Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 16, №5, 2015

Выбор тактики хирургического лечения нестабильности плечевого сустава с повреждением Hill-Sachs

Авторы: Тяжелов А.А., Бицадзе М.З., Паздников Р.В. - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Подход к хирургическому лечению пациентов с повреждением Hill-Sachs остается спорным и зависит от уровня активности пациента, размера дефекта головки плечевой кости и от предпочтений и опыта хирурга. Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных данной категории, большое многообразие методов хирургического лечения, частота неудовлетворительных функциональных результатов остается высокой. Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения больных с импрессионными переломами головки плечевой кости с помощью дифференцированного применения разработанных методик лечения в зависимости от величины дефекта. Материалы и методы. Определялись геометрические параметры дефекта головки плечевой кости с помощью разработанного нами способа (патент UA №77086), с учетом полученных результатов математического моделирования механизма реализации вывиха плечевой кости с нестабильностью плечевого сустава с повреждением Hill-Sachs разработан математический алгоритм выбора тактики хирургического лечения. Верификация эффективности разработанного математического алгоритма выбора тактики хирургического лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава с повреждением Hill-Sachs проводилась в группе из 11 пациентов, оперированных с 2009 по 2011 год в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины». Результаты и их обсуждение. На основании определения геометрических параметров дефекта головки плечевой кости и проведенного математического моделирования механизма реализации вывиха плечевой кости с импрессионным дефектом головки плечевой кости разработан математический алгоритм и схема выбора хирургического лечения нестабильности плечевого сустава с повреждением Hill-Sachs. Выводы. Разработанный нами алгоритм выбора тактики хирургического лечения позволяет учесть отдельные параметры и характеристики патологического процесса, от которых зависит результат лечения. Разработанный нами математический алгоритм и схема выбора тактики хирургического лечения были верифицированы и могут быть использованы в клинической практике.

Підхід до хірургічного лікування пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs залишається спірним і залежить від рівня активності пацієнта, розміру дефекту головки плечової кістки і від переваг і досвіду хірурга. Однак, незважаючи на успіхи, досягнуті в лікуванні хворих даної категорії, велике різноманіття методів хірургічного лікування, частота незадовільних функціональних результатів залишається високою. Мета роботи — підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з імпресіонними переломами головки плечової кістки за допомогою диференційованого застосування розроблених методик лікування в залежності від величини дефекту. Матеріали і методи. Визначались геометричні параметри дефекту головки плечової кістки за допомогою розробленого нами способу (патент UA № 77086), з урахуванням отриманих результатів математичного моделювання механізму реалізації вивиху плечової кістки з нестабільністю плечового суглоба з пошкодженням Hill-Sachs розроблений математичний алгоритм вибору тактики хірургічного лікування. Верифікація ефективності розробленого математичного алгоритму вибору тактики хірургічного лікування пацієнтів із нестабільністю плечового суглоба з пошкодженням Hill-Sachs проводилася у групі з 11 пацієнтів, оперованих з 2009 по 2011 рік в ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України». Результати та їх обговорення. На основі визначення геометричних параметрів дефекту головки плечової кістки і проведеного математичного моделювання механізму реалізації вивиху плечової кістки з імпресіонним дефектом головки плечової кістки розроблений математичний алгоритм і схема вибору хірургічного лікування нестабільності плечового суглоба з пошкодженням Hill-Sachs. Висновки. Розроблений нами алгоритм вибору тактики хірургічного лікування дозволяє врахувати окремі параметри і характеристики патологічного процессу, від яких залежить результат лікування. Розроблений нами математичний алгоритм і схема вибору тактики хірургічного лікування були верифіковані і можуть бути використані в клінічній практиці.

The approach to the surgical treatment of patients with Hill-Sachs lesion remains controversial and depends on the level of patient’s activity, humeral head defect size and on the preferences and experience of the surgeon. However, despite the advances made in the treatment of these patients, a large variety of methods of surgical treatment, the frequency of poor functional results remains high. Objective of the study — to increase the effectiveness of surgical treatment of patients with Hill-Sachs lesion by means of the differential use of developed treatments depending on the size of the defect. Materials and methods. The geometric parameters of humeral head defect size were established using a method developed by us (patent UA № 77086); based on the results of mathematical modeling of a mechanism for the realization of humeral dislocation with shoulder instability and Hill-Sachs lesion, there has been worked out a mathematical algorithm for the choice of surgical treatment. Verification of the efficiency of the developed mathematical algorithm for the choice of surgical treatment in patients with shoulder instability and Hill-Sachs lesion has been carried out in a group of 11 patients operated from 2009 to 2011 in the State Institution «Institute of Spine and Joint Pathology named after Prof. M.I. Sytenko of National Academy of Medical Sciences of Ukraine». Results and discussion. On the basis of determining the geometric parameters of humeral head defect size and mathematical modeling of a mechanism for the realization of humeral dislocation with Hill-Sachs lesion, there has been developed a mathematical algorithm and a scheme of choice of the surgical treatment for shoulder instability with Hill-Sachs lesion. Conclusions. The algorithm developed by us for the choice of the surgical treatment enables to take into account certain parameters and characteristics of the pathological process that affect the outcome. A mathematical algorithm and a scheme of choice of the surgical treatment developed by us were verified and can be used in clinical practice.

Статья опубликована на с. 75-81

Введение

Подход к хирургическому лечению пациентов с повреждением Hill-Sachs остается спорным и зависит от уровня активности пациента, размера дефекта головки плечевой кости и от предпочтений и опыта хирурга. A. Oke Anakwenze et al. [8] предложили алгоритм лечения пациентов с повреждением Hill-Sachs, в котором рекомендовано при дефекте головки плечевой кости более 25 % выполнять костную пластику дефекта или ремплисацию, а при дефекте головки плечевой кости более 40 % — эндопротезирование. Однако предложенная схема выбора тактики хирургического лечения повреждений Hill-Saсhs не совсем точно отражает все геометрические параметры дефекта, и остается непонятным, какой метод хирургического вмешательства будет более оправданным при наличии дефекта 25–40 % головки плечевой кости, чтобы получить хороший функциональный результат и исключить риск развития рецидивов вывихов в послеоперационном периоде.

Согласно классификации J.J. Calandra [4], размер дефекта рассчитывается как отношение площади головки плеча к площади дефекта: маленький дефект — менее 20 % потери костной ткани от диаметра головки плечевой кости; умеренный дефект — от 20 до 35 %; большой дефект — более 35 % [2, 4, 7]. На основании данной классификации в 2007 году были предложены показания для определения объема хирургического вмешательства в зависимости от размера дефекта головки плечевой кости, а именно: дефект менее 20 % хирургического лечения не требует; при дефекте от 20 до 35 % используют мягкотканные операции на плечевом суставе; дефект более 35 % требует замещения костного дефекта головки плечевой кости или реконструктивно-восстановительной операции [5].

Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных данной категории, большое многообразие методов хирургического лечения, частота неудовлетворительных функциональных результатов остается высокой. По данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после реконструктивно-восстановительных операций по поводу нестабильности плечевого сустава с наличием повреждения Hill-Sachs составляет от 2,8 до 30 [1, 3, 6].

Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения больных с импрессионными переломами головки плечевой кости посредством дифференцированного применения разработанных методик лечения в зависимости от величины дефекта.

Материалы и методы

Расчет размеров дефекта Hill-Sachs производился на основании полученных данных компьютерной томографии (толщина шага 3 мм) при помощи разработанного нами способа определения геометрических параметров дефекта головки плечевой кости (патент UA №77086).

На основании полученных результатов математического моделирования механизма реализации вывиха плечевой кости с нестабильностью плечевого сустава, сопровождающейся повреждением Hill-Sachs, разработан математический алгоритм и схема выбора тактики хирургического лечения.

Верификация эффективности разработанного алгоритма выбора тактики хирургического лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава, сопровождающейся повреждением Hill-Sachs, проводилась в группе из 11 пациентов, оперированных с 2009 по 2011 год в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины». В группу вошли 3 пациента, которым выполнялась артроскопия плечевого сустава, передняя капсулопластика с анкерной фиксацией без замещения дефекта головки плечевой кости, 3 пациента с передней капсулопластикой и ремплисацией дефекта головки плечевой кости с анкерной фиксацией, 3 пациента с передней капсулопластикой с анкерной фиксацией и костной аутопластикой дефекта головки плечевой кости трансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости. Также в данную группу вошли 2 пациента с поздними рецидивами вывихов плечевой кости.

Результаты и их обсуждение

На основании результатов исследований по изучению механизма реализации вывиха плечевой кости с повреждением Hill-Sachs методом математического моделирования нами были созданы рекомендации для определения тактики хирургического вмешательства при повреждениях Hill-Sachs головки плечевой кости. Результатами моделирования было доказано, что возможность рецидива вывиха зависит от отношения площади дефекта головки плечевой кости к суставной поверхности лопатки (более 1/2 суставной поверхности лопатки) и угла инклинации (меньше 60°) дефекта головки плечевой кости. При этом передний край суставной поверхности лопатки «проваливается» в дефект головки плечевой кости, что соответствует понятию «вовлекающийся дефект» при нестабильности плечевого сустава.

Для унификации данных и объективизации проводимых измерений мы разработали способ определения геометрических параметров дефекта головки плечевой кости (патент UA № 77086). Основные этапы расчета величины дефекта: сначала определяется центр окружности, который подходит к поверхности головки плечевой кости, после чего выполняется определение анатомических ориентиров переднего контура малого бугорка и заднего контура большого бугорка, а также длины дуги суставной поверхности головки между указанными контурами бугорков, которая используется как контрольный параметр головки плечевой кости. Автоматически определяется площадь круга и усеченного круга, то есть площадь артикулирующей поверхности головки плечевой кости в процентном отношении. Определение вышеуказанных анатомических ориентиров значительно уменьшает погрешности при определении величины дефекта, так как учитывается только артикулирующая поверхность головки плечевой кости. Далее при помощи реперных точек определяется контур дефекта суставной поверхности головки с выделением части дуги окружности, что позволяет произвести более точные измерения, учитывая неравномерность формы и глубины дефекта. После определения контура дефекта автоматически производится расчет площади дефекта относительно площади артикулирующей поверхности головки плечевой кости в процентах, после чего определяется глубина, ширина и форма дефекта (рис. 1).

Глубина определяется как наибольшее расстояние от артикулирующей поверхности головки плечевой кости до выделенного контура дефекта с ориентацией на центр окружности. Ширина определяется как расстояние между двумя противоположными реперными точками. После выделения линейных параметров дефекта (глубина и ширина) цифровые значения устанавливаются автоматически в миллиметрах. Аксиальный срез головки плечевой кости представляется «часовым циферблатом», по которому определяется ориентация дефекта (угол Hill-Sachs) суставной поверхности и относительный размер сектора окружности, который участвует в артикуляции. Данный параметр необходим для определения типа повреждения: вовлекающийся или невовлекающийся дефект. Вовлекающиеся повреждения занимают положение больше 3.00 и меньше 9.00, так как данное положение дефекта суставной поверхности головки плечевой кости во время отведения и наружной ротации верхней конечности совпадает с осью суставной поверхности лопатки, в результате чего происходит вывих плеча.

Полученные результаты позволили разработать математический алгоритм выбора хирургической тактики лечения больных с нестабильностью плечевого сустава с повреждением Hill-Sachs.

Площадь дефекта головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки вычислялась по формуле:

где а — длина дефекта (суставной поверхности лопатки); b — ширина дефекта (суставной поверхности лопатки).

Данные брали согласно измерениям, проводимым по данным компьютерных томограмм плечевого сустава. Угол инклинации дефекта головки плечевой кости определяли по методике, изложенной выше.

Все полученные данные кодировались согласно условиям разработанной нами схемы (рис. 2): «да» — 1, «нет» — 0. Математическая реализация работы алгоритма выбора тактики хирургического лечения приведена в табл. 1.

Решение принимается по логике:

«1–1» — 3-й тип операции «костная ауто-(алло-)пластика дефекта головки плечевой кости».

«1–2» и «2–1» — 2-й тип операции «ремплисация дефекта сухожилия подостной мышцы анкерными фиксаторами».

«2–2» — 1-й тип операции «передняя капсулопластика анкерными фиксаторами».

Для выбора тактики хирургического лечения анализируем отношение площади дефекта к площади суставной поверхности лопатки. Если площадь дефекта головки плечевой кости составляет больше 35 % суставной поверхности головки плечевой кости, рекомендовано выполнять костную ауто-(алло-)пластику дефекта. При дефекте, который составляет менее 20 % суставной поверхности головки плечевой кости, предлагается передняя капсулопластика с анкерной фиксацией без замещения дефекта. Если площадь дефекта составляет от 20 до 35 %, анализируем соотношение площади дефекта к площади суставной поверхности лопатки. Если площадь дефекта больше 1/2 площади суставной поверхности лопатки, то ориентируемся на угол инклинации дефекта. Если угол инклинации дефекта меньше 60°, значит, дефект вовлекающийся и следует выполнять костную пластику дефекта. При величине угла инклинации больше 60°, а площади дефекта больше 1/2 площади суставной поверхности лопатки следует выполнять ремплисацию дефекта головки плечевой кости сухожилием подостной мышцы не менее чем двумя анкерными фиксаторами.

При площади дефекта меньше 1/2 площади суставной поверхности лопатки и угле инклинации дефекта меньше 60° дефект головки плечевой кости вовлекающий и следует использовать ремплисацию дефекта сухожилием подостной мышцы одним анкерным фиксатором. Если угол инклинации дефекта больше 60°, то дефект головки плечевой кости невовлекающийся и допустимо выполнение только передней капсулопластики анкерными фиксаторами, так как данный тип дефекта не участвует в реализации рецидивов вывихов. Хирургическое вмешательство при данном типе дефекта принесет пациенту только дополнительную операционную травму и увеличит сроки реабилитации в послеоперационном периоде. Все виды хирургического вмешательства при повреждении Hill-Sachs выполняются обязательно в сочетании с передней капсулопластикой плечевого сустава.

Верификация эффективности разработанного алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с нестабильностью плечевого сустава, сопровождающейся повреждением Hill-Sachs, проведена в группе из 9 пациентов, оперированных с 2009 по 2011 год, до разработки данного алгоритма. Кроме того, в данную группу вошли 2 пациента с поздними рецидивами вывихов (у одного — спустя 4 года после первичной операции и у другого — спустя 2 года). Эти двое больных были оперированы в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМНУ» повторно с положительным результатом. У всех больных по архивным КТ-сканам были определены необходимые параметры — площадь дефекта головки плечевой кости, площадь суставной поверхности лопатки, угол инклинации, рассчитаны отношение углов и отношение площадей, выставлены показания к хирургическому лечению на основе математического алгоритма. После чего оценены результаты лечения (табл. 2).

Из анализа табл. 2 следует, что способ хирургического вмешательства, определенный данным алгоритмом и реально выполненный, совпали у 9 пациентов данной выборки. У всех этих пациентов результаты лечения оказались хорошими или отличными. У 2 пациентов (№ 10 и № 11) рекомендованный алгоритмом объем оперативного лечения и реально выполненный объем вмешательств были различными. Так, согласно данным алгоритма было показано выполнение ремплисации дефекта головки плечевой кости сухожилием подостной мышцы анкерных фиксаторов, а реально выполнена была только операция Банкарта или передняя капсулопластика. Эффективность реально выполненных вмешательств оказалась недостаточной. У пациентов развились поздние рецидивы нестабильности.

Клинический пример

Пациент Г., 31 год (№ и/б 87358), получил травму в 2007 году во время игры в футбол: упал на вытянутую левую руку, в результате чего наступил передненижний вывих левой плечевой кости. Обратился в травмпункт, где было выполнено рентгенологическое обследование и закрытое вправление вывиха левой плечевой кости под внутривенной анестезией. Иммобилизация левой верхней конечности повязкой «Гамак» в течение 1 недели. Первый рецидив вывиха левой плечевой кости произошел через 3 месяца после травмы, во время отведения и наружной ротации левой верхней конечности. За медицинской помощью пациент обратился в травмпункт, где было выполнено закрытое вправление вывиха левой плечевой кости с последующей иммобилизацией в течение 3 недель. Всего до 2009 года у пациента было 6 рецидивов, которые реализовывались в повседневной жизни. В июне 2009 года пациенту в условиях стационара балаклейской районной больницы было выполнено хирургическое вмешательство в объеме: артроскопия левого плечевого сустава, фиксация фиброзно-хрящевой губы анкерными фиксаторами, с иммобилизацией в течение 5 недель с последующей разработкой движений в левом плечевом суставе. Первый рецидив нестабильности после хирургического лечения произошел у пациента в ноябре 2014 года без повторной травмы, во время плавания в бассейне, за медицинской помощью пациент не обращался, вправление вывиха самостоятельное. После этого пациент поступил на стационарное лечение в ГУ «ИППС им. проф. И.М. Ситенко НАМНУ», в ходе обследования был установлен диагноз: передняя посттравматическая нестабильность левого плечевого сустава, реализующаяся привычным вывихом плечевой кости. Дефект Hill-Sachs головки левой плечевой кости. Состояние после хирургического лечения (2009). Пациенту было выполнено рентгенологическое обследование левого плечевого сустава в переднезадней и аксиальной проекциях (рис. 3).

Выполнена компьютерная томограмма левого плечевого сустава (рис. 4), по которой был визуализирован дефект заднелатеральной поверхности головки плечевой кости; после чего на этапе предоперационного планирования был выполнен расчет геометрических параметров дефекта (рис. 1).

В результате проведенного расчета было установлено, что площадь дефекта составляет 30 % от площади головки плечевой кости, которая составляет более 1/2 площади суставной поверхности лопатки, а угол инклинации дефекта головки плечевой кости — менее 60°. На основании данных схемы по выбору тактики хирургического лечения повреждений Hill-Sachs пациенту показано выполнение ремплисации дефекта сухожилием подостной мышцы плеча с анкерной фиксацией — II группа.

27.01.2015 г. пациенту было выполнено хирургическое вмешательство в объеме: артроскопия левого плечевого сустава; ревизия сустава, стабилизация переднего отдела капсулы плечевого сустава с анкерной фиксацией; ремплисация дефекта. В ходе хирургического вмешательства было визуализировано повреждение анкерных фиксаторов в переднем отделе капсулы плечевого сустава (рис. 5).

Иммобилизация левой верхней конечности в послеоперационном периоде в течение 6 недель с момента операции с последующей разработкой движений в плечевом суставе. Результат лечения через 6 месяцев по шкале оценки Rowe и по шкале Oxford хороший, что связано с наличием невыраженного болевого синдрома после выполнения лечебной физкультуры, также определяется наружная ротация 15° (рис. 6).

Таким образом, разработанный алгоритм выбора тактики хирургического лечения показал свою эффективность и может быть использован в клинической практике. Данный алгоритм позволяет провести качественное предоперационное планирование с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Это позволит снизить количество рецидивов нестабильности плечевого сустава в послеоперационном периоде и получить хороший результат лечения.

Выводы

Разработанный нами алгоритм выбора тактики хирургического лечения позволяет учесть отдельные параметры и характеристики патологического процесса, от которых зависит исход лечения. Математический алгоритм и схема выбора тактики хирургического лечения были верифицированы и могут быть использованы в клинической практике.

Список литературы

1. Верещагин H.A. Оперативное лечение привычного вывиха плеча / H.A. Верещагин, Н.В. Загородний, Ф.Л. Лазко, А.Б. Степанов // Травматология и ортопедия России. — 2005. — № 3. — С. 45-47.

2. Bigliani L.U. Fractures of the proximal humerus in: Fractures in Adults. — 4th edition / L.U. Bigliani, E.L. Flatow, R.G. Pollock. — Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996. — P. 1055-1107.

3. Bottoni C.R. et al. Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent anterior instability: a prospective randomized clinical trial // Am. J. Sports Med. — 2006. — 34. — 1730-1737. doi: 10.1177/0363546506288239.

4. Calandra J.J. The incidence of hill-sachs lesions in initial anterior shoulder dislocations / J.J. Calandra, C.L. Baker, J. Uribe // Arthroscopy. — 1989. — Vol. 5. — P. 254-257.

5. Cetik O. The relationship between Hill-Sachs lesion and recurrent anterior shoulder dislocation / O. Cetik, M. Uslu, B.K. Ozsar // Acta Orthop. Belg. — 2007. — Vol. 73. — P. 175-178.

6. Degen R.M., Giles J.W., Thompson S.R., Litchfield R.B., Athwal G.S. Biomechanics of complex shoulder instabi–lity // Clin. Sports Med. — 2013. — 32. — 625-636. doi: 10.1016/j.csm.2013.07.002.

7. Gill T.J., Zarins B. Open repairs for the treatment of anterior shoulder instability // Am. J. Sports Med. — 2003. — 31. — 142-153.

8. Oke A. Anakwenze. Recurrent anterior shoulder instability associated with bony defects / O.A. Anakwenze, J.E. Hsu, J.A. Abboud et al. // Orthopedics. — 2011. — Vol. 34, № 7. — P. 538-544. doi: 10.3928/01477447-20110526-21.