Газета «Новости медицины и фармации» 10 (543) 2015
Вернуться к номеру
Все начинается с самочувствия клетки
Авторы: Берсенев В.А. — директор Института проблем боли, г. Киев
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 24-25 (Мир)
/24.jpg)
I. Обзор свидетельств
Спутники трофических расстройств
Надо наконец разобраться в закономерностях развития трофических расстройств, в механизмах нейротрофического обеспечения тканей. Насколько это важно — поясню на клиническом примере.
Поступила на лечение сорокалетняя женщина, бухгалтер из Воронежа. Диагноз: торакалгия, обусловленная грудным остеохондрозом. Прошла в клинике стандартный курс лечения: метамерные инъекции церебролизина в грудные нейро–метамеры. Спустя четыре месяца приехала на повторный курс. И обрадовала. Объяснила, что прибыла в Киев скорее для профилактики, так как боли в грудной клетке прошли. Вместе с ними, хотите — верьте, хотите — нет, рассосалась кистозная мастопатия. Дальнейшие обследования (на протяжении ряда лет мы несколько раз встречались, больная хотела не столько подстраховаться, сколько убедиться в правильности своих ощущений), в том числе при помощи параклинических методов, убедили: достигнута устойчивая ремиссия заболеваний — и торакалгии, и мастопатии.
С тех пор уже почти 20 лет всем пациенткам с таким сопутствующим (или побочным) заболеванием, как масто–патия, мы делаем метамерные инъекции церебролизина. С тем же положительным прогнозируемым результатом.
А вот случай четырехлетней давности. Из Нью-Йорка приехала на лечение молодая женщина (24 года) с банальной люмбалгией, вызванной протрузиями в сегментах LIV–LV и LV–SI. 10 сеансов метамерного введения церебролизина купировали болевой синдром. По согласованному плану лечения через 6 месяцев больная поступила на повторный курс. Жалобы на боли в пояснице остались в прошлом. Уже после первого курса лечения произошли разительные изменения. Жительница Нью-Йорка рассказала:
— Перед отъездом в Киев посетила гинеколога, у него наблюдалась по поводу эндометриоза. Вдруг он меня спрашивает: «У кого еще лечились от эндометриоза? Какие гормоны принимали?» Ответила, что за последние полгода мне лишь ввели метамерно инъекции церебролизина. Американский врач меня внимательно выслушал, но не поверил. Такого в его практике еще не было…
После этого случая врачи нашей клиники стали рассматривать эндометриоз как устойчивое гинекологическое патологическое состояние, обусловленное нарушениями в нейротрофическом состоянии матки — следствие поясничного остеохондроза. В результате пролечили группу пациентов с этим сопутствующим остеохондрозу заболеванием и получили статистически достоверный лечебный эффект.
Отметим: ранним признаком развивающегося остеохондроза у женщин являются болезненные месячные.
Трофическая функция спинного мозга
Много еще непознанного — теоретической и практической медициной — во влиянии нервной системы на трофику тканей. Хотя большим количеством экспериментальных исследований и клинических наблюдений доказана важная роль нервной системы в этих процессах.
Т.А. Григорьева (1969) на основании обширного экспериментального материала выдвинула концепцию о «денервационном феномене», складывающемся из общих и местных реакций в тканях в ответ на нарушение нервных связей. Согласно исследованиям А.Ф. Никифорова (1973), реакция на деафферентацию в принципе однотипна у различных семейств млекопитающих и проявляется лейкоцитарной инфильтрацией и дедифференцировкой клеточных элементов. В.Н. Швалев (1971) и О.В. Волков (1978) расширили представление о сущности деафферентации, о нейротрофических расстройствах при выключении и перевозбуждении адренергических нервных связей.
А.В. Лебединский (1963), Э.М. Коган, Н.А. Смашкова (1969) описали влияние афферентных ганглиев на важнейшие биологические функции — на поддержание генетического баланса ткани, на физиологическую регенерацию. Даже частичное лишение печени чувствительной иннервации — исследование А.М. Астаховой (1967) — ведет к резкому нарушению обмена веществ в этом органе.
А.Г. Молотков (1925), Magendie (1924) Samuel (1860) и другие авторы пришли к выводу о прямом участии в дистрофических явлениях чувствительных нейронов. Потому любое поражение тел афферентных нейронов и проводящих путей неизбежно сказывается на трофическом обеспечении тканей. Известно, что афферентные нейроны на периферии ответственны за расширение сосудов, изменения перистальтики кишечника, проницаемость и возбудимость скелетных мышц и др. М.Л. Боровский (1925), Д.Г. Квасов и А.М. Наумченко (1935) установили, что афферентные волокна оказывают безымпульсное влияние, подготавливая ткани к дистрофии. Де–афферентация отражается на трофике тканей, их расчленении и регенераторной способности, образовании чужеродных белковых структур, способных вызвать специфическое повышение чувствительности.
В настоящее время установлено непосредственное влияние спинномозговых узлов и корешков на регуляцию внутренних органов, сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения.
Любая нервная структура, кроме своего прямого предназначения, одновременно влияет на трофику. А чувствительный нейрон всегда в какой-то мере отвечает за целостность и адекватную дифферен–циацию иннервируемых им структур. Иначе говоря, в трофическое обеспечение тканей включены все звенья нервной системы.
Чрезвычайно интересные исследования в этом направлении провели Locatelli и Pierra (1926). Они изучали состояние регенерации после повреждения различных отделов нервной системы. Разрушение периферических нервов блокировало регенерацию тканей, тогда как этот процесс протекал активно даже при полном удалении спинного мозга и задних корешков. Не застопорило восстановительные процессы и удаление вегетативных ганглиев. Отсюда следует вывод: при «отключении» спинномозговых узлов полностью прекращается регенерация в определенных метамерах.
Следствия поражения спинномозгового узла
Главенствующими из них являются трофические расстройства. Они делятся на два вида:
— трофические расстройства, непосредственно связанные с поражением спинномозгового узла;
— трофические расстройства, обусловленные изменениями функционирования других отделов нервной системы.
Нейрологи и хирурги при повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга постоянно сталкиваются с пролежнями. Тогда как при более тяжелых травмах спинного мозга в шейном отделе пролежни образуются далеко не всегда, в основном из-за плохого ухода за больным.
И еще непреложный факт. Лечение больных с трофическими расстройствами при поражении спинномозгового узла протекает чрезвычайно сложно. А трофические расстройства вне контакта со спинномозговым узлом лечатся весьма успешно. Трофические язвы возникают после перерезки нерва спинномозгового узла, но не появляются после перерезки заднего корешка (Хлюпина И.Д., 1957).
Какие еще нужны убедительные доказательства трофической роли спинномозгового узла?!
На то, что изменения в различных афферентных нейронах по-разному влияют на трофические расстройства, обратил внимание Д.И. Пронив (1970) — наблюдал за больными рассеянным энцефаломиелитом и рассеянным склерозом. У первых поражается экстероцептивная чувствительность, из-за чего их всегда преследуют пролежни. А у вторых поражается глубокая чувствительность, и потому при должном уходе пролежни им чаще всего не досаждают.
Поражение спинномозгового узла может вызвать трофические расстройства в различных тканях, и прежде всего в коже и ее производных — волосах и ногтях, а также в склеротомных тканях — костях, связках, сухожилиях, суставах. При этом наиболее уязвимы бессосудистые ткани — межпозвоночный диск, роговица глаза, а также ткани со слабой васкуляризацией — склерозоны, связки, хрящи, компактное вещество костей. Наиболее тяжело страдают метамеры С6–С8, при этом часты ангиотрофоневрозы.
Классическим примером нарушения трофической функции спинномозгового узла является остеохондроз позвоночника. Клинические наблюдения и данные патологоанатомов позволяют утверждать, что при локальных повреждениях тканей периферии — при ожогах, переломах и хирургических вмешательствах — спустя 10–15 лет в соответствующем сегменте позвоночника появляется остеохондроз. Не сразу, постепенно. Вначале из-за длительного раздражения нейронов и повреждений их рецепторов выходит из строя спинномозговой узел — хроническое заболевание нейронов нарушает трофическую функцию узла. Как следствие, начинаются трофические изменения в сегменте позвоночника и в межпозвоночном диске. Статистика подтверждает: частота различных травм конечностей соответствует частоте локализации остео–хондроза — пояснично-крестцового, шейного, а затем и грудного отделов.
Взаимосвязь спинномозговых и вегетативных узлов очевидна. Удаление отдельных спинномозговых узлов (тем более группы узлов) вызывает трофические изменения в соответствующих зонах. Исследование ганглиев пограничного вегетативного ствола показало, что после удаления спинномозговых узлов в них начинаются отечность стромы, лейкоцитарная инфильтрация. Дают о себе знать гиперагирофилия, вакуолизация, сморщивание отдельных нервных клеток.
Патология клеток спинномозгового узла обычно сопровождается вторичным поражением вегетативных узлов. К примеру, при шейном остеохондрозе помимо ирритации от спинномозгового узла часто удается выявить ирритацию со стороны верхнего шейного вегетативного ганглия. Что примечательно, жалобы больных вызывает не ирритация, а вторичное поражение вегетативного ганглия — каротидоцеребральный синдром.
При поражении нижних шейных межпозвоночных дисков с ирритацией от спинномозгового узла С7–С8 вторично поражается шейно-грудной вегетативный ганглий (звездчатый). Чаще всего это приводит к вертебробазилярным синдромам.
Вследствие разрушения межсегментарных нервных связей расстраивается трофика областей, которые иннервируют спинномозговые узлы других метамеров. У собак, спустя несколько месяцев после удаления грудных спинномозговых узлов, начинает страдать трофика коленного и голеностопного сустава, на шкуре появляются проплешины. Словом, трофические расстройства появляются на тканях, находящихся под контролем спинномозгового узла L2–S3. А причина, по-видимому, в разрушении межнейронных связей между спинальными ганглиями грудного и пояснично-крестцового отделов.
Нейросекреторная функция рассматриваемого ганглия также оказывает воздействие на трофику. В настоящее время о путях влияния нейросекреторной функции можно говорить лишь в предположительном плане. Хотя понятно, что осуществляются они через периферическую ликворную систему. По-видимому, жидкость, циркулирующая в эпи- и периневральных пространствах периферических нервов, образуется в недрах спинномозгового узла.
Не случайно наиболее тяжелые и стремительные расстройства, связанные с патологией спинальных ганглиев, возникают при herpes zoster.
II. Практические выводы
Опора на закономерности
Предположение о нейросекреторной функции нейронов спинномозгового узла подтвердили Seite и Chambost (1957), они выявили в цитоплазме и аксонах этих нейронов включения своеобразной гистологической характеристики: судано-, азокармино-, сидерофильные, дающие положительную ШИК-реакцию и слабовыраженную реакцию Бауэра. В.В. Кунгурова (1968) пришла к тому же выводу, исследуя нейроны ганглия кошки. Благодаря реакции Мак-Мануса исследовательница вычленила компактные и рассеянные гранулы нейросекрета в цитоплазме.
Процитированные наблюдения подтверждают наличие в спинальном ганглии «темных нейронов» с хорошо развитым пластинчатым комплексом (а это характерно для клеток, вырабатывающих нейросекрет). В свою очередь Ю.А. Чернышев и соавторы (1978) установили: по дендритам нейронов ганглия транспортируются нейротрофические факторы, имеющие отношение к поддержанию дифференцированного состояния тканей. Р.П. Женевская (1971) предположила, что в мононейронах спинного мозга вырабатываются «нервно-трофические метаболиты».
Нужно сказать и о том, что Lent (1967) при ампутации передней конечности взрослого тритона обнаружил в цитоплазме нейронов пятого спинномозгового узла увеличение числа и размеров липофусциновых пигментных телец. И пришел к заключению, что это вещества трофической или гормональной природы, они выделяются в цитоплазме перикариона и направляются в регенерируемый нерв. Аналогичные находки были выявлены при опытах на тритонах с индуцированием вновь выросшей конечности (Arsdall, Lent, 1968). Диаметр гранул нейросекрета достигал 170 нм, они покрыты мембраной. Lent связал обнаруженный им нейросекрет с регуляцией регенерации конечности.
Одним из наиболее показательных трофических расстройств, возникающих при различных заболеваниях периферической нервной системы, являются костные дистрофии. Примером могут служить костные дистрофии Зудека при склеротомных синдромах (плечекистевой синдром). Поэтому для идентификации «трофических» нейронов спинномозгового узла мы с коллегами избрали костную ткань.
У трех собак произвели поднадкостную резекцию VII ребра в его средней части. Длина ампутированного участка — 7 см. Затем на двух других собаках сделали контрольные оперативные вмешательства (надкостницу рассекали, но не отделяли). Спустя 10 дней после операции мы исследовали спинной мозг, спинномозговой узел и ганглии пограничного вегетативного ствола Т6–Т9. После резекции ребра в сером веществе спинного мозга, в сегменте Т7, на гомолатеральной стороне в парацентральной группе нейронов (120–150 мкм от края центрального канала) обнаружили клетки с ретроградной реакцией. А в ганглии Т7 — единичные нейроны, локализованные в проксимальном полюсе узла с типичной ретроградной реакцией. Полученные результаты дали основание прийти к выводу, что нейроны парацентральной группы спинного мозга и некоторые нейроны спинномозгового ганглия имеют отростки в костной ткани.
Однако ввиду того, что сосуды костного мозга лишены гладких мышц, нейроны спинномозгового узла и нейроны ретикулярной формации спинного мозга не должны влиять на регуляцию тонуса сосудов. Не выявлено и наличия в составе костного мозга рецепторов, образованных дендритами соматических афферентных нейронов (нейронов спинального ганглия), хотя адренергическая иннервация костного мозга доказана.
Тем не менее удаление спинномозгового узла приводит к нарушению крове–творения. Следовательно, нейроны этого узла, отреагировавшие на поднадкостничную резекцию ребра, возможно, являются трофическими нервными клетками.
Думаю, самое время рассказать о догадке, которая посетила меня не в исследовательской лаборатории, а на улицах еще Западного Берлина. Приезжего из Советского Союза они поражали чистотой, ухоженностью и, если хотите, приятными ароматами. Вдруг вблизи центральной Кюрфустердам натыкаюсь на до боли привычные участки улицы, заброшенные и грязные. Они явно остались без хозяина, который за ними присматривал бы и контролировал. Или, используем замечание Ильфа и Петрова, регулярно убирал. Эта картина натолкнула на сравнение с физиологией. Я уверен, трофические расстройства в тканях организма происходят на стыках территорий метамеров, лишенных строгого нервного контроля.
Такое, наверное, происходит везде и всегда. Вот и генералы с маршалами всегда подчеркивают: лучше всего направить удар туда, где уязвимее всего, на стык между частями и соединениями противника.
Понимаю, любое сравнение страдает приблизительностью. Однако закончу мысль. В зонах организма, где трофические расстройства приобретают хронический характер, они в конце концов могут открыть дорогу онкологическим процессам. Так, вернее всего, и происходит при мастопатии.
«Агенты влияния» на трофику
Под понятием «трофика», как объясняет старый добрый «Энциклопедический словарь медицинских терминов», подразумевается «совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих сохранение структуры и функции ткани или организма». То есть речь идет о непрерывности обмена веществ на клеточном уровне, без которого невозможна нормальная структура и функция систем организма, а они зиждутся на ассимиляции и диссимиляции — на усвоении организмом веществ, поступающих из окружающей среды, на распаде сложных органических соединений на более простые. Эти важнейшие процессы контролируются и направляются вегетативной нервной системой.
Отсутствие трофического обеспечения, а можно сказать и так — порядка и дисциплины в тканях, приводит к гипотрофии, затем к атрофии ткани. Все по причине нарушения динамического равновесия в обмене веществ.
Создатель крупнейшей физиологической школы современности академик И.П. Павлов обосновал теорию происхождения трофических расстройств. В ее основе — нервные импульсы, исходящие из «патологического очага» раздражения. Наряду с теорией И.П. Павлова существует представление о неимпульсном, электротоническом влиянии (воздействии) нервной системы на ткани. Также известно, что нейротропные средства, в частности церебролизин, предотвращают нейрогенные дистрофии.
Как бы то ни было, трофика тканей зависит от двух механизмов:
1. Обеспечения питания — доставки энергетических компонентов и удаления продуктов обмена.
2. Управления процессами клеточного питания — прежде всего этим занята вегетативная нервная система с опосредованным нейрогуморальным, гормональным и другими видами воздействия.
Когда один из двух механизмов дает сбои, следом в обязательном порядке включаются дистрофические процессы. Особенно явно страдает трофика при сочетании патологий этих двух механизмов.
Все-таки до сих пор нет четкого представления о закономерностях трофического обеспечения ткани. Хотя много сторонников у теории безымпульсного трофического влияния на процессы обмена веществ в мышце — через мионевральные синапсы, за счет аксоплазматического тока.
Что же касается пораженных тканей метамера при остеохондрозе позвоночника, то тут, как следствие микротравматизации, отмечается повышение проницаемости сосудов в фиброзных и мышечных структурах, что приводит к серозному пропитыванию, образованию микровазатов и к последующим продуктивно-пролиферативным изменениям.
По очереди и вне очереди
Выход из строя вегетативных волокон соматического нерва неизменно заканчивается трофическими расстройствами. Если же такое случается с вегетативными волокнами сосудов, наступают вазомоторные расстройства. Они дают о себе знать на первых этапах заболе–вания.
При хроническом течении остеохондроза позвоночника (а это, к сожалению, касается абсолютного большинства случаев таких заболеваний) в метамере поражения, во всех его структурах, развиваются трофические и дистрофические процессы. То есть раздражение спинномозгового узла, характерное для остеохондроза, приводит к дистрофии в соответствующем сегменте позвоночника. Патологические воздействия переносятся на все структуры метамера.
Остеохондроз, поначалу особо не докучавший, постоянно расширяет свои позиции. Позвоночный сегмент становится гипермобильным, тела позвонков сдвигаются по отношению друг к другу, растягиваются капсулы межпозвоночных суставов — их поражает периартроз. Отсюда полшага до появления вторичных очагов патологической импульсации. Их число постоянно и неуклонно возрастает.
Отметим, что рефлекторные патологические процессы являются следствием изменений возбудимости в отдельных звеньях рефлекторной дуги. А источником патологической импульсации могут стать любые ткани метамера.
Ключ к «замку» заболевания
Классическая научная литература рассматривает дистрофические процессы в опорно-двигательном аппарате как прямое следствие эволюционно-исторического перехода человека к прямохождению. Спондилез считается делом, так сказать, наживным и проходит по разряду возрастных изменений (изношенности). А остеохондроз — результат патологии, отпечаток дегенеративно-дистрофических процессов. Наиболее часто из-за перегрузок страдают нижнепоясничный и нижнешейный отделы позвоночника.
Как мы неоднократно отмечали, дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных суставах (деформирующий спондилез) начинаются на третьем-четвертом десятилетии жизни. После шестидесяти болезнь фактически поражает каждого. Все потому, что разрастание связок и тел позвонков является в некотором роде защитной реакцией организма на микротравмы. Можно, и это тоже будет правильно, назвать такие процессы в сегментах структур организма и, в частности, позвоночника одним из способов приспособления к изменяющимся условиям существования.
Грыжевые выпячивания, сопровождающие остеохондроз позвоночника, долгое время раздражают соседние ткани, тем самым подталкивают к появлению экзостозов — наростов на теле позвонка, которые, в свою очередь, становятся источником болевых ощущений. И не только. При грыжах диска наросты расположены в горизонтальном направлении и как бы поддерживают выпячивания. Спондилез — это уже разрастание краевой пластинки позвонка («ушки», «клювы» и др.) в перпендикулярном направлении. С одной стороны, они в прямом смысле ограничивают выпячивание, являются костной преградой на его пути, а с другой — спондилез консолидирует позвоночные сегменты, скрепляет их и, пусть и с некоторой потерей гибкости, противодействует дальнейшей дегра–дации.
Остеофиты — еще одно латинское на–именование костных наростов — вырастают вблизи грыж межпозвоночных дисков примерно за два года. При шейном остеохондрозе разрастания унковертебральных сочленений практически не напоминают о себе, они поначалу являются как бы свидетелями грыжевого выпячивания. Однако вскоре они со своей стороны надавят на сосудисто-нервные структуры, а это уже не только боль, а целый комплекс неприятностей.
«Позвоночное трио» — остеохондроз, спондилез и спондилоартроз объединяют свои усилия. Проникают в зону патологии сначала по одному, затем расчищают позиции друг для друга и в конце концов объединяют усилия, которые дают знать о себе серьезными неврологическими синдромами. А ключ к замку, то есть к зонам контроля и трофического обеспечения, в дермонейровазосклеромиоэнтероглотоме лежит в спинномозговом узле (рис. 1).
/25.jpg)