wound-протекция Dextrus-60; эвакуация препарата осуществлялась через Dextrus или влагалище в пластиковом контейнере (11 пациенток); еюнум пересекался линейным степлером; анастомозы формировались линейным степлером или интракорпоральным мануальным швом; использовался один шестимиллиметровый профильный дренаж для контроля гемостаза к куполу диафрагмы; отсутствовали интрагастральные зонды или нутритивные еюностомии. Оперативное вмешательство выполнялось под общей анестезией с эпидуральной аналгезией.
В 64 случаях была выполнена тотальная гастрэктомия: в 13 — субтотальная (11 — дистальная, 2 — проксимальная); в 11 случаях TLG были выполнены расширенные резекции: в 3 — спленэктомия; 2 — резекция поперечно-ободочной кишки, 5 — резекция печени, 2 — резекция поджелудочной железы, 1 — резекция диафрагмы и в 3 — сочетание вышеперечисленного.
Результаты исследования позволили выявить, что средняя продолжительность операций составила 218 минут (от 420 (первый опыт) до 157 (последняя операция)); средняя кровопотеря — 190 мл; средний послеоперационный день — 7,9; среднее количество извлеченных лимфатических узлов — 21,6; у всех пациентов достигнуты RO края резекции; конверсий на лапаротомию не было.
Было зарегистрировано 8 больших послеоперационных осложнений, из которых в большинстве случаев присутствовали несостоятельность анастомозов, послеоперационные кровотечения, панкреатиты и инфаркт миокарда. Общее количество осложнений составило 22 %, послеоперационная летальность — 2,5 %.
Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что проведение лапароскопических резекций желудка с D2 лимфодиссекцией представляется технически выполнимым вмешательством даже при «продвинутых» стадиях заболевания. При этом достигается необходимая радикальность, при известных преимуществах лапароскопической техники операции.
Также докладчик выразил надежду на то, что в ближайшем будущем проведение лапароскопических операций при раке желудка будет все более популярным, а по мере накопления необходимого количества наблюдений станет стандартным методом лечения.
Научный сотрудник Национального института рака Юрий Никола–евич Кондрацкий рассказал о выборе объема лимфодиссекции при раке пищевода.
Докладчик сделал акцент на том, что в терапии больных раком пищевода хирургическое лечение, безусловно, должно быть доминирующим. Согласно опыту Национального института рака, десятилетняя выживаемость такого контингента больных составляет 31 %, что рассеивает все иллюзии относительно правомерности консервативной терапии. Резекция пищевода с одномоментной пластикой желудка (по Льюису или Гарлоку), сопровождающаяся простой лимфодиссекцией, обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения, которые сопоставимы с уровнем мировых стандартов.
Большинство авторов свидетельствуют, что поражение лимфатических –узлов при различных локализациях рака пищевода имеет свои закономерности. При раке среднего отдела и верхней трети пищевода показана 3F операция, включающая D2 лимфодиссекцию с полным удалением шейных лимфатических узлов, а также узлов брюшной и грудной полости. При раке нижней трети пищевода показана 2F операция, характеризующаяся удалением шейных и лимфатических –узлов средостения.
Отдаленные результаты 3F лимфодиссекции обеспечивают увеличение выживаемости при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы до 53,5 %, а у 88 % пациентов появляется возможность навсегда избавиться от этого заболевания.
Преобладание бифуркационных и чревных лимфатических узлов как единственно пораженного коллектора диктует необходимость рассматривать 2S/D1 объем диссекции как абсолютно необходимый при любой локализации опухоли. 2S диссекция также рассматривается как разумная опция при аденокарциономе типа Зиверт II. При карциноме верхней трети пищевода, учитывая достоверные отличия в частоте поражения лимфатических узлов брюшной полости, возможны модификации объема абдоминальной диссекции.
С докладом «Технические аспекты хирургического лечения солидных опухолей абдоминальной локализации» выступил Илья Гоцадзе (Тбилиси, Грузия).
Докладчик рассказал о том, что в подавляющем большинстве случаев при солидных опухолях операция по-прежнему остается единственным, что позволяет надеяться на выздоровление и увеличение продолжительности жизни. В свою очередь, продолжительность жизни и отдаленные результаты хирургического лечения зависят от биологических особенностей опухолей и качества хирургического лечения.
Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей включают в себя следующие положения: онкологическую адекватность — удаление опухолей в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими коллекторами, что является качественным локальным контролем болезни; безопасность: расширенные онкологические объемы должны выполняться с учетом технических хирургических приемов, максимально снижающих риск послеоперационных осложнений; функциональность: достижение удовлетворительного качества жизни.
Что касается адекватности онкологических операций, то основные задачи хирургии в онкологии — это достижение адекватных «чистых» линий резекций; работа в эмбриональных слоях как необходимое условие для моноблочного удаления пораженного опухолью органа в едином блоке с зонами расширенного метастазирования; выполнение диссекции «от сосудов» (то есть знание вариантов сосудистой анатомии); перевязка сосудов, питающих орган у основания, что обеспечивает адекватную лимфодиссекцию и удаление пораженного опухолью органа в едином блоке с жировой клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами; при необходимости — отказ от выделения сосудистых структур в пользу их резекции и замещения.
Далее И. Гоцадзе рассказал о технике проведения лимфодиссекции, включающей стандартную перевязку левой желудочной артерии и вены, отметив, что диссекция вдоль селезеночных сосудов должна быть выполнена особенно деликатно. Это объясняется наслоением анатомических структур, таких как большой сальник, брыжейка толстой кишки, связочный аппарат желудка и подкожно-жировая клетчатка в области ворот селезенки. Поэтому на глаз проводят перевязку левых желудочно-сальниковых вен и артерий, что открывает прямой доступ к воротам селезенки и позволяет провести полную лимфаденэктомию XI и X групп лимфатических узлов, не повре–ждая –селезенку.
/ukraina/13-1.jpg)
Профессор Алексей Алексеевич Ковалев
представил вниманию слушателей доклад
«Молекулярное профилирование как основа персонализированной терапии рака».
представил вниманию слушателей доклад
«Молекулярное профилирование как основа персонализированной терапии рака».
Онкология — мультидисциплинарная проблема, и при раке любой локализации прогноз определяется как производная от функции f(х + y + z), где x — стадия TNM, z — биология опухоли и y — лечение. Естественно, что прогноз при более ранних стадиях рака лучше, чем при поздних.
Мы живем в постгеномной эре, и поэтому любые опухоли рассматриваются как гетерогенные системы. И если говорить о колоректальном раке, то известно, что рак правой и левой половин ободочной кишки — совершенно разные заболевания. В одном случае мы имеем дело с микросателлитной нестабильностью, в другом — с хромосомной, поэтому и молекулярные механизмы канцерогенеза, и методы лечения будут различными.
В. Vogelstein был предложен молекулярный механизм канцерогенеза колоректального рака: от нормального эпителия до аденомы, карциномы и инвазивного рака. При этом участие в его формировании принимают как гены-супрессоры, так и протеоонкогены, а также различные факторы роста.
/ukraina/13-2.jpg)
Опухоль действительно гетерогенна, и каждый географически удаленный участок опухоли показывает совершенно различные молекулярные события, что называется геномным хаосом. Также существует независимая прогрессия по Фулдсу, когда опухоль демонстрирует совершенно различные метастазы колоректального рака, имеющие различный фенотип, отличающийся от первичной опухоли. Кроме того, фенотип метастазов тоже может отличаться друг от друга.
Поэтому, чтобы разобраться в этой достаточно сложной ситуации, необходимы совершенно новые диагностические подходы, с ориентированием на молекулярный диагноз рака и минимальную остаточную опухолевую болезнь.
Молекулярная техника анализа опухолевой ткани включает методы микроматриц; саузерн-блоттинг; нозерн-блоттинг; вестерн-блоттинг; полимеразную цепную реакцию (ПЦР); обратно-транскриптазную ПЦР в режиме реального времени; иммуногистохимию; иммуно–флуоресцентную микроскопию и др.
Минимальная остаточная опухолевая болезнь определяется согласно эндотелио-
цитам и специфическим молекулам — СD54(+), СD34(+), СD146(+), СD45(–); нейтрофилам в портальной крови; простагландинам; лейкоцитарным факторам; интерлейкинам-1, -8; эндотелинам; факторам роста (VEGF, EGF); циркулирующим опухолевым ДНК и РНК. Именно циркулирующие опухолевые ДНК являются маркерами наличия «дремлющих» метастазов, именно их наличие позволяет судить о минимальной остаточной опухолевой болезни и на основании этого строить свою стратегию лечения.
Согласно данным H.J. Schmoll (2012), современная терапия колоректального рака, как правило, включает химиотерапию: 60–70 % пациентов получают 2 линии химиотерапии, 30–40 % — 3, 15–20 % — 4. Однако такая терапия является эмпирической и не всегда успешной.
В настоящее время Лерой Худ запатентовал лечение «4П», которое основывается на 4 базовых принципах:
- превентивность;
- предикативность;
- партисипативность;
- персонализация.
На сегодняшний день персонифицированное лечение рака становится реальностью. В исследовании Bisgrove Study (США), включающем 9 онкологических центров и 66 больных, из которых 27 % имели рак молочной железы, 17 % — колоректальный рак, 8 % — рак яичника и 48 % — рак другой локализации, впервые не было создано групп сравнения, и каждый пациент сам для себя выступал сравнением. Вначале всем больным проводилась терапия метастатического рака от 2 до 6 химиотерапий (по общепризнанным стандартам), до появления прогрессии в лечении. Затем пациентов продолжали лечить с учетом данных молекулярного профилирования, также до получения положительных результатов.
Результаты исследования продемонстрировали большой прорыв не только в состоянии пациентов, но и в сознании специалистов: время допрогрессирования при раке молочной железы увеличилось на 44 %, при колоректальном раке — на 36 %, при раке яичника — на 20 % и при прочих раках — на 16 %.
Благодаря возможностям лабораторий Carix Dx стало возможно молекулярное профилирование опухолей у 65 000 пациентов, страдающих как частыми, так и редкими раками, вследствие чего была создана панель онкомаркеров, позволяющих определить биомаркеры, несущие потенциальную выгоду, и биомаркеры, связанные с отсутствием пользы. Поэтому при молекулярном профилировании для каждого конкретного пациента мы получаем перечень препаратов, на которые данная опухоль ответит с максимальным эффектом, и перечень препаратов, которые нельзя применять у больного.
Таким образом, эмпирическая терапия рака — это недопустимая и устаревшая опция в клинической онкологии, цена которой очень высока. Будущее онкологии за персонифицированной терапией, основанной на молекулярном профилировании и определении всех известных предиктивных онкомаркеров в индивидуальной опухоли.
Врач хируг-онколог Национального института рака Артем Игоревич Зелинский представил доклад о резекциях и реконструкциях подвздошных сосудов при местно-распространенных опухолях органов забрюшинного пространства и малого таза.
Традиционно подобные опухоли считались неоперабельными, однако интеграция технологий из области хирургии магистральных сосудов позволяет безопасно и эффективно выполнять подобные операции. Так, в докладе обобщен опыт 18 резекций и реконструкций сегментов подвздошной вены, 12 резекций и реконструкций сегментов подвздошной артерии, 5 комбинированных артерио–венозных резекций и реконструкций. Авторам удалось достигнуть медианы выживаемости в 21,2 месяца. На основании анализа представленного материала были сделаны выводы о том, что выполнение резекций и реконструкций магистральных сосудов позволяет значительно повысить резектабельность опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопровождается приемлемым количеством послеоперационных осложнений. Специфические осложнения, связанные с сосудистыми резекциями, редки и зачастую не требуют повторных вмешательств, доминирующей проблемой для этих пациентов остаются осложнения, связанные со стандартным компонентом операций (печеночная недостаточность, несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта и т.д.). Наличие ранних (до 2 лет после операции) рецидивов требует переоценки тактики комбинированного лечения, возможно, с более активным применением неоадъювантной химиолучевой терапии. Для улучшения результатов требуется концентрация пациентов в специализированных центрах и соблюдение принципов онковаскулярной хирургии.
Таким образом, подводя итоги конференции, можно сказать, что украинская онкология с каждым годом поднимается на более высокий уровень, а ее достижения признаны мировым сообществом. В нашей стране сохраняется наметившаяся ранее тенденция к снижению смертности от онкологической патологии, а при ее неуклонном росте удается достигать лучшей выживаемости больных. В то же время проблема лечения опухолей желудочно-кишечного тракта в нашей стране остается достаточно острой, и определенный прогресс в данной области достигнут лишь на уровне отдельных медицинских центров.