Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" 1(1) 2008

Back to issue

Эндоваскулярное лечение вазоренальной гипертензии

Authors: С.Н. Фуркало, Национальный институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, г. Киев

Categories: Cardiology, Surgery

Sections: Specialist manual

print version

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) — распространенная форма заболевания, которая при своевременном диагнозе и правильно проведенном интервенционном и хирургическом вмешательстве может быть излечимой. Эпидемиология вазоренальной гипертензии [15–18]:

— выявляется у 6,8 % лиц старше 65 лет;

— 0,5–5 % всех больных АГ;

— 45 % больных со злокачественной гипертензией;

— около 5 % больных выявляется при коронарографии;

— 15–20 % при коронарографии у гипертензивных больных (по данным Mayo Сlinic);

— у 39 % больных стеноз прогрессируют от 75 до 100 %;

— у больных без стенозов почечных артерий (СПА) атрофия почек фиксируется в 5 % случаев, у 21 % больных со стенозом почечных артерий > 60 % атрофия почек развивается в течение 33 месяцев.

Этиология реноваскулярной гипертензии:

— атеросклероз;

— фибромускулярная дисплазия;

— васкулиты;

— нейрофиброматоз;

— феохромоцитома;

— наружное сдавление;

— эмболия;

— расслоение аорты;

— радиационное воздействие.

Наиболее частой причиной реноваскулярной гипертензии является атеросклероз. Стенозирующий атеросклероз почечных артерий, как правило, затрагивает устье и/или проксимальную часть почечной артерии. Среди больных с тяжелой или быстро прогрессирующей АГ реноваскулярная гипертензия диагностируется приблизительно в 15 % случаев.

При злокачественном течении АГ вероятность реноваскулярной гипертензии возрастает до 30 %, при наличии сопутствующей коронарной болезни, периферического атеросклероза, почечной недостаточности вероятность стеноза почечной артерии может превышать 50 % [2, 3, 12].

Ретроспективные данные позволяют предположить, что 10–20 % пациентов диализных центров имеют стеноз почечной артерии и ишемическую нефропатию [9]. Пациенты с ишемической нефропатией, как правило, имеют только одну функционирующую почку или выраженный билатеральный стеноз.

Стеноз почечных артерий может быть заподозрен на основании клинических проявлений и верифицирован с помощью ряда клинических исследований. Однако при наличии почечной недостаточности точность многих неинвазивных исследований значительно снижается. Так, определение активности ренина плазмы теряет специфичность при наличии почечной недостаточности и применении других медикаментов [10]. Показатели уровня ренина, взятого из почечной вены, не информативны при билатеральном поражении. Допплеровское исследование кровотока по почечной артерии выявляет значительную информативность в диагностике СПА, однако результаты во многом зависят от опытности исследователя [11].

Высокой информативностью обладает компьютерная томография с контрастированием. В качестве диагностической методика может полностью заменить ангиографию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным неинвазивным методом и может применяться для скрининговых исследований у пациентов с почечной недостаточностью и подозрением на СПА [5, 13].

Алгоритм неинвазивной диагностики сегодня должен включать следующие инструментальные методы обследования: дуплексное ультразвуковое сканирование почечных артерий, МРТ-ангиография, КT-ангиография, радиоизотопные исследования почек.

До настоящего времени почечная ангиография остается золотым стандартом для выявления и подтверждения СПА [8]. При проведении исследования четко выявляются анатомические особенности поражения и в большинстве случаев — этиология заболевания. На рис. 1–3 представлены ангиограммы пациентов с основными нозологическими формами стеноза почечных артерий: атеросклероз, фибромускулярная дисплазия и неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).

Клинические данные, позволяющие заподозрить реноваскулярную гипертензию:

— шум в области живота или проекции почечной артерии;

— прогрессирующая, злокачественная или рефрактерная гипертензия;

— выраженная гипертензия, возникшая в детстве, юности или после 50 лет;

— внезапное развитие или прогрессирование гипертензии в любом возрасте;

— гипертензия и внезапное необъяснимое ухудшение функции почек;

— ухудшение функции почек в случае лечения ингибиторами АПФ;

— гипертензия, рефрактерная к трем медикаментам;

— гипертензия и распространенный атеросклероз церебральных, коронарных и периферических артерий;

— необъяснимые пароксизмы отека легких при сохраненной систолической функции.

Стентирование почечных артерий как эфективный метод лечения СПА продолжает широко обсуждаться. Совершенствуется оснащение и снижение риска вмешательства. Показаниями к реваскуляризации почечной артерии являются три синдрома: артериальная гипертензия (АГ), профилактика почечной недостаточности и наличие симптоматики сердечной недостаточности. Наличие бессимптомных стенозов почечных артерий в настоящий момент не рассматривается как показание к проведению хирургического или интервенционного вмешательства.

Одним из наиболее важных показаний к реваскуляризации суженной почечной артерии является неконтролируемая артериальная гипертензия. Другим (не менее важным) показанием для эндоваскулярного лечения СПА является профилактика функции почек и замедление прогрессирования почечной недостаточности.

Показания к реваскуляризации при артериальной гипертензии (JVIR. — 2002. — Vol. 13, № 10):

— прогрессирующая гипертензия (внезапное прогрессирование ранее контролируемой гипертензии);

— рефрактерная гипертензия (устойчивая к терапии тремя медикаментами разных классов, включая диуретики);

— злокачественная гипертензия (с зарегистрированным поражением органов-мишеней, включая гипертрофию левого желудочка, сердечную недостаточность, неврологическую симптоматику, прогрессирующую ретинопатию);

— гипертензия при единственной почке;

— гипертензия при непереносимости медикаментов.

Для профилактики почечной недостаточности реваскуляризация показана при внезапном необъяснимом ухудшении функции почек, ухудшении функции почек при антигипертензивном лечении, особенно с применением АПФ-ингибиторов, а также при наличии дисфункции почек при отсутствии каких-либо других очевидных причин. Кроме того, реваскуляризация почечных артерий показана и при симптомах сердечной недостаточности: рецидивирующих приступах отека легких и симптомах нестабильной стенокардии при значительном стенозе почечных артерий.

В 2006 году Американская ассоциация сердца (AHA) и Американская коллегия кардиологов (АСС) выпустили совместные рекомендации, в которых изложили современные показания к проведению интервенционных вмешательств при стенозах почечных артерий, а также дали оценку научным доказательствам, аргументирующим эти показания. На сегодняшний день эти рекомендации являются наиболее полными и обоснованными. Эти данные представлены в табл. 1.

Учитывая прогрессирующий характер атеросклеротического поражения почечных артерий, реваскуляризация призвана предохранить функцию почек. Внедрение в клиническую практику методики эндопротезирования сделало стентирование почечных артерий операцией выбора у больных со СПА. В 2000 г. в мире было выполнено около 200 000 рентгенэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях при РВГ [1, 7].

В соответствии с этими рекомендациями, к I классу показаний, уровень доказательности В, относятся состояния, когда стеноз почечной артерии ассоциируется с пароксизмами сердечной слабости или отека легких. Состояния прогрессирующей АГ, АГ, устойчивая к лечению, АГ при сморщенной почке, билатеральный стеноз и стеноз артерии единственной почки, стеноз почечной артерии и нестабильная стенокардия относятся ко II классу рекомендаций, уровень доказательности В. Целесообразность вмешательств при асимптоматическом стенозе почечной артерии не доказана.

На рис. 4 представлены данные ангиографии почечных артерий до и после выполнения стентирования левой почечной артерии.

В соответствии с данными большинства авторов, непосредственный эффект вмешательства составляет 95–99 %, а серьезные осложнения наблюдаются не чаще чем в 1 % случаев [14]. Рестеноз фиксируется в пределах 10–15 % стентированных артерий, первичная и вторичная проходимость артерии в течение 5 лет составила 79 и 89 % соответственно [4, 6]. При этом почти у 80 % пациентов улучшился медикаментозный контроль гипертензии.

В нашей клинике выполнено 175 вмешательств у больных с вазоренальной гипертензией, из них 113 стентирований почечных артерий при атеросклеротическом поражении. Возраст больных — от 39 до 76 лет (в среднем 53,7 ± 1,4 года). Артериальное давление (АД) колебалось в пределах от 160/100 мм рт.ст. до 240/140 мм рт.ст. Среднее систолическое АД — 180,7 ± 26,2 мм рт.ст., среднее диастолическое — 116,0 ± 12,6 мм рт.ст. У 16 (14,1 %) больных артериальная гипертензия носила злокачественный характер. Всем пациентам выполнены диагностическая аортография и селективная артериография почечных артерий. Степень стеноза, по данным ангиографии, колебалась в пределах от 66 до 95 %, в среднем составляя 72,3 ± 4,6 %. Длина стенотического сегмента находилась в пределах 0,3–2,5 см, в среднем равняясь 0,7 ± 0,1 см. 12 больных имели начальные признаки почечной недостаточности. Частота сочетанного выявления поражения почечных, коронарных и переферических артерий в нашем наблюдении представлена в табл. 2.

За сутки перед стентированием больным назначалась комбинация аспирина 100 мг и клопидогреля 300 мг, однако в ряде случаев возможно назначение этих препаратов и непосредственно после стентирования. 113 больным имплантированы 123 почечных стента. У 10 пациентов стентирование было двусторонним. Случаев летальных исходов, тромбоза артерии, перфорации зарегистрировано не было.

Антигипертензивный эффект после успешно выполненного стентирования почечных артерий мы получили в 86,7 % случаев в послеоперационном периоде, и в 75–80 % случаев он держался на протяжении 1–2 лет после вмешательства. Данные о динамике уровня артериального давления в процессе динамического наблюдения за больными представлены на рис. 5. Повторное ангиографическое исследование осуществлялось при рецидиве клиники или подозрении на рестеноз. Ангиографически документированный рестеноз после успешного стентирования почечных артерий был выявлен у 13 (11,5 %) больных на протяжении 3 лет. Суммарно данные о длительной эффективности проведенных нами интервенционных вмешательств на почечных артериях приведены в табл. 3.

При возникновении рестеноза в стенте часто фиксируется рецидив клиники, повышение артериального давления, а при допплеровском исследовании — ускорение кровотока в стенозированном сегменте артерии. В таком случае рекомендуется повторная ангиография и реинтервенция, как правило, баллонная дилатация в стенте, выполняемая в большинстве случаев с хорошим результатом.


Bibliography

1. Фуркало С.Н., Альтман И.В., Кондратюк В.А. Хірургічна тактика виконання рентгенендоваскулярної дилятації ниркових артерій у хворих з реноваскулярною артеріальною гіпертензією // Практична медицина. — 2002. — Т. VIII., № 2 — С. 55-58.

2. Crowley J.J., Santos R.M., Peter R.H. et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization // Am. Heart J. — 1998. — 136. — 913-918.

3. Dean R.H., Kieffer R.W., Smith B.M. et al. Renovascular hypertension: Anatomic and renal function changes during drug therapy // Arch. Surg. — 1981. — 116. — 1408-1415.

4. Dorros G., Jaff M., Mathiak L. et al. Four-year follow-up of Palmaz-Schatz stent revascularization as treatment for atherosclerotic renal artery stenosis // Circulation. — 1998. — 7. — 642-647.

5. Greco B.A., Breyer J.A. Atherosclerotic ischemic renal disease // Am. J. Kidney Dis. — 1997. — 29. — 167-187.

6. Henry M., Amor M., Henry I. et al. Stents in the treatment of renal artery stenosis: Long-term follow-up // J. Endovasc. Surg. — 1999. — 6. — 42-51.

7. Joye J.D. Renal artery stenosis and ischemic nephropathy // J. Interv. Cardiol. — 2001. — 14. — 451-457.

8. Khauli R.B. Defining the role of renal angiography in the diagnosis of renal artery disease // Am. J. Kidney Dis. — 1994. — 24. — 679-684.

9. Mailloux L.U., Napolitano B., Bellucci A.G. et al. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: A 20-year clinical experience // Am. J. Kidney Dis. — 1994. — 24. — 622-629.

10. Muller F.B., Sealey J.E., Case D.B. et al. The captopril test for identifying renovascular disease in hypertensive patients // Am. J. Med. — 1986. — 80. — 633-644.

11. Robertson R., Murphy A., Dubbins P.A. Renal artery stenosis: The use of duplex ultrasound as a screening technique // Br. J. Radiol. — 1998. — 61. — 196-201.

12. Sawicki P.T., Kaiser S., Heinemann I. et al. Prevalence of renal artery stenosis in diabetes mellitus: An autopsy study // Ann. Intern. Med. — 1991. — 229. — 489-492.

13. Volk M., Lenhart S.M., Manke C. et al. Time-resolved contrast enhanced MRA of renal artery stenosis: Diagnostic accuracy and interobserver variability // AJR. — 2000. — 174. — 1583-1588.

14. White C.J., Ramee S.R., Collins T.J. et al. Renal artery stent placement: Utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty // J. Am. Coil. Cardiol. — 1997. — 30. — 1445-1450.

15. Hansen K. // J. Vasc. Surg. — 2002. — 36. — 443-51.

16. Derkx F. // Lancet. — 1994. — 344. — 237-9.

17. Mann S. // Ann. Intern Med. — 1992. — 117. — 845-53.

18. Rihal C. // Mayo Clin. Proc. — 2002. — 77. — 309-16. 


Back to issue