Газета «Новости медицины и фармации» 13 (548) 2015

В то же время такая методология исследований, например, в условиях существующего развития транспорта Украины, которое характеризуется возрастанием влияния вредных факторов на организм человека, приводит к тому, что принятая оценка функциональных способностей и резервных возможностей организма водителей, пилотов, машинистов не позволяет в полном объеме оценить степень работоспособности и прогнозировать уровень безопасности движения. Следует отметить, что существующая система определения годности на транспорте ограничена регламентирующими требованиями, предъявляемыми к состоянию здоровья операторов. Медицинская экспертиза построена на определении показателей, которые соответствуют или не соответствуют требованиям соответствующих приказов, наставлений, инструкций. В случае наличия значений свыше определенных директивами нормативов практически не ведется их учет и регистрация. Актуальной и нерешенной остается проблема прогнозирования профессиональной деятельности летчика, железнодорожника, водителя, то есть их профессионального долголетия.

А теперь вернемся к самому отбору. Начнем с остроты зрения. Принятая в настоящее время экспертная оценка органа зрения проводится до определения необходимых нормативных величин. Так, на медицинских осмотрах острота зрения определяется только монокулярная и лишь до показателя 1,0. Хотя есть многочисленные данные, свидетельствующие, что вообще острота зрения в единицу — это нижняя граница условной нормы. Например, корифей детской офтальмологии Е.И. Ковалевский приводит данные, что у части дошкольников (15 %), у которых вообще в норме острота зрения в среднем должна соответствовать величине 0,7–0,9, была обнаружена разрешающая способность глаз в 1,5–2,0. Исследование же в целях экспертизы проводится всегда в комфортных, оптимальных световых условиях с расстояния 5 метров или по приборам. Детальный анализ медицинских книжек показал, что оценка бинокулярной остроты зрения, разрешительной способности ведущего глаза, частотно-контрастных характеристик органа зрения никогда не проводится. Странно, ведь водитель, машинист или пилот основную деятельность осуществляет биноку–лярно, а не монокулярно. А вот в существующих инструкциях оценка таких функций (максимальной разрешительной способности глаз, бинокулярной остроты зрения) не предусмотрена. Проведем аналогию. Допустим, для двух спортсменов А и Б, прыгунов в высоту, нормативным показателем является высота в 1 метр. Вот прыгун А преодолевает планку в 1,80 метра, второй берет высоту 1,20 метра. Оба выполнили норматив. Годны. Через определенное время, то ли из-за болезни, то ли из-за усталости, неважно, оба они преодолевают высоту в 1 метр. Что ж, все равно годны, но спортс–мен А чувствует себя не так уверенно, ведь у него почти в два раза ухудшился результат. А вот когда оба спортсмена уже не могут преодолеть высоту в 1 метр, то возникает паника. Так же и со зрением. Допустим, у пилота А была острота зрения 1,8 единицы, а у другого — 1,2 единицы. И вот, когда у них разрешительная зрительная способность снизилась до 0,8 (с такими значениями они уже подлежат списанию с летной работы), начинаются проблемы. И не мудрено, но у первого изменения значительные: у него зрительные функции по обнаружению предметов снизились в два раза, а у другого — на треть. А все почему? А потому что никому не было никакого дела до измерения фактической полной остроты зрения. Исследования проводятся всегда до показателя 1,0, что требуется руководящими документами. А ведь, зная фактическую полную остроту зрения, всегда можно прослеживать изменения в динамике и вовремя реагировать на случаи изменения показателей, а не ждать, когда они достигнут минимальной граничной величины. Предлагаю представить на минуточку пилота А, который осваивал летное дело при остроте зрения в 1,8, и вот у него зрительные функции начали в силу каких-то причин (а известно, что миопия является профессиональным заболеванием у летчиков) снижаться. Он идет к врачу, у него выявляют значения 1,0 и выносят вердикт: «годен» — вписывается в требуемую норму. И никого не волнует, что у А индивидуальные, свойственные только ему показатели уменьшились почти в два раза.

А где вы видели одноглазого летчика, или водителя наземного транспорта, или танкиста? Нигде. А почему же тогда функция бинокулярной остроты зрения не исследуется? Опять вернемся к нашим летчикам. Например, детально их обследовав, видим, что у А зрение снизилось: на одном глазу острота зрения, допустим, до 0,8 и на другом — до 0,8, определяем бинокулярно — 0,9. А у второго пилота тоже на одном  и другом — 0,8, а вот бинокулярно — 1,2. По идее, пилота Б не должны были списывать, ведь у него зрение двумя глазами, как и первоначальное монокулярное — 1,2. Но признают негодными двух зло–счастных летчиков, так как нет в соответствующих документах бинокулярной оценки зрительных функций. А ведь есть работы, где показано, что наблюдение двумя глазами повышает монокулярную остроту зрения на 15–35 % в зависимости от исходной оптической установки глаз. Кстати, в требованиях к остроте зрения для летного состава Министерства обороны Российской Федерации сделаны робкие попытки учета показателей бинокулярной остроты зрения (из пяти позиций в двух рекомендуется учитывать остроту зрения двумя глазами), хотя сама трактовка таких данных свидетельствует о поверхностном отношении к учету этого показателя. А если говорить о кардинальной новой оценке зрительных возможностей у лиц, отбираемых для опасных профессий, то следует учитывать следующее. В одном НИИ в целях научного эксперимента исследовали максимальные зрительные возможности у летчиков по специально изготовленным оптотипам (кольца Вейнберга) для расстояния не 5 метров, а 45 метров. –Почему было выбрано такое расстояние? Еще корифей по физиологии органов чувств Г.В. Гершуни указывал, что, чтобы избежать явления влияния конвергенции на оценку абсолютных значений остроты зрения, необходимо расстояние в 450 метров, а позднее ведущий специалист по физио–логической оптике С.В. Кравков установил, что начиная с дистанции в 45 метров влияние конвергенции нивелируется. В результате установили, что показатели монокулярной остроты зрения с расстояния в 5 метров и 45 метров у одного и того же обследуемого разнятся. Острота зрения с 45 метров намного превышала данные с расстояния 5 метров. Следовательно, в целях экспертизы необходимо отойти от кабинетной оценки остроты зрения с дистанции 5 метров, а исследовать монокулярные и бинокулярные –возможности зрительной системы с более дальнего, расстояния, например с 45 метров. И желательно во время проведения очередных медицинских осмотров ввести в медицинскую документацию отдельную графу, где, помимо оценки абсолютных значений остроты зрения, указывать процентное изменение разрешающей способности глаз, уровня контрастной чувствительности под влиянием профессиональной деятельности.

Но вот что самое интересное и парадоксальное. Такой же подход, который существует сейчас в оценке зрительных функций, можно наблюдать в оценке, например, вестибулярной устойчивости. Так, в целях врачебно-летной экспертизы обязательно дается характеристика вестибуловегетативным проявлениям у летного состава по результатам вестибулометрии (т.е. исследований на вращающемся кресле с пробами трехминутной непрерывной или двухминутной прерывистой кумуляции ускорений Кориолиса). Обращаю внимание на то, что при поступлении в летный вуз пробы проводятся продолжительностью две или три минуты для абитуриентов, а для летчиков — вообще одна-две минуты. В то же время такие временные характеристики выше–указанных проб соответствуют лишь 3–4-й степени вестибулярной устойчивости согласно установленной классификации, которая учитывает от первой, высшей степени (переносимость пробы более 10 минут) до четвертой, самой низкой (удержание до двух-трех минут) степени устойчивости. То есть в данном случае мы снова видим определение только требуемых показателей, без учета максимальных значений вестибулярной устойчивости. Становится понятно, почему из 200 избранных курсантов в один год поступления, которые прошли первичное сито отбора на летные профессии, у 45 человек через год оказалась вестибулярная несостоятельность. Ответ: потому что пробы, изложенные в соответствующем наставлении, учитывают только самые низкие степени вестибулярной устойчивости (на протяжении 2–3 минут). По градации Станкевича это соответствует минимальным физиологическим возможностям человека. Здесь совсем не понятен такой подход, ведь корифеи авиационной вестибулометрии С.С. Маркарян и И.А. Сидельников считают максимальное время переносимости проб более 10 минут.

Но и это еще не все. Есть такая распространенная, кстати, обязательная для летного состава проба Руфье — Диксона (с 20 приседаниями или с 15 приседаниями). По правилам она проводится таким образом. У испытуемого определяется пульс, измеряется АД перед пробой, сразу после нее и (внимание!) через 3 минуты после окончания. В норме через 3–4 минуты исходные показатели должны прийти в норму. И вот авиационный врач терпеливо сидит и ждет окончания трех минут и производит измерение показателей и сравнивает их с фоновыми данными. А почему он ждет 3 минуты? Потому что в медицинской книжке есть графы — «до начала пробы», «сразу после ее выполнения» и «через 3 минуты». И он не догадывается, что есть экспресс-оценка уровня здоровья профессора Г.Л. Апанасенко, когда в зависимости от времени восстановления после этой пробы (1,5; 2,5; 3 минуты) дается прогноз по резервным возможностям сердечно-–сосудистой системы, и чем быстрее наступит вос–становление, тем благоприятнее результат.

А теперь разберем, как проводится исследование разборчивости шепотной речи? В соответствии с требованиями ГОСТ проводится шепотная акуметрия с расстояния 6 метров на слова высокой (дискантная группа) и низкой (басовая группа) частоты. Данные аудиометрии и шепотной акуметрии являются основными критериями, согласно которым дается оценка степени годности к определенному виду деятельности. В одном из НИИ было установлено, что разборчивость шепотной речи у летчиков была в пределах 10–14 метров для слов высокой частоты и 17–19 метров для слов басовой группы. Однако в медицинской документации мы этого не увидим, там заносятся данные только с 6 метров. Почему? Потому что по тем же требованиям ГОСТ в кабинете лор-врача устанавливается метраж в 6 метров.

---

- Подводя итоги сказанному, –допустим, что, может быть,и неважно, какие максимальные значения зрения, вестибулярной устойчивости, разборчивости шепотной речи у ребенка при поступлении в детский сад, в школу, вуз. 

А вот для овладения профессиями с повышенной степенью риска и, что самое важное, чтобы дать долгосрочный –прогноз такой деятельности, будет актуальным исследование полных, фактических значений этих показателей с целью оценки их в динамике. И в конце концов необходимо уделить должное внимание пограничным переходным состояниям, в отношении которых все чаще и чаще эксперты стали применять понятие «индивидуальный подход» (в нашей градации это «желтый сигнал свето–фора»), чтобы экстра–полировать уровень профессиональной надежности обследуемого.