Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 9 (542) 2015

Сторонні предмети кишечника, як маска чи хибний діагноз гострого апендициту

Авторы: Ломей Я.І., Олексовський В.О., Ломей Ю.Я. - Жидачівська ЦРЛ, м. Жидачів, Львівська обл. КЗ СРР «Сколівська ЦРЛ», м. Сколе, Львівська обл

Разделы: Справочник специалиста

Вступ

Гострий апендицит (ГА) — най–поширеніше гостре захворювання органів черевної порожнини (ОЧП). Показник захворюваності залежить від віку дитини: чим менша дитина, тим рідше зустрічається [1].

На цей час РА дещо втратив свої позиції лідера у структурі захворювань із симптомокомплексом «гострого живота». Простежується тенденція до зменшення захворюваності на ГА кожні 10 років майже у 2 рази [2]. В історії медицини описані подібні випадки [3].

Причини й обставини потрапляння сторонніх предметів (СП) в організм людини досить різноманітні, схильні до цього в основному діти, люди похилого віку та психічно хворі. Діти під час ігор часто беруть до рота дрібні предмети і, залишені без уваги дорослих, випадково проковтують їх. Люди старшого віку нерідко неуважні під час прийому їжі, особливо квапливого, та в стані алкогольного сп’яніння, мають поганий стан незначної кількості збережених зубів, унаслідок чого щільна їжа недостатньо пережовується і можливість відчуття в ній твердих тіл перед проковтуванням різко знижується.

Усі сторонні предмети органів травлення поділяються на дві великі групи за Adelmann Konig: предмети із шорсткою поверхнею і відносно великі з гладкою поверхнею [4, 5].

Сторонній предмет у більшості випадків безперешкодно проходить транзитом шлунково-кишковим трактом і виводиться природним шляхом. Застрягають на тому чи іншому рівні травного каналу головним чином СП великих розмірів або з гострими краями і шипами. Це може спричинювати патологічні зміни різних відділів кишечника (рубцювання або пухлинне звуження, сегментарний спазм, запальний інфільтрат, стиснення ззовні тощо). Сторонні предмети в місці розташування можуть викликати обтурацію просвіту, непрохідність кишкової трубки, реактивне запалення, пролежні, механічне ураження-стиснення її стінок з порушенням мікроциркуляції і розвитком ішемії, некрозу, перфорації із проникненням у вільну черевну порожнину, перитоніту [6]. Частіше травмується у силу анатомо-фізіологічних особливостей тонка кишка, а саме її проксимальний відділ, біля зв’язки Трейтца, та дистальний відділ клубової кишки [1]. У літературі описано виявлення під час операції стороннього предмета — загостреної курячої кістки довжиною 5 см у защемленій лівобічній паховій кісті [5].

Наводимо приклад із нашої практичної роботи встановлення хибного діагнозу ГА у дитини, обумовленого фіксацією сторонніх предметів (дві намагнічені металеві кульки) з наступними патологічними змінами в ілеоцекальній ділянці жи–вота.

Матеріал та методи дослідження

07.11.2013 р. о 14.25 у хірургічне відділення Жидачівської ЦРЛ був направлений хворий К., 8 р., житель міста Жидачів, з діагнозом ГА.

Скарги при надходженні: біль у животі, нудота, сухість у роті, загальна слабкість, гарячка до 39,5 °С.

Anamnesis morbi

06.11.2013 р., близько 14.00, після уроків скаржився на незначний біль у животі, нудоту, що минула самостійно. 07.11.2013 р. о 08.00 з’явився сильний біль у правій здухвинній ділянці живота, гарячка 39,5 °С, сухість у роті. Приймав мезим форте, но-шпу по 1 таблетці 2 рази на день, але без ефекту. Звернулись батьки по медичну допомогу.

Anamnesis vitae

Хворий К. народився від першої доношеної вагітності в терміні 39–40 тижнів здоровою дитиною. Із перенесених захворювань батьки відмічають лише застудні. Алергологічний і медикаментозний анамнез не обтяжений.

Status praesens objectivus

Загальний стан хворого середньої тяжкості. Правильної будови тіла, нормального хпрчування. Шкірні покриви та видимі слизові блідо-рожеві, чисті. Губи обсохлі. Кістково-м’язова система без патології. Периферичні лімфовузли доступні пальпації, не збільшені, безболісні. Температура тіла — 39,5 °С. Артеріальний тиск — 120/60 мм рт.ст., пульс — 112 уд/хв, задовільного наповнення і напруження. Тони серця звучні, чисті, ритмічні. У легенях дихання везикулярне, хрипів не чути з обох боків. Язик сухий, густо обкладений сірим нальотом. Живіт м’який у верхніх відділах, дещо здутий, болючий при пальпації у правій здухвинній ділянці, де визначається позитивний симптом Щоткіна — Блюмберга та дефанс м’язів передньої черевної стінки. Участь живота в акті дихання обмежена. Печінка та селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького не викликається з обох сторін. Випорожнення того дня зранку оформлені. Сечовиділення вільне, безболісне.

Діагноз: ГА.

Проведені такі обстеження 07.11. 2013 р.

Загальний аналіз крові: еритроцити — 4,05 Т/л, Нb — 130 г/л, лейкоцити — 27,7 Г/л, еозинофіли — 2 %, нейтрофіли паличкоядерні — 7 %, сегментоядерні — 83 %, лімфоцити — 6 %, моноцити — 2 %, швидкість осідання еритроцитів — 14 мм/год. Цукор в крові — 4,8 ммоль/л. Загальний аналіз сечі — без особливостей. Ультразвукове дослідження ОЧП — паренхіматозні органи без патологічних змін.

Після відповідної передопераційної підготовки та отримання інформованої згоди батьків на хірургічне втручання з приводу ГА з 19.00 по 19.40 проведена успішна «апендектомія» за життєвими показаннями.

Протокол операції

Діагноз: СП (дві намагнічені мета–леві кульки) клубової та сліпої кишок з їх перфорацією. Тазовий серозний перитоніт.

Назва операції: видалення сторонніх предметів. Ушивання перфоративних отворів. Дренування черевної порож–нини.

Після обробки операційного поля двічі розчином бетадину розкрито черевну порожнину доступом за Волковичем — Дьяконовим. У рану виступають великий сальник і верхівка червоподібного відростка, він не змінений. Ревізія-огляд: у рану виведено купол сліпої кишки, до якої в ділянці баугінієвої заслінки припаяна петля клубової кишки з намагніченим металевим стороннім предметом (2 кульки) у місці їх прилягання. З деяким зусиллям обережно роз’єднано цю структуру, виявлено конгломерат з двох металевих кульок, що перфорували стінки сліпої та клубової кишок у місці їх притягання-з’єднання. Видалено сторонні предмети — дві намагнічені металеві кульки діаметром 0,5 см. Перфоративні отвори діаметром 0,3 см ушито серозно-м’язовими та серо-серозними вузлуватими швами. Прохідність ілеоцекального клапана та клубової кишки в місці ушивання добра. Стінки клубової кишки та ілеоцекального кута інфільтровані. Проведено ревізію тонкої кишки через апендикулярний розріз практично на всьому протязі — сторонніх предметів більше не виявлено.

Місце перфорації клубової кишки локалізується на відстані приблизно 50–60 см від ілеоцекального кута, а сліпої — на 1,5–2 см вище від баугінієвої заслінки.

У малому тазу виявлено помірну кількість світло-жовтого випоту консистенції рідкого желе, що осушено. У порожнину малого таза введено силіконовий дренаж № 6. Операційну рану пошарово ушито до дренажів. Накладена асептична пов’язка.

Післяопераційний період перебігав гладко, без ускладнень. Рана зажила первинним натягом. Дитина виписана додому в задовільному стані з відповідними рекомендаціями. Катанамнез: 6 міс. — практично здоровий.

Особливості перебігу та обговорення даного клінічного випадку

Як вдалося пізніше з’ясувати при опитуванні, дитина через необережність 05.11.2013 р. близько 22.00 із проміжком у 1,5–2 години проковтнула дві намагнічені залізні кульки від дитячої іграшки. Пройшовши безперешкодно звивистий лабіринт травного каналу до згаданої вище локалізації, кульки зустрілися, притягнулися одна до одної внаслідок намагніченості. Це призвело до механічного стиснення, защемлення стінок сліпої і клубової кишок із подальшим порушенням їх мікроциркуляції, розвитку стазу крові, ішемії, некрозу, перфорації, перитоніту. Оскільки перфорований отвір кишок із перифокальним запаленням був меншим за діаметр кульок, то це не дало змоги провалитися їм у просвіт кишечника чи у вільну черевну порожнину. Оскільки СП застрягли в топографічній зоні апендикса, викликавши вказані вище патоморфологічні зміни з розвитком відповідної клініки захворювання, це наштовхнуло лікарів на встановлення хибного діагнозу ГА.

Резюме.

Патологічний процес, на нашу думку, перебігав так: необережне поводження дитини з намагніченими металевими кульками з їх проковтуванням — «зустріч» СП на рівні згаданих відділів травного тракту — механічне стиснення-защемлення стінок сліпої та клубової кишок — порушення мікроциркуляції в них, стаз крові — ішемія — некроз — перфорація — серозний перитоніт — успішна «апендектомія» — одужання.

Висновки та рекомендації

Лікарям при зверненні до них хворих необхідно більш детально і ретельно (прискіпливо) збирати анамнез будь-якого захворювання. Це стосується насамперед людей поважного віку з цілим букетом коморбідних станів і дітей, які забувають чи не хочуть через страх перед батьками відтворити правдиву картину тієї чи іншої події, що призвела до виникнення захворювання.

Список литературы

1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І. Сушка. — К.: Здоров’я, 2002. — С. 234, 599.

2. Ломей Я.І., Ломей Ю.Я. Самоампутація апендикса як прояв саногенезу // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 4(51). — С. 123.

3. Большая медицинская энцикло–педия: В 29 т. / Под ред. акад. Б.В. Петровского. — 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1975. — Т. 2. — С. 105.

4. Частная хирургия: В 2 т. / Под ред. члена-кор. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. — СПб.: Лань, 1998. — Т. 1. — С. 285-286.

5. Ломей Я.I., Ломей Ю.Я. Сторонне тіло лівобічної защемленої рецидивної пахової грижі або знахідка в защемленій лівобічній паховій грижі // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 93(50). — С. 180.

6. Большая медицинская энциклопедия: В 29 т. / Под ред. акад. Б.В. Петровского. — 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1975. — Т. 9. — С. 742-744.