Журнал «Травма» Том 16, №5, 2015
Вернуться к номеру
Організаційні, діагностичні та лікувальні аспекти надання допомоги при вогнепальних пораненнях стопи
Авторы: Король С.О. - Українська військово-медична академія, м. Київ
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Мета дослідження — проаналізувати організаційні, діагностичні та лікувальні аспекти надання допомоги пораненим з осколковими та кульовими пораненнями під час антитерористичної операції на Сході України з травня 2014 по квітень 2015 року. Загальний масив дослідження становив 289 випадків вогнепальних поранень. Встановлені помилки та розроблені напрямки покращення результатів лікування поранених зазначеного профілю.
Цель исследования — проанализировать организационные, диагностические и лечебные аспекты оказания помощи раненым с осколочными и пулевыми ранениями стопы во время антитеррористической операции на Востоке Украины с мая 2014 по апрель 2015 года. Общий массив исследования составил 289 случаев огнестрельных ранений. Установлены недостатки, разработаны направления улучшения результатов лечения раненых данной категории.
The objective of the study — to analyze the organizational, diagnostic and therapeutic aspects of providing care to the patients with shrapnel and bullet wounds during counter-terrorist operation in Eastern Ukraine from May 2014 to April 2015. The total array of studies was 289 cases of gunshot wounds. Errors were detected and directions to improve treatment outcomes in these wounded persons were developed.
Ключевые слова
вогнепальні поранення, осколкові поранення, кульові поранення, організаційні аспекти, діагностичні аспекти, лікувальні аспекти.
огнестрельные ранения, осколочные ранения, пулевые ранения, организационные аспекты, диагностические аспекты, лечебные аспекты.
gunshot wounds, shrapnel wounds, bullet wounds, organizational aspects, diagnostic aspects, therapeutic aspects.
Статья опубликована на с. 11-14
Вступ
Проведення антитерористичної операції на Сході України показало, що використання сучасної зброї змінило структуру вогнепальних поранень. Під час Великої Вітчизняної війни кульові поранення стопи становили 45,20 %, осколкові — 5,30 % [4–6]. На цей час осколкові поранення стопи становлять 72,38 %, кульові — 11,63 %.
Організаційними недоліками попередньої системи лікувально-евакуаційного забезпечення було надходження поранених із вогнепальними пораненнями стопи в лікувальні заклади ІІІ–IV рівнів на 3-тю — 7-му добу після поранення, тому ранова та травматична хвороби характеризувались тривалим та ускладненим перебігом [1, 9–12, 14, 15].
До цього часу відсутня єдина думка спеціалістів відносно лікувально-діагностичних заходів при наданні допомоги на різних рівнях та виконання первинної хірургічної обробки (ХО) вогнепальних ран ступні на ІІ або на IV рівнях. На цей час недостатньо наукової інформації щодо організації діагностики та лікування поранень стопи сучасною вогнепальною зброєю [3, 7, 8, 13, 16–18].
Метою дослідження було проаналізувати організаційні, діагностичні та лікувальні аспекти надання допомоги пораненим з осколковими та кульовими пораненнями під час антитерористичної операції на Сході України з травня 2014 по квітень 2015 року.
Матеріал і методи дослідження
Нами проаналізовано надання допомоги на всіх рівнях у 289 випадках вогнепальних поранень (7,71 % у загальній структурі бойової хірургічної травми кінцівок). Усі поранені були чоловіками. Середній вік поранених становив 30,19 ± 5,08 року. Групи порівняння між собою за віком і тяжкістю поранень не відрізнялись. Осколкові поранення стопи становили 249 (86,16 %), кульові — 40 (13,84 %) випадків.
За локалізацією поранень (вхідного отвору) при осколкових і кульових пораненнях переважали поранення тильної поверхні стопи — 73,09 та 87,5 % відповідно (р < 0,05). При осколкових пораненнях стопи найчастіше пошкоджувався передній відділ — 59,44 %, а при кульових — задній (50 %) (р < 0,05). Осколкові поранення переважно були множинні, а кульові — ізольовані (р < 0,05). При осколкових пораненнях стопи переважали сліпі поранення, при кульових — наскрізні (р < 0,05).
Вогнепальні переломи спостерігались у 49 (16,96 %) випадках. При осколкових пораненнях — у 35 (71,43 %), при кульових — у 14 (28,57 %). При осколкових пораненнях переважали переломи типу ІІ, при кульових — ІІІА (р < 0,05) за класифікацією R.B. Gustillo, J.T. Anderson (1984) [2]. При осколкових пораненнях частіше були переломи плеснових кісток, при кульових — переломи кісток заплесна (р < 0,05).
Результати та їх обговорення
На цей час сформувалась нова система лікувально-евакуаційного забезпечення надання медичної допомоги пораненим травматологічного профілю за рахунок тісної взаємодії лікувальних закладів військової та цивільної охорони здоров’я. Система передбачає надання допомоги за рівнями (табл. 1).
/12.jpg)
Як видно з даних табл. 1, лише 28,03 % поранених надходили до закладів надання медичної допомоги IV рівня, минаючи попередні. У новій системі, на жаль, існує неузгодженість під час взаємодії. Організаційними помилками були евакуація поранених у стопу з лікувальних закладів ІІ рівня на ІІ рівень, з ІІІ рівня — на ІІІ рівень надання медичної допомоги. Зазначені недоліки призводили до несвоєчасного надходження поранених у лікувальні заклади IV рівня. Затримка поранених на попередньому рівні вимагала виконання складних реконструктивно-відновних оперативних втручань без наявності відповідного досвіду та оснащення, що збільшувало ризик розвитку ускладнень та обтяжувало загальний стан поранених.
У загальному масиві дослідження в усіх поранених спостерігались наявність рани та локальний біль. При кульових пораненнях переважали деформація, крепітація та патологічна рухливість кісткових уламків (р < 0,05) (табл. 2).
/12_2.jpg)
Усім пораненим виконано рентгенографію у 2–3 проекціях, решта методів діагностики істотно частіше використовувалась при кульових пораненнях (р < 0,05) (табл. 3).
/12_1.jpg)
Нами встановлено, що при вогнепальних пораненнях переважно виконувались операції за первинними показаннями. Показаннями до оперативних втручань були наявність вогнепальної рани та м’яких тканин сумнівної життєздатності. Переважно при кульових пораненнях проводили операції при компартмент-синдромі та втручання за вторинними показаннями (р < 0,05) (табл. 4).
Нами встановлено, що всім пораненим при вогнепальних пораненнях виконана первинна хірургічна обробка. В подальшому проводились повторні хірургічні обробки з фасціотомією, механічним дебри–дментом, ультразвуковою кавітацією, VAC-терапією та накладанням бусів з антибіотиком. При кульових пораненнях частіше проводили остеосинтез спицями, апаратом Ілізарова, стрижневим апаратом зовнішньої фіксації (АЗФ) АО та різні види шкірних пластик (р < 0,05) (табл. 5).
/13.jpg)
У результаті проведеного лікування при кульових пораненнях відмічено збільшення кількості стійких контрактур гомілковостопного та п’ясно-фалангових суглобів, нагноєння м’яких тканин із подальшим переходом в остеомієліт, нейропатія та асептичний некроз таранної кістки (р < 0,05) (табл. 6).
/13_2.jpg)
Найближчі та віддалені функціональні результати вивчені нами через 6–12 місяців після поранення. При осколкових і кульових пораненнях добрі функціональні результати становили 74,30 та 62,5 %, незадовільні — 10,84 та 12,50 % відповідно.
Висновки
Із метою покращення результатів надання медичної допомоги пораненим із вогнепальними пораненнями стопи необхідно на ІІ рівні надання допомоги виконувати первинну хірургічну обробку з обов’язковою декомпресією футлярів шляхом фасціотомії. У подальшому — якнайшвидша евакуація у заклади IV рівня при потребі в складних реконструктивно-відновних оперативних втручаннях. При затримці поранених із вогнепальними пораненнями стопи на ІІІ рівні необхідно проводити повторні хірургічні обробки з фасціо–томією, механічним дебридментом, ультразвуковою кавітацією, VAC-терапією. Виконання шкірних пластик на судинній ніжці доцільно проводити в лікувальних закладах IV рівня за наявності відповідних спеціалістів та оснащення.
Список литературы
1. Анкин Л.Н. Травматология / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — С. 463-493.
2. Анкин Н.Л. Травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Н.Л. Анкин, Л.Н. Анкин. — К.: Книга-плюс, 2012. — С. 84-95, 437-459.
3. Брижань Л.К. Система лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис… д-ра мед. наук / Л.К. Брижань. — М.: ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», 2010. — 52 с.
4. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 42-44, 669-670.
5. Военно-полевая хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под ред. проф. Е.К. Гуманенко. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2005. — С. 384-384.
6. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 672 с.
7. Лысенко М.В. Военно-полевая хирургия: Руководство к практическим занятиям / М.В. Лысенко, В.К. Николенко, Л.К. Брижань. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 571 с.
8. Невідкладна військова хірургія: пер. з англ. — К.: Наш Формат, 2015. — С. 318-322.
9. Нікітін П.В. Діагностика та лікування пошкоджень кісток стопи. — К.: Фенікс, 2005 — 192 с.
10. Страфун С.С. Профілактика, діагностика та лікування ішемічних контрактур кисті та стопи / С.С. Страфун, А.Т. Бруско, А.П. Лябах, В.Г. Лєсков, С.В. Тимошенко. — К.: Стилос, 2007. — 264 с.
11. Шаповалов В.М. Новое в теории и практике лечения раненых в конечности / В.М. Шаповалов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2010. — № 4. — С. 18-22.
12. Bluman E.M. War wounds of the foot and ankle: causes, characteristics, and initial management / E.M. Bluman, J.R. Ficke, D.C. Covey // Foot and Ankle Clinics. — 2010. — Vol. 15, № 1. — P. 1-21.
13. Ebrahimi A. Experience with reverse sural flap to cover defects of the lower leg and foot / A. Ebrahimi, N. Nejadsarvari, E. Shams Koushki // Trauma Monthly. — 2012. — Vol. 16, № 4. — P. 178-181.
14. Fuenfer M.M., Creamer K.M. Pediatric Surgery and Medicine for Hostile Environments. — Washington, DC: Department of the Army, Office of the Surgeon General, Borden Institute, 2010.
15. Kralovec M.E. Atypical presentation of fat embolism syndrome after gunshot wound to the foot / M.E. Kralovec, M.T. Houdek, J.R. Martin, M.E. Morrey, W.W. Cross // American journal of orthopedics (Belle Mead, N.J.). — 2015. — Vol. 44, № 3. — P. 71-74.
16. Leclère F. Reconstruction of a traumatic plantar foot defect with a novel free flap: The medial triceps brachii free flap / F. Leclère, V. Casoli // Journal of Cosmetic and Laser Therapy. — 2015. — Vol. 17, № 5. — P. 286-289.
17. Marinović M. Gunshot injury of the foot: treatment and procedures a role of negative pressure wound therapy / M. Marinović, E. Radović, B. Bakota, M. Mikacević, N. Grzalja, D. Ekl, I. Cepić // Collegium Antropologicum. — 2013. — Vol. 37, S. 1. — P. 265-269.
18. Marinović M. Use of negative pressure therapy in the treatment of primary infected traumatic wounds of the foot caused by high energy impact / M. Marinović, J. Spanjol, S. Laginja, N. Grzalja, D. Stiglić, D. Ekl, N. Fumić, B. Sepac // Acta Medica Croatica. — 2013. — Vol. 67, S. 1. — P. 95-100.