Газета «Новости медицины и фармации» 11 (544) 2015

Одной из самых актуальных проблем офтальмологии остается проблема прогрессирующей близорукости, которая приводит к снижению зрения в трудоспособном возрасте, несмотря на успехи в профилактике и лечении этого заболевания. Важность поиска новых направлений в профилактике и лечении, а также потребность в оптимизации и совершенствовании известных способов не вызывает сом–нения, поскольку, несмотря на предпринимаемые меры, количество близоруких людей неуклонно увеличивается с каждым годом. Увеличивается и выход на инвалидность по причине миопии. Распространенность миопии среди детей и подростков за последние 10 лет выросла в 1,5 раза. Среди выпускников школ частота встречаемости близорукости достигает 26 %, гимназий и лицеев — 50 %, на долю миопии высокой степени приходится 10–12 % (Нероев В.В., 2000).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается 1,5 млн слепых детей. Эксперты ВОЗ полагают, что в 40 % случаев детская слепота может быть предотвращена. Миопия занимает третье место (5,3 %) в структуре офтальмологической заболеваемости в Украине. Распространенность зрительных нарушений у детей с миопией в динамике за последние годы увеличилась до 12,8 %. Среди инвалидов детства по зрению миопия занимает одно из ведущих мест в Украине — 13,4 %, а количество близоруких в нашей стране превышает 10 млн человек [13]. Слабость аккомодации, проявляющаяся снижением запасов относительной аккомодации, объективного аккомодационного ответа, псевдомиопией, не только способствует клиническому течению мио–пии, но и предшествует ее возникновению. Для снятия напряжения аккомодационного аппарата необходима тренировка аккомодационных и неаккомодационных мышц. В качестве стимулятора дезаккомодационных мышц используют адреномиметики (мезатон 1%, ирифрин 2,5%). Уже в середине девятнадцатого века Ф.Ф. Эрисман и Г. Кон установили ведущую роль зрительной нагрузки в происхождении миопии. В противовес школьной близорукости А. Штейгером (1913) выдвинута наследственно-биологическая теория. Важное значение в понимании процесса рефрактогенеза имеет гипотеза, выдвинутая проф. Э.С. Аветисовым (1965, 1999), согласно которой аккомодация является оператором, регулирующим рефрактогенез, а нарушение аккомодации представляет патогенетическую основу миопии [2]. По мнению проф. В.В. Волкова (1988), начальная близорукость представляет собой  один из элементов адаптации организма к условиям работы на близком от глаз расстоянии [4].

Таким образом, можно считать общепринятым то, что на процесс рефракто–генеза, и в частности на развитие приобретенной миопии, влияют как генетические факторы, так и факторы внешней среды, вызывающие различные виды адаптивных реакций. В теории адаптации выделяется три основных вида адаптивных реакций: 1 — активная адаптация; 2 — пассивная адаптация; 3 — дезадаптация. Однако вклад каждого фактора в этот процесс, механизмы их влияния и взаимодействия пока изучены недостаточно. Если активная адаптация позволяет сохранить гомеостаз органов и систем, то пассивная адаптация ведет к структурным изменениям в организме [3]. Большую озабоченность при миопии вызывают чрезмерные истощающие нагрузки в режиме близкого зрения, ведущие к развитию хронического зрительного утомления или дезадаптации зрительной системы. Как известно, основными признаками зрительного утомления являются астенопические жалобы; мышечный гипертонус, вплоть до привычного избыточного напряжения (ПИНА) и спазма цилиарной мышцы (ЦМ); снижение работоспособности цилиарной и глазодвигательных мышц; появляются симптомы диссоциации бинокулярного зрения; отмечаются нарушения гидро- и гемо–динамики глаз [7]. Так, при исследовании состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии даже у детей с близорукостью слабой степени выявляется уменьшение гемомикро–перфузии, общее снижение микроциркуляции. Более того, на этом фоне наблюдается значительное увеличение миогенного тонуса и как следствие — ишемия тканей глаза.

Ишемия и каскад связанных с ней патологических реакций определяют модуляцию энергетического метаболизма как патогенетически целесообразную мишень в лечении близорукости. Цитопротекторный эффект реализуется, в отличие от анти-

ангинальных препаратов гемодинамического действия, путем оптимизации процессов образования и расхода энергии. В широком спектре разрабатываемых модуляторов энергетического обмена в настоящее время наиболее широко применяют фармакологические средства, повышающие снабжение тканей миокарда и мозга глюкозой (инсулин, калия хлорид/декстроза), тормозящие β-окисление свободных жирных кислот (СЖК) (триметазидин), блокирующих карнитин-пальмитиновый комплекс. Мельдоний, структурный аналог карнитина, обратимо ингибирует активность γ-бутиробетаингидроксилазы, катализирующей конверсию γ-бутиробетаина в карнитин. С одной стороны, в условиях ограничения продукции карнитина снижается карнитинзависимый транспорт СЖК в митохондрии клеток мышечной ткани, соответственно, уменьшается интенсивность β-окисления длинноцепочечных СЖК при интактности окисления короткоцепочечных СЖК, компенсаторно увеличивается окислительное фосфорилирование глюкозы [11]. С другой стороны, повышение концентрации γ-бутиробетаина, эфиры которого являются агонистами ацетилхолиновых рецепторов, обусловливает стимуляцию выработки оксида азота, в том числе клетками сосудистого эндотелия, что сопровождается каскадом эффектов, благоприятных в условиях атеросклеротического и гипертензивного поражения –сосудов.

Очевидно, что из-за нарушений микроциркуляции у детей с начальной миопией при гистологических исследованиях выявлены признаки дистрофии ЦМ и склеры. Приобретенную близорукость с позиции теории адаптации можно определить как сильный вид рефракции, сформировавшийся в ходе постнатального рефрактогенеза при низких резервах адаптации, являющийся следствием нарушения баланса зрительных нагрузок и результатом пассивной адаптации глаз к интенсивной работе в режиме близкого зрения, осложненный наслоениями периодов дезадаптации. Индивидуальной комбинацией взаимодействия перечисленных форм адаптации определяются сила рефракции и ее клинические формы. Наличие симптомов дезадаптации зрительной системы является основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий, помимо оптико-рефлекторной терапии, методик, направленных на удаление продуктов метаболизма и на улучшение обменно-восстановительных реакций в утомленных тканях глаза. При этом следует иметь в виду, что основной целью лечения при явлениях дезадаптации и низкой работоспособности зрительной системы является не столько релаксация цилиарной мышцы, что неоднократно отмечал проф. Э.С. Аветисов, сколько скорейшее восстановление исчерпанных запасов энергии ослабленной цилиарной мышцы за счет улучшения гемодинамики и метаболических процессов в результате применения лекарственных препаратов и аппаратного лечения. Восстановление и дальнейшее совершенствование системы зрительного восприятия на основе применения основных адаптирующих факторов с использованием методик оптико-рефлекторной терапии создает условия для повышения ее устойчивости не только к зрительным нагрузкам, но и к другим вредным неспеци–фическим факторам внешней среды, повышает эффективность зрительного труда и даже замедляет ход инволюционных процессов. Действующее вещество Тризипина лонг — триметилгидразиния пропионат (мельдоний) — структурный аналог γ-бутиробетаина — вещества, которое является предшественником карнитина. Препарат снижает биосинтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот к митохондриям, препятствует накоплению в клетках активированных форм недоокисленных жирных кислот — производных ацилкарнитина А, таким образом предупреждая их неблагоприятное воздействие. Тризипин восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках; предупреждает нарушение транспорта АТФ, одновременно с этим активирует гликолиз, который происходит без дополнительного потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется γ-бутиробетаин, который обладает со–судорасширяющими свойствами [11].

Характерными изменениями микроциркуляторного русла глаза на начальных этапах близорукости является сосудистая лабильность, дистопия с преобладанием гипотонической реакции. С ростом степени близорукости отмечается усиление данной тенденции [10]. У пациентов с близорукостью по сравнению с нормой отмечается значительный дефицит крово–снабжения внутренних оболочек глаза [10]. Отмечено, что пульсовый объем в сосудах увеального тракта при близо–рукости ниже, чем при эмметропии. С помощью метода реоофтальмографии возможно проведение количественной оценки динамики объемной скорости глазного кровотока на основании разницы электрического сопротивления тканей и интенсивности кровообращения в них. В результате применения данных методик оценки комплексного кровотока глаза выявлено, что характерными гемодинамическими нарушениями при близорукости являются уменьшение пульсового и минутного объема крови, снижение офтальмореографического коэффициента, характеризующего динамику объемной скорости крови в увеальном тракте, снижение давления крови в центральной артерии сетчатки и замедление кровотока в глазу [1]. Нарушение аккомодационной функции ресничной мышцы является следствием изменения гемодинамических параметров уже при слабой миопии [10, 16]. Между динамикой реоофтальмологического коэффициента и запасами аккомодации выявлена прямая взаимосвязь [6]. Доказаны изменения показателей кровенаполнения сосудов глаза и нарушения аккомодации на этапах развития близорукости, когда растяжение оболочек глаза еще не имеет решающего значения в развитии подобных изменений [9]. Обнаружено повышение диастолического и систолического давления в передних цилиарных артериях при лучшей аккомодационной функции глаза [1]. При псевдомиопии гемодинамические нарушения преимущественно отмечались в ресничном теле. Необходимость использования для лечения близорукости препарата, который восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ и обладает сосудорасширяющим действием, очевидна. Таким препаратом выбора стал Тризипин лонг.

Цель исследования — изучить эффективность комбинированного лечения больных осложненной близорукостью, включающего использование препарата Тризипин и низкоинтенсивную лазерную терапию.

Под нашим наблюдением находились 35 человек (70 глаз) с близорукостью слабой степени и 10 больных (20 глаз) с осло–жненной близорукостью высокой степени, которые проходили амбулаторное и стационарное лечение в отделении воспалительной патологии глаз ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины». Средний возраст пациентов 24,0 ± 2,0 года; женщин в исследуемой группе было 22 (48,8 %), мужчин — 23 (51,1 %). У всех больных на глазном дне были выражены признаки ангиопатии, а у пациентов с миопией высокой степени — изменения в виде перераспределения пигмента, нечеткости макулярных рефлексов, встречались хориоретинальные изменения в заднем полюсе и на периферии сетчатки. Функционально-диагностическое обследование включало: визометрию, рефрактометрию, ультразвуковую диагностику, биомикроскопию, диагностику бинокулярного зрения, определение световой чувствительности фотопической афферентной системы (ФСЧ) на адаптометре, регистрирующем полуавто–матическом АРП, порогов активности фовеакортикального зрительного пути при регистрации порога возникновения феномена Гайдингера (ПВФГ) на макулотестере, состояние объемного крове–наполнения — стандартным методом реоофтальмографии при помощи компьютерного реографа Reocom по показателю RQ (реографический коэффициент), состояние эластотонических свойств стенки сосудов крупного калибра (по показателю a1/Т) и мелкого калибра (a2/Т).

Всем пациентам был назначен Тризипин лонг 1000 мг (мельдоний с пролонгированным высвобождением; «Микрохим», Украина) 1 раз в сутки, курс лечения — 28 дней. Прием препарата сопровождал проведение низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) курсом в 10 ежедневных сеансов с использованием полупроводникового лазерного прибора СМ-4.3, в красном (λ = 650 нм) диапазоне спектра, плотность мощности излучения на поверхности роговицы 0,4 мВт/см2, экспозиция 300 с.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 7.0, используя параметрические и непараметрические критерии с предварительной оценкой нормальности распределения.

У больных с миопией слабой степени некорригированная острота зрения была равна в среднем 0,55 ± 0,2 отн. ед., у пациентов с высокой близорукостью — 0,04 ± 0,01 отн. ед.

Динамика остроты зрения, световой чувствительности и гемодинамики глаза у больных миопией слабой степени под влиянием комбинированного лечения, включающего препарат Тризипин лонг, представлена в табл. 1.

В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения повысилась на 46,4 % (р < 0,05), уменьшилась сила оптической коррекции на 59,6 % (р < 0,05); фотопическая (колбочковая) световая чувствительность фактически нормализовалась, повысившись на 28,9 % (р < 0,05) (табл. 1). Изменение гемодинамики глаза характеризовалось в основном снижением тонических свойств сосудов мелкого калибра на 17 % (р < 0,05), изначально находившихся в значительном гипертонусе (на 56 % выше нормы). Это отражает наличие ишемического процесса на уровне тканей глаза, объясняет снижение фотопической световой чувствительности как нарушение метаболической активности фото–рецепторного комплекса сетчатки. Следует отметить незначительное (на 3,2 %), но достоверное повышение и нормализацию тонических свойств крупных сосудов. Объемное кровенаполнение глаза изначально соответствовало возрастной норме и существенно не изменилось в динамике (табл. 1).

Таким образом, полученные данные указывают на положительный эффект комбинированного лечения, связанный с улучшением трофических функций глаза на основе сосудорасширяющего метаболического действия препарата Тризипин лонг.

Динамика зрительных функций и гемодинамических показателей у пациентов с осложненной близорукостью высокой степени под влиянием комбинированного лечения, включающего препарат Тризипин лонг, представлена в табл. 2.

В результате комбинированного лечения у больных с осложненной миопией высокой степени была отмечена тенденция к повышению остроты зрения и снижению силы оптической коррекции (табл. 2). Однако более значимо изменились показатели кровоснабжения глаза: изначально низкое объемное кровенаполнение (на 40 % ниже возрастной нормы) после лечения повысилось на 14,5 % (р < 0,05), но еще не достигло нормальних величин. Тонические свойства крупных сосудов имели тенденцию к понижению. Но достоверное сосудорасширяющее действие курс лечения оказал на сосудистую сеть мелкого калибра: показатель a2/Т снизился на 7,4 % (р < 0,05). Повысилась активность афферентного фовеакортикального пути по показателю ПВФГ, который снизился в процессе лечения на 8 % (р < 0,05). Клинически при осмотре глазного дна отмечалась стабилизация состояния сетчатки. Курс лечения пациенты переносили хорошо и никаких жалоб не предъявляли.

Таким образом, по данным функционально-диагностического обследования, курс комбинированного лечения оказал нормализующее влияние на систему гемодинамики глаза у пациентов с сосудистыми нарушениями при миопии слабой степени, обеспечил улучшение трофики сетчатки и нормализацию как основной зрительной функции зрительного анализатора — световой чувствительности, так и остроты зрения. При наиболее тяжелой форме — близорукости высокой степени, имеющей проявления хориоретинопатии на фоне тяжелого ишемического процесса, курс лечения привел к улучшению объемного кровенаполнения глаза и оказал выраженное сосудорасширяющее действие на сеть мелких сосудов.

Анализ полученных результатов показал, что применение комбинированного лечения, включающего курс НИЛТ и курс приема препарата Тризипин лонг 1000 мг, является эффективным комплексом консервативного лечения осложненной близорукости, характеризуется выраженным трофическим воздействием на орган зрения посредством улучшения таких гемодинамических показателей, как объемный кровоток и тонические свойства сосудистой стенки, более выраженные в сети мелких сосудов.