Статья опубликована на с. 10-11 (Укр.)
Традиційно для лікування хвороб вуха використовують вушні краплі, хоча донедавна в медичних рекомендаціях різних країн щодо лікування середнього отиту краплі не були вказані. Однак відомо, що при більшості хвороб зовнішнього й середнього вуха місцеві краплі істотно допомагають в одужанні.
При легкій анатомічній доступності слухового ходу й барабанної перетинки абсолютно логічно місцево застосувати вушні краплі при різних хворобах зовнішнього й середнього вуха.
І. Для чого капати краплі у вухо?
Біль вуха є одним із найсильніших, що може відчувати людина. При середньому отиті біль переважно тяжкий або помірний (Laine et al., 2010) і він може бути основним домінуючим симптомом (Del Castillo et al., 1995; Foxlee et al., 2006; Fumiyo Kudo et al., 2015). Тому на нього слід звертати увагу передусім при наданні першої допомоги пацієнту з гострим середнім отитом (American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians, 2004).
Скільки часу триває біль?
Біль при середньому отиті триває від одного до кількох днів, проте в молодших дітей може тривати довше (Rovers et al., 2007). Біль вуха також є основним симптомом, за яким визначають тяжкість отиту, а також моніторують ефективність лікування.
Як оцінити біль вуха в немовляти?
Його оцінюють за такими симптомами: плач, неспокій, поганий сон/без–соння, знижений апетит, відмова від їжі на початку смоктання/ковтання (з грудей чи пляшечки), дитина тягнеться ручкою до вуха (Shaikh et al., 2010). Можна також визначити болючість шляхом натискання на козелки вух, перкусії завушної ділянки, введення вушної лійки в слуховий хід, одночасно спостерігаючи за реакцією –дитини.
ІІ. Як долати біль?
Що робити, коли болить вухо?
Треба забезпечити знеболювання. Краще поєднати місцеве знеболювання (місцевий анестетик і нестероїдний протизапальний препарат) із системним (нестероїдний протизапальний препарат) (Косаковський, 2015). Потім у фахівця на консультації з’ясувати, чому болить вухо. Лікар встановить діагноз і призначить подальше лікування.
Які ліки застосовують для знеболювання при отиті?
Застосовують місцеві краплі, що містять анестетики, нестероїдні протизапальні ліки (якщо немає перфорації барабанної перетинки). Оптимальною комбінацією нестероїдного протизапального препарату та місцевого анестетика є препарат Отипакс, що містить феназон і лідокаїн. Для нього характерна швидка потужна дія, тривале утримування на запаленій барабанній перетинці, висока безпечність та надійність. Також призначають системні нестероїдні протизапальні ліки.
Чи достатньо місцевого знеболювання при отиті?
Досить часто (як правило, при нетяжкому отиті) одних тільки крапель з місцевим анестетиком і нестероїдним проти–запальним препаратом достатньо (François, 1993; Косаковський, 2015). Вушні краплі Отипакс починають діяти швидко, діють довго, і їх можна безпечно продовжити капати до 10 днів лікування.
Для чого поєднувати місцеві й системні ліки?
Місцеві ліки починають діяти дуже швидко — за кілька хвилин, а системні — дещо пізніше, що пов’язано з їх всмоктуванням у системний кровотік. Системні ліки починають діяти повільніше (Foxlee et al., 2006), але діють довше. Тому краще спочатку закапати краплі (досягаємо швидкого й сильного ефекту) й потім дати системний знеболювальний засіб (повільна, але тривала дія) (рис. 1).
Скільки днів можна забезпечувати системне знеболювання при отиті?
Загалом не варто давати системні нестероїдні протизапальні препарати більше ніж 3 доби підряд. Якщо 3 діб недостатньо, то слід переглянути тактику лікування.
ІІІ. Як капати і які краплі?
Як капати краплі у вухо?
Краплі перед застосуванням слід потримати в долонях хвилин 20 для того, щоб вони зігрілися. Найкраще положення пацієнта для закапування — лежачи на протилежному боці. Однією рукою відтягують вушну раковину назад і доверху, таким чином випрямляючи слуховий хід. Закапують краплі згідно з інструкцією або рекомендаціями лікаря. Наприклад, Отипакс: 4 краплі незалежно від віку. Після цього пацієнту варто полежати 3–4 хвилини й потім підніматися, рештки крапель витечуть із слухового ходу, потім їх можна витерти.
Чи поєднують краплі з іншим лікуванням?
Так, звичайно. Хоча при легкому перебігу отиту можна покращити стан пацієнта тільки краплями.
Чи варто капати кілька різних крапель до вуха одночасно?
Не варто. Для кожного окремого випадку запалення вуха варто обрати один препарат і користуватися ним. За потреби його можна замінити на інший.
Які краплі не можна капати у вухо?
При середньому отиті з перфорацією барабанної перетинки не слід застосовувати краплі з ототоксичним антибіотиком (наприклад, гентаміцином) та кортико–стероїдом (Косаковский, Юрочко, 2012; Косаковський, Юрочко, 2013), а також спиртові краплі.
При середньому отиті без перфорації краплі з антибіотиком неефективні, а краплі, що містять кортикостероїд, навіть шкодять. Поверхнево знімаючи запалення, вони поліпшують вигляд барабанної перетинки й маскують запалення в середньому вусі — це одна з імовірних причин подальшого рецидиву отиту й переходу в секреторний отит.
Вибір крапель залежить від виду отиту (табл. 1) та домінуючого симптому (табл. 2), а також наявності перфорації барабанної перетинки чи її відсутності (рис. 2).
Чи можна призначити краплі з антибіотиком при отиті з неушкодженою барабанною перетинкою?
Нелогічно призначати вушні краплі з антибіотиком при середньому отиті без перфорації (тобто з неушкодженою барабанною перетинкою). У такому випадку антибіотик не проникає в середнє вухо, де локалізований основний процес. Мало того, якщо в пацієнта є показання до призначення системного антибіотика, то його прийом є достатньо ефективним і не потребує місцевого призначення антибіотика.
Яка різниця між вушними краплями з різною консистенцією?
Густіші краплі (наприклад, із гліцерином) кращі, бо довше затримуються на барабанній перетинці (подовжуючи час дії препарату), тобто саме там, де треба, і саме стільки, скільки треба.
Чи треба закривати ватою слуховий хід після закапування вушних крапель?
Не обов’язково.
Що капати, коли є гноєтеча з вуха?
При гноєтечі з вуха слід застосовувати вушні краплі з антибіотиком, що не має ототоксичних властивостей, наприклад із групи фторхінолонів (Косаковский, Юрочко, 2013), але без кортикостероїдів. При гноєтечі з вуха болю зазвичай не–має, тому краплі з анестетиком тут не потрібні.
Що робити, коли закапування не допомагає й вухо продовжує боліти?
Як звичайно, після закапування треба дати системний нестероїдний протизапальний препарат. Якщо він не допомагає, це може свідчити про тяжкий середній отит або наявність сірчаної пробки, що перешкоджає потраплянню ліків на барабанну перетинку.
Якщо ж протягом 3 діб вухо продовжує боліти, слід переглянути тактику лікування: наприклад, почати застосовувати або замінити антибіотик, або ж виконати розріз барабанної перетинки (міринготомія).
ІV. Доведено?
Які докази застосування місцевих анестетиків і місцевих нестероїдних протизапальних ліків?
Останнім часом виконано багато досліджень, що вказують на ефективність місцевого лікування середнього отиту. Одними з піонерів досліджень були французи — вони довели ефективність місцевих крапель з феназоном і лідокаїном при гострому середньому отиті (François, 1993) й надалі радять їх при отиті (François, 2010).
Також було доведено, що закапаний у вухо лідокаїн зменшував біль на чверть через 10 хвилин і продовжував зменшувати на чверть за наступні 10 хвилин (Bolt et al., 2008), тобто загалом біль ставав наполовину меншим.
Також засвідчено істотне зменшення болю при гострому середньому отиті при застосуванні комбінованих крапель з місцевим анестетиком і місцевим –нестероїдним протизапальним препаратом (Hoberman et al., 1997). В іншому дослідженні доведено зменшення вушного болю аж на 93 % при гострому середньому отиті (Adam et al., 2009).
Кохранівський огляд підтвердив ефективність місцевих анестетиків при гострому середньому отиті (Foxlee et al., 2006).
Чи можна вилікувати отит тільки вушними краплями?
Так, можна. Для нетяжких випадків середнього отиту із застосуванням тактики уважного спостереження достатньо вушних крапель у більшості випадків. Вважають, що застосування місцевих крапель при отиті може дозволити вилікувати отит у більшості випадків без антибіотика (Adam et al., 2009).
Чи радять сучасні рекомендації з різних країн щодо лікування середнього отиту застосовувати вушні краплі?
Сучасні рекомендації почали включати застосування місцевих крапель у поради щодо лікування гострого середнього –отиту:
- австралійські рекомендації (Natio–nal Institute of Clinical Studies, 2011; SA Child Health Clinical Network, 2014) містять поради щодо вушних крапель із місцевим анестетиком і нестероїдним протизапальним препаратом для лікування гострого середнього отиту;
- італійські рекомендації (Marchisio et al., 2010) щодо лікування гострого середнього отиту радять застосовувати –місцеві анестетики в комбінації з системними;
- японські рекомендації (Fumiyo Ku–do et al., 2015) вказують на доцільність застосування місцевих анестетиків (зокрема, лідокаїну) для зняття болю при гострому середньому отиті;
- американські рекомендації (Lieber–thal et al., 2013) надають великого значення знеболюванню в перші дні лікування отиту й також радять застосовувати для цього місцеві анестетики;
- французькі рекомендації (AFSSPS, 2009) радять місцеві анестетики для зняття болю при гострому середньому отиті без перфорації барабанної перетинки.
V. Отже?
- Вухо легко доступне місцевому лікуванню, і при середньому отиті вушні краплі є одним з добрих методів лікування. Збільшується кількість доказів їх ефективно–сті, й багато країн включають місцеві краплі з анестетиком і нестероїдним проти–запальним препаратом в офіційні рекомендації з лікування середнього отиту.
Список литературы
1. Косаковский А.Л., Юрочко Ф.Б. Острый средний отит у детей — предложения относительно усовершенствования современного протокола диагностики и лечения // Детская оториноларингология (Москва). — 2012. — № 2. — С. 15-17.
2. Косаковський А.Л. Лікування болю — пріоритетне завдання в терапії неускладненого гострого середнього отиту в дітей // Современная педиатрия. — 2015. — 1(65).
3. Косаковський А.Л., Юрочко Ф.Б. Сучасна тактика при гострому середньому отиті у дітей // Современная педиатрия. — 2013. — 1(49). — С. 55-59.
4. Мєжвінський Ю., Фішман Е., Юрочко Ф. –Середні отити в дітей. — Львів, 2012.
5. Adam D., Federspil P., Lukes M., Petro–wicz O. Therapeutic properties and tole–rance of procaine and phenazone containing ear drops in infants and very young children // –Arzneimittelforschung. — 2009. — 59(10). — 504-512.
6. AFSSPS — Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Recommandations de bonne pratique. Рrise en charge medicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. — Juin 2009.
7. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians, Diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics. — 2004. — 113. — 1451–1465.
8. Bolt P., Barnett P., Babl F.E., Sharwood L.N. Topical lignocaine for pain relief in acute otitis media: results of a double-blind placebo-controlled randomised trial // Arch. Dis. Child. — 2008. — 93. — 40-44.
9. Del Castillo F., Corretger J.M., Medina J., Rosell J., Cruz M. Acute otitis media in childhood: a study of 20,532 cases // Infection. — 1995. — 23 Suppl 2. — S70-S73.
10. Food and Drug Administration, 2015 FDA: Use Only Approved Prescription Ear Drops Updated: July 10, 2015 Доступно на http://www.fda.gov/ForConsumers/Consumer–Updates/ucm453087.htm
11. Foxlee R., Johansson A., Wejfalk J., Daw–kins J., Dooley L., Del Mar C. Topical analge–sia for acute otitis media // Cochrane Database Syst Rev. — 2006 Jul. 19. — 3. — CD005657.
12. François M. Efficacité et tolérance d’une application locale de phénazone et de chlorhydrate de lidocaïne dans les otites congestives du nourrisson et de l’enfant // Ann. Pédiatr. — 1993. — 40(7). — 481-4.
13. François М. Traitement symptomatique d’une oma le quotidiendumédecin // Pa–ges Speciales. — № 8802. — Jeudi 1er Juillet 2010. — http://e-fmc.quotimed.com/documents/FMCOMAE2010.pdf
14. Fumiyo Kudo, Haruo Takahashi and ather membres of Subcommittee of Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Ma–nagement of Acute Otitis Media in Children Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media (AOM) in Children in Japan. January 27, 2015. — http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/otitis/CPG_AOM_JPN.pdf
15. Hoberman A., Paradise J.L., Reynolds E.A., Urkin J. Efficacy of Auralgan for treating ear pain in children with acute otitis media // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 1997. — 151(7). — 675-678.
16. Laine M.K. et al. Symptoms or Symptom-Based Scores Cannot Predict Acute Otitis Media at Otitis-Prone Age // Pediatrics. — 2010, May. — Vol. 125, № 5.
17. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmai–tree T. et al. Clinical practice guideline. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media // Pediatrics. — 2013. — 131. — e964-e999.
18. Marchisio P., Bellussi L. et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline // International Journal of Pediatric Otorhino–laryngology — 2010. — 74. — 1209-1216.
19. National Institute of Clinical Studies. 2011, Emergency Care Acute Pain Mana–gement Manual, National Health and Medical –Research Council, Canberra, Australia. — www.nhmrc.gov.au
20. Rovers M.M., Glasziou P., Appelman C.L. et al. Predictors of pain and/or fever at 3 to 7 days for children with acute otitis media not treated initially with antibio–tics: a meta-analysis of individual patient data // Pediatrics. — 2007. — 119(3). — 579-585.
21. SA Child Health Clinical Network Clinical Guideline. South Australian Paediatric Practice Guidelines — Acute Otitis Media in Children. Approved SA Health Safety & Qua–lity Strategic Governance Committee on: 11 February 2014.
22. Shaikh N., Kearney D.H. et al. How do parents of preverbal children with acute otitis media determine how much ear pain their child is having? // J. Pain. — 2010 December . — 11(12). — 1291-1294.
23. Verleye M., Heulard I., Gillardin J-M. Phenazone potentiates the local anaesthetic effect of lidocaine in mice // Pharmacological research. — 2000. — Vol. 41, № 5.
/10_u.jpg)
/10_u2.jpg)
/10_u3.jpg)
/11_u.jpg)
/11_u2.jpg)