Статья опубликована на с. 91-94
Вступ
Останнім часом в структурі травматизму все більшу частку мають полісистемні та поліорганні пошкодження, що досягають 50–70 % при дорожньо-транспортних пригодах (ДТП), стихійних лихах, при проведенні бойових дій [2, 7]. Велика кількість інвалідів, надзвичайні витрати на лікування постраждалих із політравмою свідчать про соціальну значимість даної проблеми. Ще однією соціальною проблемою є люди, інфіковані ВІЛ, які інтегровані в суспільство та можуть отримати політравму [1, 4].
Масштаби епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні продовжують зростати. Протягом 2011 року в країні зареєстровано понад 17,5 тисяч нових випадків ВІЛ-інфекції, що становить 38,0 на 100 тис. населення. Незважаючи на реалізацію комплексу заходів, спрямованих на призупинення епідемії ВІЛ-інфекції, темпи приросту ще залишаються доволі високими. Кількість нових випадків ВІЛ-інфекції у 2012 році порівняно з 2011 роком зросла на 16,8 %, а у 2013 році порівняно з попереднім роком рівень приросту становив 9,9 %. Майже 78 % ВІЛ-інфікованих громадян України становлять особи молодого, репродуктивного та праце–здатного віку — 15–49 років. У 2012 році частка молодих людей віком 15–24 роки серед уперше зареєстрованих ВІЛ-інфікованих осіб становила 16,2 %, у 2013 році їх частка зменшилася до 15 % [3].
ВІЛ-інфіковані постраждалі через наявний імунодефіцит мають підвищений ризик розвитку інфекційних ускладнень, характерною особливістю яких є невелика вираженість запальних проявів, стійкість клінічної картини захворювання. Саме тому метою нашої роботи було визначення особливостей перебігу інфекційних ускладнень політравми серед ВІЛ-інфікованих постраждалих.
Матеріали та методи
Для досягнення мети дослідження ми проаналізували діагностику та лікування 74 постраждалих із політравмою та одним з інфекційних ускладнень, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в одній із міських лікарень. Чоловіків було 51 (68,92 %), жінок — 23 (31,08 %). Вік хворих коливався від 18 до 66 років. Тяжкість стану оцінювали за шкалою Lyndzau в модифікації Можаєва та Малиша. При надходженні до стаціонару вона в середньому становила 29,0 ± 3,5 бала, а тяжкість отриманої травми за шкалою ISS була 34,0 ± 3,1 бала. Усі постраждалі були поділені на 2 групи. У першу групу увійшли 48 постраждалих із політравмою, інфекційним ускладненням і негативною реакцією на ВІЛ, у другу групу — 26 постраждалих із політравмою та інфекційним ускладненням із верифікованою ВІЛ-інфекцією. ВІЛ-інфіковані постраждалі визначалися або в процесі вербального контакту (визнання пацієнта та родичів) або ж в результаті експрес-діагностики.
Середній вік постраждалих першої групи був 38,2 ± 3,7 року, у другій групі — 28,8 ± 2,6 року. Середня тривалість ВІЛ-інфекції на момент отримання травми становила 5,6 ± 1,1 року. Після верифікації діагнозу «ВІЛ-інфекція» всі постраждалі були оглянуті лікарем-інфекціоністом, визначений рівень CD4 лімфоцитів у крові. Інфекційні ускладнення реєструвалися на 10-й день лікування постраждалих.
Результати та їх обговорення
Основними причинами політравми в першій групі були ДТП (66,66 %), падіння з висоти (20,83 %), кримінальна травма (12,5 %). Домінуючим пошкодженням в 16 осіб (33,33 %) була травма голови, грудної клітки — у 15 (31,25 %), живота — у 12 (25,0 %), кісток та хребта — у 6 (12,5 %). За шкалою Lyndzau в модифікації Можаєва та Малиша тяжкість пошкоджень відповідала величині 17,7 ± 1,5 бала.
Основними причинами політравми в другій групі були ДТП (61,53 %), кататравма (у 15,38 %), кримінальна травма (у 23,07 %). Домінуючим пошкодженням була травма голови — у 8 хворих (30,77 %), грудної клітки — у 8 (30,77 %), живота — у 6 (23,07 %), кісток та хребта — у 4 (15,38 %). За шкалою Lyndzau в модифікації Можаєва та Малиша тяжкість пошкоджень відповідала 22,5 ± 1,9 бала.
Аналіз вищенаведених даних довів, що в обох групах дослідження основною причиною травми є ДТП з дещо більшою частотою в першій групі. Падіння з висоти частіше зустрічається в другій групі, що можна пояснити схильністю до суїцидальних спроб серед постраждалих із ВІЛ-інфекцією. Впадає в око досить велика різниця серед постраждалих із кримінальним травматизмом. У другій групі більше ніж на 10 % частіше причиною політравми були кримінальні дії.
Розподіл виникнення інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою в дослідних групах на 10-й день лікування наведений в табл. 1.
Аналіз даних, наведених у табл. 1, вказує на деяку різницю в розподілі інфекційних ускладнень в результативних групах. Так, у першій групі серед інфекційних ускладнень найчастіше спостерігалася бактеріальна пневмонія — 43,75 % постраждалих, перше рангове місце. Серед постраждалих із ВІЛ-інфекцією найчастіше діагностувався сепсис, що зустрічався в 23,08 % спостережень. Саме постраждалі з сепсисом знаходяться на першому ранговому місці в другій групі. У першій групі генералізовані інфекційні ускладнення у вигляді сепсису, тяжкого сепсису або септичного шоу не були виявлені взагалі.
На другому ранговому місці в першій групі — постраждалі, у яких діагностовано нагноєння ран. Таких постраждалих було 33,33 %. Потрібно відмітити, що в другій групі серед постраждалих із ВІЛ-інфекцією нагноєння ран відмічалося майже в 10 раз рідше. У постраждалих другої групи на другому ранговому місці — бактеріальна пневмонія, однак порівняно з першою групою зустрічалася удвічі рідше.
На третьому ранговому місці в першій групі знаходяться постраждалі з посткатетеризаційним циститом, що спостерігався у 8,33 % випадків. Це інфекційне ускладнення не зустрічалося зовсім серед постраждалих другої групи. У другій групі на третьому ранговому місці — постраждалі з кандидозом в трьох варіантах перебігу: кандидоз порожнини рота, кандидоз статевих органів та кандидоз гортані. Потрібно відмітити, що дане інфекційне ускладнення ми спостерігали серед постраждалих із рівнем CD4 менше ніж 300 кл/мм3, що є показником тяжкого перебігу ВІЛ-інфекції. У першій групі це інфекційне ускладнення не зустрічалося взагалі. Ще одним досить частим інфекційним ускладненням у постраждалих другої групи був гнійний менінгіт. Це ускладнення зустрічалося в 15,38 % випадків та також займає третє рангове місце. Потрібно відмітити, що у двох постраждалих із ВІЛ-інфекцією спостерігався криптококовий менінгіт, що був підтверджений мікробіологічно дещо пізніше. Серед постраждалих першої групи гнійний менінгіт зустрічався значно рідше та причиною його був висіяний золотистий стафілокок. На четвертому ранговому місці в першій групі знаходяться постраждалі із флебітом, що спостерігався в 6,25 % випадків, а в групі постраждалих із ВІЛ-інфекцією не зустрічався взагалі.
На четвертому ранговому місці у другій групі постраждалі з пролежнями. У першій групі це інфекційне ускладнення зустрічається також, однак у 2,5 раза рідше і займає п’яте рангове місце. Серед постраждалих другої групи в 7,69 % була діагностована пневмоцистна пневмонія, що не реєструвалася серед постраждалих першої групи.
Таким чином, спираючись на вищенаведене, можна стверджувати, що на 10-й день лікування інфекційні ускладнення серед постраждалих із політравмою та ВІЛ-інфекцією мають деякі особливості.
По-перше, відмічається досить різний нозологічний склад інфекційних ускладнень. Так, для постраждалих із політравмою без ВІЛ-інфікування характерні бактеріальні гнійні ускладнення, а саме бактеріальна пневмонія, нагноєння післяопераційної рани, цистит та тромбофлебіт. У постраждалих із політравмою та верифікованою ВІЛ-інфекцією характерними є грибкові інфекційні ускладнення, а саме кандидозний сепсис, кандидоз порожнини рота, статевих органів та гортані, криптококовий менінгіт та пневмоцистна пневмонія.
По-друге, для постраждалих із політравмою та ВІЛ-інфекцією також характерні бактеріальні інфекційні ускладнення, однак їх частота значно менша, ніж серед постраждалих із політравмою без ВІЛ-інфекції. Як приклад можна навести рівень нагноєння ран, що зустрічався в 10 разів рідше, ніж у першій групі, а також рівень бактеріальної пневмонії, що був удвічі меншим серед постраждалих другої групи.
По-третє, специфічні інфекційні ускладнення, що були діагностовані серед постраждалих другої групи відмічалися лише в постраждалих із рівнем CD4 менше ніж 300 кл/мм3, що є показником тяжкого перебігу ВІЛ-інфекції або ж погіршення імунологічного статусу у зв’язку з отриманням політравми.
Для визначення вірогідності виявлених показників нами було проведено поліхоричний аналіз за методикою Пірсона, результати якого наведені в табл. 2.
Аналіз даних табл. 2 дозволяє стверджувати, що існує позитивний, виражений та вірогідний зв’язок, а ці положення знаходяться в межах поля вірогідності.
Висновки
1. Інфекційні ускладнення серед постраждалих із політравмою та ВІЛ-інфекцією мають особливості перебігу, що потрібно враховувати при їх лікуванні.
2. Для інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою та ВІЛ-інфекцією характерна грибкова етіологія ускладнень на відміну від таких у постраждалих із політравмою без ВІЛ-інфекції, для яких більш характерна бактеріальна природа ускладнень.
3. Специфічні інфекційні ускладнення серед постраждалих із ВІЛ-інфекцією визначалися лише у хворих із рівнем CD4 менше ніж 300 кл/мм3, що вказувало на тяжкий перебіг ВІЛ-інфекції або погіршення імунологічного статусу після отримання політравми.
Список литературы
1. Багненко С.Ф. Структура обращений ВИЧ-инфицированных больных в стационар скорой помощи / С.Ф. Багненко, П.А. Дубикайтис, Н.В. Минаева // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2011. — Т. 3, № 3. — С. 81-87.
2. Вирус иммунодефицита человека — медицина: Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. — 656 с.
3. Гур’єв С.О. ВІЛ-позитивні постраждалі з політравмою: діагностика інфекційних ускладнень / С.О. Гур’єв, О.С. Соловйов, П.В. Танасієнко / Вісник Вінницького національного медичного університету. — 2014. — № 1/2(Т18). — С. 195-198.
4. Загдын З.М. Сопутствующие заболевания и причины смерти среди больных ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / З.М. Загдын, А.Ю. Ковеленов, Р. Хеймер // Журнал инфектологии. — 2011. — Т. 3, № 1. — С. 39-44.
5. Пивоварова Л.Г. Развитие Т-лимфопении у пострадавших с сочетанной травмой / Л.Г. Пивоварова, М.Е. Малышев, И.В. Осипова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. — 2013. — Т. 5, № 1. — С. 121-125.
6. Пневмоцистоз: Учебное пособие / Под ред. Р.А. Аравийского. — СПб.: Издательство СЗГМУ, 2012. — 24 с.
7. Саламов Г.Г. Ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ роли вирусной нагрузки в патогенезе и прогнозе ВИЧ-инфекции / Г.Г. Саламов, А.В. Кравченко, М.Р. Бобкова и др. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. — 2011. — Т. 3, № 4. — С. 56-61.
8. Bar-Or D. The immune response to trauma: Is it immunoinflammatory, immunoregulatory, or both? / D. Bar-Or, C.W. Mains, R. Shimonkevitz // Critical Care Medicine. — 2012. — Vol. 40, № 3. — P. 1011-1012.
9. Delaney K.P. Performance of an alternative laboratorybased algorithm for HIV diagnosis in a highrisk population / K.P. Delaney, J.D. Heffelfinger, L.G. Wesolowski et al. // J. Clin. Virol. — 2011. — Vol. 52, Suppl. 1. — Р. 5-10.
10. Masciotra S. Evaluation of an alternative HIV diagnostic algorithm using specimens from serocon version panels and persons with established HIV infections / S. Masciotra, J.S. McDougal, J. Feldman J. et al. // J. Clin. Virol. — 2011. — Vol. 52, Suppl. 1. — Р. 17-22.
/92.jpg)
/93.jpg)