Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" 1(1) 2008

Back to issue

Подходы к лечению больных с гипертензивными кризами, осложненными отеком легких

Authors: А.Э. Багрий, А.И. Дядык, К.В. Жуков, О.А. Приколота, Кафедра внутренних болезней и общей практики — семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Categories: Medicine of emergency, Cardiology

Sections: Clinical researches

print version

Гипертензивный криз (ГК), протекающий с развитием отека легких (ОЛ), в соответствии с классификацией ГК, принятой рабочей группой Украинского научного общества кардиологов в 1999 г., представляет собой один из вариантов осложненного ГК, т.е. характеризуется как «состояние с наличием острого/прогрессирующего поражения жизненно важных органов, требующее экстренной помощи». Вопросы лечения ГК, осложненного ОЛ, остаются недостаточно разработанными. Это связано как с неоднородностью патофизиологии ОЛ при ГК (развитие ГК на фоне имеющихся нарушений систолической или диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) или на фоне сочетания этих нарушений), так и с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований применения различных препаратов у таких больных. В недавно опубликованных рекомендациях европейских экспертов по лечению острой сердечной недостаточности (СН) отек легких рассматривается как один из вариантов острой СН (наряду с кардиогенным шоком и декомпенсацией хронической СН). В соответствии с этими рекомендациями большинство больных с острой СН в качестве необходимых компонентов лечебной тактики получают кислород и морфин. Наряду с ними наиболее часто используемыми лекарственными средствами при острой СН (в том числе при ОЛ) являются вазодилататоры (обычно нитровазодилататоры, такие как нитроглицерин, изосорбида динитрат, реже — нитропруссид); диуретики (чаще фуросемид); дигоксин; негликозидные препараты с положительным инотропным действием (добутамин, милринон). За последние годы в мире в лечебную практику при острой СН также вошли препарат рекомбинантного мозгового натрийуретического пептида несиритид и препарат из новой группы calcium sensitizers (увеличивающих чувствительность миофиламентов миокардиоцитов к кальцию) левозимендан. В силу различных причин эти новые препараты пока не нашли значимого применения в Украине. В течение последних нескольких лет на отечественном фармацевтическом рынке появились лекарственные средства, которые потенциально могут занимать определенное место в терапии пациентов с ГК и ОЛ. Это внутривенный эналаприлат (ингибитор АПФ) и внутривенный торасемид (петлевой диуретик). Оба эти препарата могут быть использованы в лечении больных с ГК, осложненных ОЛ (Е. Agabiti-Rosei, 2006). Данные о применении этих препаратов в купировании ГК с симптоматикой ОЛ немногочисленны (W. Johnson et al., 2002; M.I. Sharma, J.R. Teerlink, 2004). Выбор лечебной тактики при ГК с ОЛ (использование нитратов в сочетании с эналаприлатом или без него, выбор оптимального петлевого диуретика) остается достаточно сложной задачей.

Целью настоящей работы явилось изучение непосредственных и отдаленных результатов использования различных лечебных режимов (в том числе с включением эналаприлата и торасемида) у больных с ГК, осложненным ОЛ.

Материалы и методы

Под проспективным наблюдением находились 52 больных (29 мужчин и 23 женщины, средний возраст 61,3 ± 20,6 года), у которых имели место 62 эпизода ГК, осложнявшихся ОЛ. Среди них были только больные с наличием артериальной гипертензии и хронической СН, отек легких у которых развивался в процессе гипертензивного криза на фоне имевшихся ранее нарушений систолической и/или диастолической функции ЛЖ; исключались лица с отеком легких на фоне острого инфаркта миокарда, митрального стеноза, гипопротеинемии (различного генеза), пневмоторакса, острой обструкции воздухоносных путей, пневмоний, действия токсических веществ, аспираций и др. В исследование также не вошли больные, у которых повышение АД развивалось уже на фоне развернутой картины ОЛ.

Для диагностики ГК использовали критерии, предложенные отечественными и международными экспертами. Наличие ГК констатировали при значительном и быстром (со слов больного, в течение 1–2 суток) нарастании АД до следующих значений: диастолического АД (ДАД) до 120–140 мм рт.ст., систолического АД (САД) — на 20–100 мм рт.ст.; диастолического АД — на 10–50 мм рт.ст., систолического и/или диастолического АД на 30 % в сравнении с исходными величинами. Для установления наличия ГК учитывали наряду с абсолютными/относительными цифрами АД также скорость повышения АД, наличие сопутствующих сосудистых нарушений и органных поражений. Для диагностики ОЛ использовались стандартные критерии, изложенные в ряде рекомендаций: быстро развивающиеся симптомы выраженных и прогрессирующих одышки, ортопноэ в сочетании с наличием влажных хрипов (по меньшей мере в нижних отделах легких, возможно, и более распространенных), а также с наличием проявлений отека легких по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки. Сроки наблюдения составили от 2 до 42 месяцев, в среднем 19,4 ± 7,3 мес.

Наблюдение за больными в течение первых дней ГК осуществляли в условиях блока интенсивной терапии кардиологического отделения Центральной городской клинической больницы № 1 г. Донецка. Оценка объективного статуса (внешний осмотр, пальпация пульса, перкуссия и аускультация легких и сердца, пальпация живота) выполнялась многократно с частотой, зависящей от особенностей конкретной клинической ситуации. Измерение АД проводили сфигмоманометром, в течение первых 6 часов от момента поступления больного в блок — каждые 15 мин. В 21 случае в первые сутки пребывания больного в клинике выполняли суточное мониторирование АД. У всех больных выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Всем проводили также стандартное эхокардиографическое и допплерографическое исследование (с оценкой сердечного выброса и сердечного индекса, размеров камер сердца, подсчетом массы миокарда левого желудочка и индекса массы, оценкой систолической функции левого желудочка и параметров диастолического наполнения по трансмитральному кровотоку). Кроме того, у всех больных определяли объемы циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов методом разведения красителя (синий Эванс Т-1824).

При лечении больных использовали опубликованные за последние годы соответствующие рекомендации. Во всех 62 случаях ГК отсутствовали противопоказания к назначению опиатов, нитратов, петлевых диуретиков, ингибиторов АПФ, дигоксина. У всех этих больных применяли кислород и опиаты; при наличии фибрилляции предсердий, дилатации и систолической дисфункции ЛЖ всем назначали также дигоксин. В зависимости от особенностей применения других лекарственных препаратов были выделены 3 группы: группа 1 (20 эпизодов ГК) получала внутривенную инфузию нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата) в стандартных дозировках, а также внутривенно фуросемид; группа 2 (21 эпизод ГК) получала внутривенную инфузию нитратов в низких дозировках в сочетании с внутривенным эналаприлатом, а также внутривенно фуросемид; группа 3 (21 эпизод ГК) получала внутривенную инфузию нитратов в стандартных дозировках, а также внутривенно торасемид. Результаты лечения оценивались отдельно для каждой из групп.

Подбор дозировок использовавшихся нами в лечении ГК лекарственных препаратов осуществляли строго индивидуально, с учетом особенностей действия конкретного лекарственного препарата. Так, нитраты применяли в виде внутривенной инфузии: нитроглицерин в начальной дозе 0,5–1,0 мкг/кг/мин, в последующем для режима с низкой дозой — 3–4 мкг/кг/мин, для режима со стандартной дозой — 6–8 мкг/кг/мин; изосорбида динитрат в начальной дозе 2 мг/ч, в последующем для режима с низкой дозой — 3–4 мг/ч, для режима со стандартной дозой — 5–7 мг/ч. Эналаприлат внутривенный вводили сначала в виде болюса 1,25 мг, медленно, в течение 5 минут, затем при необходимости использовали повторные болюсы (каждые 6 ч в дозах 1,25–3,75 мг). Фуросемид применяли внутривенно (исходно 40–80 мг, с увеличением последующей дозы при необходимости), в части случаев использовали внутривенное инфузионное введение (со скоростью 10–40 мг/ч в зависимости от состояния функции почек). Торасемид использовали для внутривенного введения (исходно 10–20 мг, с увеличением дозировки в последующем при необходимости) либо для внутривенного инфузионного введения (со скоростью 5–20 мг/ч).

Оценивали непосредственные и отдаленные результаты лечения. Положительным непосредственным результатом считали устойчивое и плавное снижение АД без его чрезмерного уменьшения (в течение первого часа лечения на 10–15 %, в течение первых суток — на 20–30 % по сравнению с исходным значением) при устойчивом уменьшении симптоматики ОЛ на протяжении первых суток лечения, без ее возобновления в период госпитализации, при отсутствии осложнений терапии. Развитие толерантности к внутривенным нитратам констатировали, если при их исходной достаточной эффективности в последующем возникала необходимость в повышении дозы, предусмотренной запланированным лечебным режимом (J. Cotter et al., 1998). После купирования клинических проявлений ГК и ОЛ все больные получали индивидуально подобранную на основании соответствующих международных рекомендаций терапию, включавшую использование β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, диуретиков, дигоксина, различных классов антигипертензивных препаратов и др.

При статистической обработке в зависимости от характера распределения данных использовали параметрические или непараметрические методы. Для выявления непосредственной эффективности различных лечебных подходов использовали мультивариантный логистический регрессионный анализ с применением пошагового регрессионного подхода, подсчетом степеней риска (OR — odds ratio) и доверительных интервалов (CI — confidence intervals). Отдаленные результаты лечения оценивали путем построения графиков кумулятивных частот сердечно-сосудистых осложнений с помощью метода Kaplan — Meier; различия этих частот между группами определяли с помощью log-rank теста. Уровни р < 0,05 считали значимыми.

Результаты

Выделенные нами группы существенно не различались по полу, возрасту, времени от начала ГК до поступления в клинику, уровням систолического и диастолического давления в начале лечения, характеру ритма сердца (синусовый или фибрилляция предсердий), изучавшимся эхокардиографическим параметрам, объемам крови (все р > 0,05).

В табл. 1 представлены непосредственные результаты лечения ГК с ОЛ в выделенных нами группах. Как видно из табл. 1, существенных различий между группами в темпах снижения как САД, так и ДАД (то есть в плавности и устойчивости уменьшения АД) не было отмечено (для всех сравнений между группами р > 0,05). Кроме того, не отмечено различий между группами в частоте случаев чрезмерно быстрого снижения АД. Не было также различий между группами в средней продолжительности персистирования клинических проявлений ОЛ (от поступления в клинику до их полного устранения). Обращает на себя внимание более низкая частота развития нитратной толерантности в группе 2 (9,5 %) по сравнению с группой 1 (30,0 %) и группой 3 (23,8 %), р < 0,01. Положительный результат лечения нами отмечен в 75,0 % случаев в группе 1, в 80,9 % — в группе 2 и в 85,7 % — в группе 3 (различия недостоверны, р > 0,05). Полученные результаты показывают достаточно высокую антигипертензивную эффективность и хорошую переносимость эналаприлата и торасемида в лечении больных с ГК и ОЛ.

Проводилось сравнение непосредственной эффективности лечения между группами 1 и 2 и группами 1 и 3. При сравнении непосредственных результатов лечения между группой 1 (стандартные дозы нитратов + фуросемид) и группой 2 (низкие дозы нитратов + эналаприлат + фуросемид) отмечено, что эффективность и безопасность терапии существенно не различалась в зависимости от пола, возраста, перенесенных ранее инфарктов миокарда, уровней волемии, частоты сердечных сокращений, характера ритма сердца, наличия или отсутствия желудочковых нарушений ритма, показателей диастолического наполнения ЛЖ, а также от состояния функции почек.

В то же время выявлены различия в эффективности сравниваемых лекарственных режимов в зависимости от наличия дилатации ЛЖ, его систолической дисфункции, а также от наличия в анамнезе хронического приема нитратов (рис. 1). Как видно из рис. 1, непосредственные результаты лечения в группе 2 (низкие дозы нитратов + эналаприлат + фуросемид) в сравнении с группой 1 (стандартные дозы нитратов + фуросемид) были статистически значимо лучше при уровнях индекса конечно-систолического объема ЛЖ ≥ 50 мл/м2 (р < 0,05) и при наличии данных анамнеза о хроническом приеме нитратов (р < 0,01). Кроме того, отмечена выраженная тенденция к более высокой эффективности лечения в группе 2 при уровнях фракции изгнания ЛЖ < 45 % (OR = 1,43; CI 0,91–1,92; p = 0,052). Однако и у больных без дилатации и систолической дисфункции ЛЖ, а также при отсутствии хронического приема нитратов ранее режим лечения в группе 2 был не менее эффективен в сравнении с лечением в группе 1.

На рис. 2 представлен мультивариантный логистический регрессионный анализ непосредственных результатов лечения в группе 1 в сравнении с группой 3. Эффективность лечения существенно не различалась в зависимости от пола, уровней волемии, наличия дилатации, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, перенесенных ранее инфарктов миокарда, частоты сердечных сокращений. Непосредственный результат лечения в группе 3 (стандартные дозы нитратов + торасемид) по сравнению с группой 1 (стандартные дозы нитратов + фуросемид) оказался статистически значимо лучше при наличии желудочковой экстрасистолии градаций II–V (частой, и/или политопной, и/или групповой, и/или ранней) (р < 0,01), а также при наличии выраженного снижения функции почек с уровнем клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин (р < 0,05). Также отмечена тенденция к более высокой эффективности лечения в группе 3 в сравнении с группой 1 для лиц в возрасте 60 лет и старше (OR = 1,36; CI 0,94–1,76; p = 0,06). Важно отметить, что лечение в группе 3 не было менее эффективным по сравнению с группой 1 и при отсутствии желудочковой экстрасистолии градаций II–V, при сохранной функции почек, а также у больных в возрасте менее 60 лет.

Отдаленный прогноз (на основании подсчета кумулятивной частоты таких сердечно-сосудистых осложнений, как документированная смерть от сердечно-сосудистых причин + рецидив ОЛ) оценен нами раздельно для каждой из выделенных групп. В этот анализ были включены только больные, получавшие в ходе дальнейшего лечения оптимальную индивидуально подобранную на основании соответствующих международных рекомендаций терапию, включавшую использование β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, диуретиков, дигоксина, антигипертензивных препаратов различных классов и др. Как видно из рис. 3, в течение 24 месяцев наблюдения частота анализировавшихся сердечно-сосудистых осложнений оказалась статистически значимо ниже в группах 2 (25,0 %) и 3 (29,4 %) в сравнении с группой 1 (40,0 %), соответственно р < 0,01 и р < 0,05.

Обсуждение

Нами представлены данные проспективного наблюдения за группой из 52 больных артериальной гипертензией с хронической сердечной недостаточностью, имевших 62 эпизода ГК, осложнившихся ОЛ. Все эти больные в процессе купирования ГК и ОЛ получали кислород, опиаты, нитраты и петлевые диуретики, при необходимости — дигоксин. В части случаев использовали относительно недавно появившиеся на фармацевтическом рынке Украины внутривенный эналаприлат или внутривенный торасемид (последний — вместо фуросемида). Данные о применении этих лекарственных средств в купировании ГК с симптоматикой ОЛ представлены в немногочисленных сообщениях (например, для эналаприлата — W. Johnson et al., 2002; для торасемида — M.I. Sharma, J.R. Teerlink, 2004), однако оба они, в соответствии с существующими Рекомендациями, могут быть использованы в лечении больных с ГК, осложненных ОЛ.

Нами отмечено, что внутривенные эналаприлат и торасемид характеризуются достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью. Частота развития чрезмерно быстрого снижения АД и длительность персистирования клинических проявлений ОЛ на фоне применения этих препаратов существенно не отличались от таковых при использовании режима лечения, включавшего стандартные дозы нитратов и фуросемид. Представляется важным, что в группе, получавшей низкие дозы нитратов в сочетании с эналаприлатом и фуросемидом, частота развития нитратной толерантности была отчетливо ниже, чем в группах, которые получали нитраты в стандартной дозе. Связь между дозировкой/темпом введения внутривенных нитратов и вероятностью формирования толерантности к ним является установленной. Возможность уменьшить эту вероятность при использовании эналаприлата представляется выигрышной.

В результате мультивариантного логистического регрессионного анализа получены данные, позволяющие говорить о критериях выбора одного из изучавшихся лечебных режимов для лечения конкретного больного с ГК и ОЛ. Отмечено, что лечебная тактика с использованием низких доз нитратов в сочетании с эналаприлатом более предпочтительна в сравнении с применением стандартных доз нитратов у больных с наличием дилатации и систолической дисфункции ЛЖ, а также в случаях хронического приема нитратов ранее. Возможно, что более высокие эффективность и безопасность лечения при использовании первого из этих режимов в сравнении со вторым при дилатации и систолической дисфункции ЛЖ связаны с более выраженным влиянием на давление в системе малого круга при использовании комбинации двух вазодилататоров (эналаприлат и нитрат), о чем сообщают и другие авторы. Более высокая эффективность лечебного режима с использованием эналаприлата при наличии данных анамнеза о хроническом применении нитратов ранее может объясняться тем, что у таких больных на фоне длительной нитратной терапии могла сформироваться толерантность к нитратам (по крайней мере в части случаев и, вероятно, частичная). В этих условиях включение в режим лечения дополнительного вазодилататора (эналаприлата) в сочетании с низкой дозой нитрата могло оказать более выраженное благоприятное влияние на гемодинамику в сравнении с изолированным применением стандартной дозы внутривенных нитратов. Необходимо отметить, что среди наших больных, получавших эналаприлат, не было пациентов с острым коронарным синдромом; эналаприлат у подобных лиц в исследовании CONSENSUS II показал увеличение риска развития гипотензии и тенденцию к ухудшению прогноза, вследствие чего его использование при остром коронарном синдроме считается противопоказанным. Существенно, что в нашем исследовании режим с использованием внутривенного эналаприлата оказался достаточно эффективным и безопасным у больных без дилатации и систолической дисфункции ЛЖ, а также при отсутствии хронического приема нитратов ранее.

При сравнительном анализе результатов применения внутривенных торасемида и фуросемида нами отмечена более высокая эффективность и безопасность первого из них в сравнении со вторым при возрасте пациентов 60 лет и старше, при наличии желудочковой экстрасистолии градаций II–V, а также при выраженном снижении функции почек (с уровнем клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин). Более высокие эффективность и безопасность торасемида  указанных ситуациях могут быть связаны с тем, что наряду с эффектами петлевого диуретика он имеет дополнительные характеристики, которые могут быть благоприятными у подобных больных (меньшее калийуретическое действие, более плавный и устойчивый эффект, сочетанное выведение почками и печенью).

Нами отмечено, что внутривенное введение как эналаприлата, так и торасемида в ходе лечения ГК с ОЛ не оказывало неблагоприятного влияния на отдаленный прогноз. Напротив, частота сердечно-сосудистых осложнений в течение 24 месяцев наблюдения в группах, получавших внутривенно эналаприлат или торасемид, оказалась даже ниже, чем в группе, где использовалась терапия, включавшая стандартные дозы нитратов и фуросемид. С учетом исходной схожести этих групп по клинико-инструментальным характеристикам, а также того, что в этот анализ включались больные, получавшие в процессе наблюдения сравнимую оптимальную терапию, эти данные позволяют говорить о целесообразности выбора эналаприлата и торасемида для лечения ГК с ОЛ.

Выводы

1. В лечении больных с ГК, осложненным ОЛ, в качестве компонентов лечебной тактики могут быть использованы внутривенно вводимые ингибитор АПФ эналаприлат и петлевой диуретик торасемид. Эти препараты характеризуются высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей безопасностью при ГК с ОЛ.

2. Непосредственный результат лечения ГК с ОЛ был лучше при использовании эналаприлата в сочетании с низкой дозой нитратов и фуросемидом, чем при применении стандартной дозы нитратов с фуросемидом в случаях с наличием дилатации и систолической дисфункции ЛЖ, а также в случаях хронического приема нитратов ранее. В то же время лечебный режим, включавший эналаприлат, был достаточно эффективен и безопасен в лечении ГК с ОЛ и при отсутствии этих характеристик.

3. Непосредственный результат применения внутривенного торасемида в сравнении с внутривенным фуросемидом был лучше у больных в возрасте 60 лет и старше, при наличии желудочковой экстрасистолии градаций II–V, а также при выраженном снижении функции почек (с уровнем клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин). Кроме того, торасемид был не хуже фуросемида и при отсутствии у больных перечисленных особенностей.

4. Частота сердечно-сосудистых осложнений (документированная смерть от сердечно-сосудистых причин + рецидив ОЛ), оценивавшаяся на протяжении 24 месяцев, оказалась ниже в группах, получавших при купировании ГК с ОЛ внутривенные эналаприлат и торасемид, по сравнению с группой, получавшей внутривенно фуросемид.

5. Внутривенно вводимые эналаприлат и торасемид являются эффективными и достаточно безопасными препаратами в комплексном лечении ГК, осложненного ОЛ. Эналаприлат особенно эффективен у больных с дилатацией и систолической дисфункцией ЛЖ, а также у больных, имеющих в анамнезе хронический прием нитратов. Торасемид более эффективен в сравнении с фуросемидом у пожилых больных, при сниженной функции почек и при наличии желудочковой экстрасистолии градаций II–V. 



Back to issue