Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(230-231) 2007

Ми люди прості: хліба скибку, сяку-таку рибку, сала шматочок, солі дрібочку та горілочки чарчину, заморюся, чхну та й знову почну.

Українське прислів'я

Фестал — классический препарат для купирования диспептических явлений, возникающих при переедании. Как известно, украинская кухня богата очень вкусными, но в то же время жирными, калорийными блюдами, которые требуют от органов пищеварения определенного напряжения. Отношение же людей к своей кухне отражено в украинской пословице, приведенной в эпиграфе. Именно из-за высоких вкусовых качеств украин-ских блюд и щедрости украинского народа, который угощает гостей от всего сердца, зачастую даже здоровые люди после обильных застолий ощущают тяжесть, дискомфорт в эпигастрии, возникают отрыжка, изжога. В связи с этим необходим препарат, который быстро и эффективно, без побочных дейст-вий купировал бы эти явления.

Поджелудочная железа (ПЖ) — королева физиологии и патофизиологии пищеварения [1], поэтому именно от ее возможностей и резервов зависит, какую пищевую нагрузку способен адекватно воспринять конкретный человек. Если пищевая нагрузка и способность ПЖ синтезировать пищеварительные ферменты соответствуют друг другу, то никаких негативных ощущений не возникнет даже после приема обильной пищи. Такая ситуация характеризуется еще одной украинской пословицей: «Як не тісно, а в животі є місце».

Но все же ПЖ даже у здорового человека имеет предел возможностей. Нередко считают, что ферменты ПЖ секретируются с большим избытком и их достаточно для переваривания «ведер и бочек» питательных веществ. Однако подобное мнение основано на расчетах «пробирочной биохимии», которые далеки от реальности. Дело в том, что избыток продукции ферментов ПЖ нивелируется аутолическими и гетеролитическими воздействиями ферментов химуса. Достаточно сказать, что у здорового человека эндогенные панкреатические ферменты в составе химуса, поступившего в тощую кишку, имеют 74 % амилолитической активности дуоденального содержимого, 22 % протеолитической и только 1 % липолитической активности. Кроме того, реализация действия ферментов зависит не только от их количества, продуцируемого ПЖ, но и от их активации энтеропептидазами [1, 4, 5]. Безусловно, стеаторея возникает только при условии, что у больного хроническим панкреатитом сохранилось не более 10 % функционирующей паренхимы ПЖ [3]. Но мы сейчас говорим о здоровом человеке, у которого симптомы переедания возникнут несравнимо раньше, чем стеаторея у больного хроническим панкреатитом.

Разберемся в патогенезе жалоб, развивающихся при переедании, то есть как раз в том случае, когда объем и состав принятой пищи значительно превышают возможности собственной панкреатической секреции. Одной из первых патофизиологических реакций на переедание является дуоденостаз. Недостаточно гидролизованный химус, находящийся в двенадцатиперстной кишке (ДПК), задействует целый ряд рефлекторных возможностей для того, чтобы потребовать у ПЖ дополнительных ферментов. Если же ПЖ не отвечает на эти требования, химус задерживается в дуоденальном просвете, ожидая дополнительных панкреатических ферментов. Только через некоторое время ПЖ их вновь синтезирует и экскретирует. И когда компоненты химуса подвергнутся достаточному гидролизу, их пассаж по пищеварительному тракту продолжится. Следовательно, при переедании химус задерживается в ДПК, что приводит к дуоденостазу. Теперь уже уместна другая пословица: «Ласа їда — животу біда».

Но вернемся к теме желудка. Что происходит в его полости при переедании? Ничего хорошего — «Як ковбаса та чарка, то у шлунку сварка». Напомню о дуоденопилорическом запирательном рефлексе, который был описан одним из сотрудников лаборатории И.П. Павлова — С.И. Линтваревым [2]. Рефлекс заключается в том, что при повышении давления в дуоденальном просвете развивается спазм привратника, препятствующий эвакуации содержимого из желудка в то время, когда в ДПК еще находится определенное количество химуса. Учитывая дуоденостаз, характерный для переедания, логичным является тот факт, что этот дуоденостаз неизбежно сопровождается спазмом привратника и задержкой эвакуации из желудка. Именно дуодено- и гастростаз являются причиной тяжести, распирания, дискомфорта в верхней части живота после приема обильной, жирной пищи. Повышенное давление в полости желудка легко находит направление своего сброса. Внизу — пилороспазм, поэтому повышенное внутрижелудочное давление распространяется в пищевод, что влечет за собой появление отрыжки, изжоги, которые также являются неизменными спутниками переедания: «Що за лихо стало — чи від крупів, чи від сала».

Чтобы предотвратить симптомы переедания или справиться с уже развившимися симптомами, необходимо восстановить баланс между объемом, составом принятой пищи (очень важно количество жиров), с одной стороны, и активностью панкреатических ферментов в дуоденальном просвете — с другой. Если собственная ПЖ задерживает выдачу ферментов для полноценного гидролиза химуса, то есть не справляется с предъявляемыми к ней требованиями, необходимо добавить панкреатин извне. Совершенно очевидно, что необходимы ферментные препараты. Но их масса. Какой же выбрать именно в ситуации переедания? Постараюсь доказать, что лучшим в этом случае является именно Фестал. Итак, первый компонент — панкреатин. Активности ферментов Фестала (липаза — 6000 ед. FIP, амилаза — 4500 ед. FIP, протеаза — 300 ед. FIP) вполне достаточно, чтобы помочь собственной ПЖ справиться с перееданием. Но только нужно принять Фестал непосредственно перед приемом обильной пищи или в начале этого приема. В этом случае таблетка Фестала еще до развития пилороспазма сможет эвакуироваться в ДПК, поучаствовать в гидролизе компонентов химуса и нивелировать основной механизм формирования дуоденостаза. Если не будет дуоденостаза, не будет и спазма привратника. Следовательно, химус не будет избыточно задерживаться в желудке и эвакуируется вовремя. Не будет повышения внутрижелудочного давления — не будет и гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним отрыжки, изжоги.

С помощью панкреатина можно справиться только с одним, хотя и главным, механизмом патогенеза симптомов переедания. Но ведь только «гуртом чорта побореш». Еще один механизм развития симптомов переедания — недостаток желчных кислот в дуоденальном просвете. Или их банально не хватает при наличии большого количества жиров, поступающих в ДПК, или желчный пузырь вяло сокращается и подает недостаточное количество желчных кислот для их участия в гидролизе жиров. Роль желчных кислот в переваривании жиров очень велика [1]:

— конъюгаты желчных кислот участвуют в мицелообразовании и стабилизации желчи, эмульгировании жиров (панкреатическая липаза гидролизует жиры только если они находятся в виде эмульсии);

— желчные кислоты активируют панкреатические ферменты, участвуют в активации холецистокинин-панкрео-зимина;

— желчные кислоты ускоряют всасывание в тощей кишке жирных кислот и моноглицеридов.

Оба варианта недостатка желчных кислот в просвете ДПК при переедании компенсируются, если они введены в состав ферментного препарата. А в состав Фестала они введены в виде 25 мг экстракта бычьей желчи. Следовательно, Фестал помогает гидролизу жиров как липазой, так и желчными кислотами. Наличие обоих компонентов в препарате обеспечивает гидролиз жиров, действуя по двум дополняющим друг друга направлениям. Поэтому с Фесталом любой здоровый человек может не бояться гастроэнтерологических последствий щедрого стола: «Де сало шкварчить, там людей кишить».

Есть еще одно обоснование целесообразности включения желчных кислот в состав ферментного препарата для купирования проявлений переедания. Одна из функций желчного пузыря — координация дуоденальной моторики. Полноценные сокращения желчного пузыря и нормальный по продолжительности период выброса желчи в ДПК модулируют интрадуоденальное давление. То есть следует помнить, что желчный пузырь — это своеобразный насос, влияющий на это давление. Если насос работает вяло или вообще отсутствует (после холецистэктомии), возникает склонность к дуоденальной гипертензии и дискоординации моторики гастродуоденального комплекса — дуоденогастральному, дуоденогастроэзофагеальному рефлюксам. Этот патогенез, безусловно, поддерживает отрыжку и изжогу. Назначив желчные кислоты, мы не только механически добавляем их количество в просвет ДПК, но и действуем холеретически и холекинетически, заставляем лучше и мощнее сокращаться собственный желчный пузырь, стимулируем внешнесекреторную функцию печени. Такова роль бычьей желчи в составе Фестала.

Украинская кухня включает не только мясные блюда, но и, конечно, целый ряд блюд из овощей и фруктов. При избыточном употреблении они также являются причиной симптомов переедания. Следовательно, необходим еще один компонент ферментного препарата, который назначается при переедании, — гемицеллюлаза. Она включена в состав Фестала (50 мг) для облегчения расщепления компонентов растительных оболочек, по-скольку недостаточный гидролиз мукополисахаридов клеточных оболочек овощей и фруктов приводит к брожению и метеоризму, а гемицеллюлаза обеспечивает уменьшение метеоризма при переедании.

Компоненты Фестала охватывают возможные механизмы патогенеза симптомов переедания со всех сторон, нивелируя эти механизмы одной таблеткой: «Де спілка, там і силка».

Поїмо, подякуємо, як що, то й завтра прийдемо.

Українське прислів'я

Давайте все же подойдем к Фесталу критически, ведь идеальных препаратов не бывает. Сделать этот препарат почти идеальным может врач, рационально использующий Фестал с учетом его особенностей. Фестал показан:

— в качестве терапии по требованию (переедание);

— при гипоацидности, так как желчные кислоты обладают желчегонным действием, активируют панкреатические ферменты, улучшают гидролиз липидов, всасывание жирных кислот и холестерина, стимулируют панкреатическую секрецию;

— при наличии билиарного сладжа, гипомоторики желчного пузыря, после холецистэктомии, так как он содержит желчегонные компоненты;

— при запорах, так как желчные кислоты вызывают усиление кишечной перистальтики;

— при метеоризме, так как гемицеллюлаза облегчает расщепление компонентов растительных оболочек.

Однако нельзя забывать и о некоторых ограничениях:

— Фестал противопоказан при остром панкреатите, атаке хронического панкреатита из-за активации панкреатических ферментов желчными кислотами;

— Фестал не годится для заместительной терапии при панкреатической недостаточности (таблетированная форма, наличие желчных кислот в препарате);

— Фестал способен вызывать хологенную диарею;

— желчные кислоты вступают в энтерогепатическую циркуляцию и увеличивают функциональную нагрузку гепатоцитов, в силу чего Фестал противопоказан при гепатитах и циррозах печени;

— желчные кислоты оказывают прямое повреждающее действие на слизистую пищеварительного тракта, в силу чего Фестал противопоказан при эрозивно-язвенных поражениях органов пищеварения, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Итак, Фестал — прекрасный препарат для купирования и предотвращения симптомов, возникающих при переедании. Его состав продуман с учетом патофизиологических механизмов развития этих симптомов.