Газета «Новости медицины и фармации» 11 (544) 2015
Вернуться к номеру
Боль в спине. Как предупредить ее хронизацию?
Авторы: Лариса Ончул
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 8-9 (Мир)
Проблема боли в спине является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Возникая практически у каждого человека, достигшего 35–40-летнего возраста, данная патология занимает лидирующее место среди причин временной нетрудоспособности пациентов, что обусловливает не только медицинский, но и социальный аспект этой проблемы.
Данная тематика рассматривалась в рамках научного медицинского мероприятия NeuroSummit-2015, проводившегося 10–12 сентября 2015 года в Одессе. На секции «Боль в практике невролога» с докладом «Как предупредить хронизацию боли в спине» выступил доцент Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца С.Г. Сова.
Докладчик затронул проблемы свое–временной диагностики болевого синдрома в области спины, подробно остановившись на современных подходах к лечению пациентов с этой патологией.
Согласно определению, сформулированному еще в 1994 году, боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным в терминах такого повреждения.
Под термином «боль в спине» следует понимать гетерогенную группу заболеваний, объединенных общностью проявлений. По статистике, в течение жизни боль в спине возникает у 70–90 % населения и ежегодно отмечается у 20–25 %. Это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности и пятая — по частоте госпитализации. Более чем у половины пациентов (44–58 %) боль рецидивирует в течение года. Примерно у 20 % жителей Европы, к сожалению, происходит хронизация боли в спине, что приводит к длительной потере трудоспособности.
Выделяют несколько видов боли.
Ноцицептивная (соматическая и висцеральная) — это боль, связанная с повреждением механического, термического или иммуновоспалительного характера. Она действует на один элемент ноцицептивного анализатора, непосредственно болевой рецептор. Несмотря на то что последний является только началом всей ноцицептивной системы, на этот вид боли приходится около 70 % всех болевых синдромов в области спины.
Нейропатическая (неврогенная) — боль, возникающая вследствие первичного механического повреждения нервной системы на разных уровнях или ее дисфункции, обусловленной метаболическими нарушениями. Данный вид боли всегда сочетается с неврологическими расстройствами, прежде всего с нарушением чувствительности. Смешанная боль сочетает в себе ноцицептивный и нейропатический компоненты. Выделяют также идиопатическую боль, которая возникает при отсутствии каких-либо определяемых событий или патологических состояний. Ряд исследований, проведенных в этой области, свидетельствует о том, что в 50 % случаев хронизации боли в спине не обнаруживается морфологического субстрата болевого синдрома, что говорит о психалгии или сенестопатии. Этот вид боли заслуживает отдельного внимания специалистов-неврологов.
Среди ноцицептивных болей выделяют миогенные (миофасциальные) и вертеброгенные боли. Последние, составляя 30 % от общего числа случаев болевого синдрома вертебрального генеза, в 3–7 % вызываются фасеточным синдромом. Около 10 % приходится на дискогенную боль, связанную с возрастной дегенерацией при остеохондрозе, при которой происходит раздражение и микротравматизация структур позвоночно-двигательного сегмента без компрессии корешков. От 3 до 7 % составляют воспалительные заболевания, в том числе системные заболевания соединительной ткани.
По 2–3 % среди всех причин вертеброгенной ноцицептивной боли в спине занимают остеопороз с компрессионным переломом, поражение параартикулярных тканей (энтезиты, лигаментиты, тендиниты), а также различные аномалии строения позвоночника и дисморфии, такие как гиперкифоз, сколиоз, гиперлордоз, которые формируют нарушения мышечно-тонического каркаса.
Иррадиация висцеральной боли в область позвоночника является очень важной, часто встречающейся причиной болевого синдрома в области спины, возникающего как следствие рефлекторно-тонического спазма в связи с иррадиацией возбуждения из воспаленного органа. Так, например, при длительных болях в пояснично-крестцовой области следует исключить урологическую или гинекологическую патологию. Хронический холецистопанкреатит может инициировать боль в межлопаточной области.
Возникновение миогенной боли, составляющей до 70 % от всех случаев ноцицептивного болевого синдрома, характерно для людей молодого возраста (20–40 лет), которые зачастую связывают ее с физической нагрузкой, прямым охла–ждением мышц, длительным пребыванием в одном положении или психоэмоциональным стрессом. Своеобразными маркерами миогенной боли являются локальный мышечный дефанс, болезненные плотные тяжи в мышцах (гипертонусы, узелки Шаде), отраженные боли при пальпации триггерных точек. В пользу миофасциального генеза боли свидетельствует также отсутствие вертеброгенной патологии, соответствующей клинической картине заболевания, отсутствие мышечных гипо- и атрофий и других неврологических симптомов, быстрый положительный эффект при приеме мио–релаксантов, местных анестетиков, психо–фармакотерапии. Повседневная активность возвращается через 3–7 дней, если миогенная боль не связана с висцеральной патологией.
Более чем у одной трети (37 %) пациентов, жалующихся на болевой синдром в спине, он носит неврогенный характер. Нейропатическая боль может иметь множество клинических причин, включая радикулопатию при дискорадикулярном конфликте, осложнения после неудачных нейрохирургических или других операций на позвоночнике, а также метастазирование опухолей, стеноз спинального канала и спинальную травму.
Острая боль обычно возникает внезапно, имеет преимущественно ноцицептивный характер, локализуется на ограниченном участке и хорошо купируется при использовании анальгетиков. Болевой синдром продолжительностью более 6 недель считается подострым, более 3 месяцев — хроническим.
К переходу в хроническую форму боли приводит ряд факторов. С одной стороны, это патофизиологические механизмы формирования боли, в том числе характеристики ноцицептивного сигнала, состояние антиноцицептивных систем, психосоциальные факторы. С другой стороны, это, к сожалению, диагностические и терапевтические ошибки лечащих врачей. Неполный арсенал параклинических методик приводит к постановке неправильного диагноза и, как следствие, к отсутствию этиологической и патогенетической терапии болевого синдрома. Из-за недостаточной квалификации медперсонала пациентам назначаются неадекватные дозировки препаратов, неправильное их сочетание без учета фармакокинетики, не проводится свое–временная оценка промежуточных этапов лечения с коррекцией доз и методов воздействия. Отсутствие комплексности при выборе методов и средств лечения в конечном итоге является причиной неэффективности терапии и хронизации болевого синдрома.
Следуя определенному алгоритму действий для диагностики и лечения болевого синдрома в области спины, в 70 % случаев на самом начальном этапе сбора анамнеза можно сделать предположение об этиологии заболевания. Невро–логический –осмотр позволяет исключить психо–генную природу боли. Консультации терапевта и смежных специалистов проводят для исключения висцерального генеза болевого синдрома. После этого назначаются исследования для визуализации патологического очага — рентгенография или компьютерная и магнитно-резонансная томография при необходимости.
Лечение болевого синдрома спины требует дифференцированного подхода, который базируется на трех основных терапевтических принципах: этиотропном, патогенетическом и симптоматическом.
Этиологическая направленность в лечении ноцицептивной боли в спине крайне важна, так как эффективная терапия этого вида боли практически невозможна без выявления ее первопричины. Исходя из этиологии болевого синдрома, на фоне обезболивающих препаратов применяется хирургическое лечение, антибактериальная, противовирусная терапия, коррекция метаболических нарушений, снижение веса, а также радиочастотная денервация фасеточных суставов.
Патогенетическую терапию назначают в соответствии с диагностированным заболеванием. Глюкокортикостероиды используют при наличии системных заболеваний соединительной ткани, антиметаболиты — при метаболических нарушениях и т.д.
Как при ноцицептивной, так и при боли смешанного генеза в качестве симптоматической терапии используются обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), глюкокортикостероидов (ГКС) или опиатных препаратов. Также применяются антиконвульсанты, ТЦА, анестетики, капсаицины, мио–релаксанты центрального действия, нейропротекторы, витамины группы В, противоотечные препараты и хондропротекторы. Используются и немедикаментозные методы терапии — ЛФК, рефлексо- и бальнеотерапия, физиотерапевтические процедуры. Отвечая на прозвучавшие вопросы коллег, докладчик подчеркнул несомненную важность психотерапии в лечении болевого синдрома в области спины.
Ежегодно в мире на НПВС выписывается около 500 млн рецептов, 30 млн человек ежедневно принимают препараты этой группы. Доля людей пожилого возраста среди принимающих НПВС составляет 40–60 %, а среди лиц старше 60 лет этот показатель достигает 100 %. При этом, по статистике, прием НПВС обу–словливает 20 % всех побочных эффектов фармакотерапии в Англии, 25 % — в США. В Украине этот показатель составляет 46,5 %, что зачастую связано с обращением пациентов за помощью при болевом синдроме не к специалистам-неврологам, а непосредственно в аптеку, и использованием НПВС без учета современных данных и рекомендаций относительно приема этих препаратов. Гастродуоденальные язвы, возникающие как осложнение длительного приема НПВС, в 58 % случаев манифестируют осложнениями, в том числе желудочно-кишечными кровотечениями. По статистике, до 50–60 % больных, госпитализированных с этим диагнозом, имеют в анамнезе длительное использование препаратов из группы НПВС.
Начиная с 90-х годов XX века в мире проведено большое количество исследований, которые подтверждают эффективность включения хондропротекторов в схему терапии болевого синдрома в области спины. Одним из представителей данной группы препаратов является оригинальный препарат Алфлутоп. В его состав входит депротеинизированный биоактивный экстракт из 4 видов морских рыб бассейна Черного моря, в составе которого — натуральная гиалуроновая кислота, оптимальное сочетание хондроитинсульфатов, аминокислот, макро- и микроэлементов (Na, K, Ca, Mg, Cu, Fe, Mn, Zn), протеогликанов. Это обусловливает многокомпонентное действие препарата и более высокую его эффективность по сравнению с хондропротекторами, в состав которых входит только хондроитин или глюкозамин. Алфлутоп обладает выраженным обезболивающим, хондропротективным, противовоспалительным, антиоксидантным и гастропротективным эффектами. Препарат выпускается в виде инъекционных форм для внутримышечного (по 1 мл 20 инъекций ежедневно) и внутрисуставного введения. Также есть положительный опыт использования его паравертебрально по 1 мл в 4 точки на уровне двух смежных сегментов, 2 раза в неделю 3–5 инъекций с дальнейшим внутримышечным введением по 1 мл 15–20 инъекций.
Докладчиком приведены данные нескольких международных исследований, подтверждающих высокую эффективность Алфлутопа при лечении болевого синдрома в области спины.
По данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования под руководством профессора О.С. Левина (2015), при паравертебральном введении алфлутопа лечебный эффект появлялся быстрее, чем при внутримышечном. Результаты исследования показали, что начало применения данного препарата у пациентов с вертеброгенной люмбоишиалгией на раннем этапе заболевания дает более выраженный эффект от его применения.
Алфлутоп исследовался на кафедре неврологии и нейрохирургии Волгоградского государственного медицинского университета в поэтапном микроинвазивном лечении болевых синдромов в области спины (2010). Достоверный противоболевой эффект наблюдался у большинства пациентов в острой стадии уже после первой процедуры. По результатам лечения было отмечено увеличение объема активных движений в задействованном отделе позвоночника до нормы или до предрецидивного уровня уже к 7–10-му дню. У большинства больных (86,4 %) наблюдалось полное исчезновение ночных болей, у всех больных, имевших корешковый синдром, зафиксирован регресс симптомов натяжения.
Аналогичные данные получены в исследовании, проведенном под руководством профессора А.Б. Данилова (2011) на кафедре нервных болезней Медицинского института им. Сеченова. Было выявлено, что терапия Алфлутопом демонстрирует достоверное улучшение двигательных функций и уменьшение болевого синдрома на второй неделе от начала терапии. По данным анкетирования определялось достоверное улучшение качества жизни пациентов. Обезболивающий эффект сохранялся в течение всего периода наблюдений (более месяца) после окончания лечения. Отмечалось повышение порогов боли и рефлекса до уровня нормативных значений, что указывает на нормализацию функционального состояния систем контроля боли.
Таким образом, говоря об актуальности решения проблем хронизации боли в спине, докладчик подчеркнул необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению боли в области спины, реализация которого способна в большинстве случаев привести к выздоровлению пациентов, улучшению качества жизни и значительно снизить процент хронизации патологического процесса.