Статья опубликована на с. 45-47
Введение
Одним из главных факторов, определяющих результаты реконструкции переднего отдела стопы при лечении вальгусного отклонения первого пальца, является соответствие операции требованиям биомеханики и индивидуальным анатомо-физиологическим особенностям. Если эти требования не выполняются, достигнутая коррекция поддерживается только за счет искусственно созданного натяжения капсульно-связочного аппарата и уже в течение ближайших месяцев после вмешательства развивается рецидив [1]. Избежать этого возможно путем тщательного предоперационного планирования и точной реализации запланированных индивидуальных параметров в процессе операции [3–6].
Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы путем усовершенствования методики предоперационного планирования дистальной остеотомии первой плюсневой кости.
Материалы и методы
В основу работы положено изучение 80 рентгенограмм переднего отдела стопы, выполненных в дорсоплантарной проекции. Были использованы такие определяющие функцию стопы базовые рентгенанатомические параметры, как длина и положение плюсневой кости, первый межплюсневый угол, угол между первой плюсневой костью и основной фалангой, а также наклон суставной поверхности головки первой плюсневой кости по отношению к ее оси. Разработка методики планирования проводилась с применением диагностического комплекса «Диаслед-Скан» фирмы «Диасервис», а также программного пакета TraumaCAD 2.0.
Предлагаемые способы предоперационного планирования остеотомий были апробированы в условиях Донецкого НИИ травматологии и ортопедии при коррекции вальгусной деформации 38 стоп у 21 пациентки с применением системы тензометрии и компьютерной обработки аппаратом «Диаслед-Скан».
Результаты и их обсуждение
В итоге проведенных исследований была разработана методика математического расчета оптимальных параметров дистальной остеотомии первой плюсневой кости. При этом установлено, что дистальные остеотомии в сочетании с латеральным смещением головки предоставляют широкие возможности корригировать длину первой плюсневой кости с целью воссоздания необходимых анатомических соотношений. Начатая у медиального края кости остеотомия может быть продолжена по отношению к продольной оси кости перпендикулярно — когда не нужно менять длину (рис. 1а), отклонена в проксимальном направлении, когда первую плюсневую кость требуется укоротить (рис. 1б), и в дистальном — если нужно выполнить ее удлинение (рис. 1в).
По предлагаемой методике расчет угла, под которым следует произвести пересечение плюсневой кости с целью изменения ее длины, целесообразно осуществлять следующим образом. В тех случаях, когда требуется ее удлинить, на фронтальной рентгенограмме первой плюсневой кости намечается луч а (рис. 2). Он проводится перпендикулярно продольной оси кости из точки А, которую обозначают по медиальному краю кости в месте начала предполагаемой линии остеотомии.
На луче а откладывается предполагаемое поперечное смещение кости АС, и из этой точки в сторону головки кости восстанавливается перпендикуляр. На нем откладывается предполагаемое удлинение кости СВ. При со–единении точки В с точкой А образуется треугольник АВС.
Угол, под которым следует производить остеотомию (ВАС), определяется по величине его тангенса, который равен частному от деления предполагаемого удлинения кости ВС на смещение кости в поперечном направлении АС по формуле:
Получив тангенс угла ВАС, по таблицам определяют угол наклона линии остеотомии по отношению к продольной оси кости.
В тех случаях, когда требуется произвести укорочение плюсневой кости, перпендикуляр восстанавливается в сторону проксимальной головки и треугольник АВС строится вершиной В в ее сторону.
Вычисление величины предстоящего латерального смещения головки первой плюсневой кости, которое предпринимается для уменьшения расстояния между головками первой и второй плюсневых костей, а также для возврата головки на сесамовидный комплекс, мы предлагаем производить по формуле:
где S — смещение головки в градусах, а L — длина метатарзальной кости.
Планирование линии остеотомии должно осуществляться также с учетом коррекции угла наклона суставной поверхности первой плюсневой кости (PASA, proximal articularset angle). Реконструкция первого луча, осуществленная без учета этого угла, является одной из самых распространенных причин неудовле–творительных результатов лечения [2, 4].
Для оперативной коррекции PASA может быть запланирован один из следующих приемов. Первый из них: если необходимо сместить суставные поверхности относительно друг друга, то остеотомия проводится в виде одной плоскости. В этом случае при исправлении варусного положения фаланг в сочетании с капсулотомией и латерализацией плюсневой головки взаиморас–положение суставных поверхностей восстанавливается до анатомической нормы (рис. 3).
В случаях, когда требуется сохранить подвывих в суставе, линейная остеотомия дополняется иссечением медиального клина на половину диаметра шейки кости. Линия иссечения клина должна проходить параллельно линии, соединяющей две крайние точки функциональной суставной поверхности (рис. 4). Латеральная капсулотомия не производится.
В случае такой формы линии остеотомии уменьшится длина плюсневой кости, и это необходимо учесть при планировании угла ее пересечения.
Рассчитывая параметры предстоящей остеотомии, всегда необходимо учитывать неизбежное укорочение плюсневой кости на толщину потери костной ткани по линии спила.
Изучение результатов операций, основанных на предоперационном планировании по предлагаемым методикам, в сроки наблюдения до 2,5 года путем клинического, рентгенологического исследования, применения комплекса ДиаСлед-Скан и шкалы-вопрос–ника AOFAS (Kitaoka) показали отсутствие рецидивов и 95–98 % отличных и хороших результатов.
Выводы
Точное планирование дистальной остеотомии первой плюсневой кости стопы, опирающееся на требования биомеханики и индивидуальные анатомо-физиологические особенности стопы, которое является одним из решающих факторов, определяющих исход реконструктивной операции при лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы, целесообразно проводить с помощью предлагаемой нами методики точных математических расчетов. Такая методика достаточно проста, эффективна и доступна широкому кругу ортопедов.
Список литературы
1. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.22 / Карданов А.А. — М., 2009. — 31 с.
2. Карданов А.А. Влияние угла наклона суставной поверхности первой плюсневой кости на результат хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца / Карданов А.А., Загородний Н.В., Процко В.Г., Макинян Л.Г. // Літопис травматології та ортопедії. — 2006. — № 142. — C. 52-55.
3. D’Arcangelo P.R. Radiographic correlates of hallux valgus severity in older people / D’Arcangelo P.R., Landorf K.B., Munteanu S.E., Zammit G., Menz H.B. // Journal of Foot and Ankle Research. — 2010. — Vol. 3. — P. 20-22.
4. D’Amico J.C. Motion of the first ray / D’Amico J.C., Schuster R.O. // J. Am. Podiatr. Assoc. — 1979. — Vol. 69. — P. 17-20.
5. Maestro M. Fore foot morphotype study and planning me–thod for fore foot osteotomy / Maestro M., Besse J.L., Ragusa M., Berthonnaud E. // Foot Ankle Clin. — 2003. — Vol. 8. — P. 695-710.
6. Roukis T.S. Emerginginsights on surgical correction of la–terally deviated toes. Podiatry Today. — 2012. — Vol. 25. — P. 62-68.
/46_3.jpg)
/46.jpg)
/46_2.jpg)
/47.jpg)