Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 14 (552) 2015

Реакция утраты у беженцев из зоны военного конфликта

Авторы: Кутько И.И. - д.м.н., проф., заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий научным отделом ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины»; Панченко О.А. - д.м.н., проф., заслуженный врач Украины, директор ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины»; Линев А.Н. - Харьковская областная психиатрическая больница № 1 (с. Стрелечье)

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 14-15 (Укр.)

Важнейшей психологической и медицинской проблемой у вынужденных переселенцев из зоны военного противостояния является комплекс эмоциональных нарушений, связанных с потерей привычного места жительства, работы и жилья.

В статье анализируются понятия реакции утраты, реакции горя, генерализованного тревожного расстройства. Представлены особенности клинических проявлений реакции горя у беженцев из зоны конфликта, критерии клинической и операциональной диагностики, методы лечения и реабилитации. Статья рассчитана на врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

Актуальность проблемы связана со значительным количеством лиц, покинувших зоны вооруженных конфликтов в Крыму и Донбассе. Пережитые потрясения и наличие значительных трудностей, возникающих при адаптации этих людей к новым условиям проживания, ведут к нарушениям эмоционального состояния и поведения, психического и физического здоровья у этого контингента граждан Украины, требующих социальной, психологической и медицинской помощи [10].

Определение понятий

Характеризуя широкий диапазон причин, вызывающих психологический ди–стресс у беженцев и переселенцев из зон боевых действий (воспоминания о драматических событиях в период пребывания в регионе вооруженного противостояния, необходимость поиска жилья и работы, ухудшение материального состояния и т.д.), следует остановиться на важном общем предиспозиционном факторе, которым является переживание ситуации утраты [1, 5, 9, 10, 14, 15, 17, 19].

Лиц, вынужденно сменивших место жительства вследствие вооруженного противостояния, мы будем определять как пострадавших (вследствие вооруженного конфликта) или клиентов (для социальной, психологической и медицинской службы) [10, 16, 19, 22].

Пострадавший должен осознать и пережить факт радикального изменения своего социального положения. В прошлом остается стабильное существование, на обеспечение которого ушла вся предшествующая жизнь, а впереди встают далеко не радужные перспективы адаптации к новым условиям социального функционирования [1, 9, 10, 14, 15, 17, 19, 22].

Возникает комплекс эмоциональных переживаний и поведенческих нарушений, описанный в отечественной психиатрии и клинической психологии как реакция горя и вошедший в Международные статистические классификации и диагностические руководства психических расстройств и нарушений поведения соответственно как реакция утраты [1–3, 5, 6, 8–11, 14, 17, 19, 21, 22].

Являясь в принципе приспособительной, эта реакция в международных классификациях и диагностических руководствах относится к группе Vi-кодов — состояний, которые носят предиспозиционный характер для возникновения психических расстройств и требуют психологической и медицинской помощи [2, 3, 6, 23].

Понятие реакции утраты включает спектр психологических и психопатологических состояний от так называемой не–осложненной реакции горя (имевшей место практически у всех вынужденных переселенцев) до более редких вариантов патологической реакции горя и симптомокомплексов непсихотических психогенных (невротических) расстройств в рамках общих неврозов [1, 5, 7–10, 14, 17, 19, 21, 22].

Осложнение реакции горя невротической симптоматикой ведет к затяжному и неблагоприятному течению этого состояния. При этом наиболее распространенным психопатологическим симптомокомплексом коморбидной реакции утраты является генерализованное тревожное расстройство [2–4, 6–8, 11, 12, 23].

Целью настоящего сообщения является изложение клинико-психологических характеристик неосложненной реакции горя, клинико-психопатологических критериев диагностики патологических вариантов этой реакции и принципов операциональной диагностики генерализованного тревожного расстройства как наиболее частого осложнения реакции утраты.

Реакция горя

Отдельное место в ряде психопатологических расстройств у беженцев и переселенцев из зон вооруженного противостояния занимает комплекс эмоциональных переживаний и поведенческих реакций, связанных с невосполнимой потерей (близких, жилья, имущества, здоровья, социального положения) [1, 10, 22].

Эмоциональным и поведенческим ответом на невосполнимую утрату является реакция горя. Это состояние относится к приспособительным реакциям, его значение заключается в освобождении личности от связей с индивидом (объектом), которого нет [1, 8–10, 14, 17, 19].

Соответственно, выделяют неосложненную и патологическую реакцию горя [14, 21].

Неосложненная реакция горя характеризуется закономерным поэтапным развитием, включающим три последовательные фазы [1, 8, 9, 14, 21, 22].

Фаза протеста включает от нескольких минут до нескольких месяцев. Пострадавший не может принять случившегося, осознать то, что его обеспеченное довоенное существование уже в прошлом, согласиться с тем, что блага и удобства бывшей мирной жизни уже не вернуть.

Внешне кажется, что чувства клиента словно блокированы. Сам пострадавший характеризует свое состояние как «окаменевшее».

Характерно постоянное, безудержное, до навязчивости, стремление вернуть утраченный образ жизни пусть даже нереалистическим путем, хотя бы в мечтах, воспоминаниях и грезах.

Постоянно возникают демонстративные рыдания и причитания, (которые зачастую кажутся нарочитыми и театральными), враждебность и гневливость к окружающим, которые не разделяют его чувств. Проблемой является неизбежный эгоцентризм клиента. Охваченный бурей тягостных эмоций, он не в состоянии понять проблемы других людей, становится капризным и конфликтным. Чувство жалости к клиенту у лиц из ближайшего окружения быстро сменяется раздражением.

Фаза дезорганизации (осознания потери) длится несколько недель. Потерпевший осознает невозвратность потери. Эмоции интенсивны и болезненны. Наблюдаются глубокая печаль, парадоксальное чувство вины, хотя, как правило, обвиняются политические обстоятельства и враждебные клиенту социальные группировки.

В обыденном поведении легко возникают гнев, раздражительность и враждебность к окружающим. Характерно нежелание общаться, утрачивается способность к сопереживанию и проявлению теплоты к близким. Эмоциональные реакции во время конфликтов становятся все более карикатурно мелодраматическими, а в дальнейшем стереотипизируются (известный принцип «театра одного актера»), что еще более усиливает его отчуждение от лиц ближайшего социального окружения.

Наплывы воспоминаний о потере усиливают страдания. Парадоксальным является то, что при этом клиент охотно предается ностальгическим воспоминаниям (словно «смакуя» свою боль).

Пострадавший испытывает сниженное настроение, физическое истощение, слабость, отсутствие энергии, сжимание в горле, пустоту в желудке, чувство нехватки воздуха. Эти ощущения усиливаются при воспоминаниях о довоенном прошлом.

В поведении доминируют отсутствие целенаправленности, тревожная, непродуктивная суетливость. Сам клиент часто предъявляет жалобы на несвойственные ему ранее «бестолковость, медлительность и нерасторопность» в решении производственных и бытовых задач.

Характерным феноменом для пострадавших был так называемый синдром плаксы, когда у клиента даже при незначительных эмоционально значимых событиях, особенно в присутствии близких, появлялись слезы, до рыданий (которые, впрочем, быстро исчезали и легко подавлялись усилием воли). При этом плач практически никогда не возникал в присутствии посторонних или эмоционально не связанных с пострадавшим лиц.

Фаза реорганизации длится от нескольких недель до нескольких лет. Пострадавший возвращается к реальной действительности, появляется интерес к активной деятельности, восстанавливаются старые связи.

Воспоминания об утерянных благах довоенной жизни утрачивают психотравмирующий характер. Пострадавшие охотно говорят об обстоятельствах и особенностях их работы и быта до вынужденного переселения, при этом воспоминания о былом сопровождаются позитивными эмоциями. Как правило, они смиряются с безвозвратностью потери довоенных материальных благ. В целом воспоминания о довоенной жизни теряют актуальность и эмоциональную напряженность. В сознании доминируют перспективы и планы на будущее. Восстанавливаются способность к сопереживанию и теплые чувства к близким людям. Клиенты начинают понимать проблемы лиц ближайшего социального окружения.

В случаях потери близких характерен синдром выжившего: у пострадавшего возникает чувство вины, что он жив, а близкий ушел из жизни [1, 14].

Известен феномен идентификации с умершим, когда пострадавший воспроизводит его привычки, ценности, работу [1, 8, 9, 14, 21].

Вынужденным переселенцам свойственна тенденция максимально восстановить на новом месте проживания и работы довоенные бытовые условия, привычки и традиции.

Патологическая реакция горя включает несколько психопатологических синдромов [8, 9, 14, 21].

Так, реакция горя может проявляться в виде глубокой печали, достигающей уровня депрессии. Могут возникать чувство ненависти к себе, враждебности к близким, мысли о вине других людей.

Вариантом реакции горя является прогрессирующая социальная изоляция с резким ограничением бытового общения с близкими. При этом профессиональная активность может даже увеличиваться. Клиент отмечает, что спокойнее чувствует себя на работе. Возникает своеобразная зависимость от производственной деятельности (пострадавший становится трудо–голиком).

Наконец, одним из вариантов патологической реакции горя является отсутствие душевной боли, тоски, вегетативных проявлений. Спустя какое-то время после определенного стимула (например, годовщина начала военного конфликта) возникают как бы отставленные характерные проявления реакции горя.

Генерализованное тревожное расстройство как предиктор неблагоприятного развития реакции горя

В случае осложнения реакции горя непсихотическими психогенными психическими расстройствами она приобретает неблагоприятный, затяжной характер и чаще осложняется психосоматическими расстройствами [1, 5, 8–12, 14, 15].

Ведущим психопатологическим симптомокомплексом невротических расстройств, осложняющих реакцию горя, является генерализованное тревожное расстройство [2–4, 6, 8, 11, 12, 14].

Клинико-психопатологическая характеристика этого нарушения в соответствии с клиническими описаниями Международной статистической классификации психических расстройств включает генерализованную стойкую, не фиксированную на определенных обстоятельствах, «свободноплавающую» тревогу. Доминирующие симптомы очень вариабельны и включают: нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области, ожидание неприятных ситуаций, дурные предчувствия [3, 6].

Расстройство имеет хрониофицированное волнообразное течение свыше нескольких недель, обычно длится несколько месяцев [3, 6, 8, 11, 12].

В соответствии с исследовательскими диагностическими критериями международной статистической классификации при генерализованном тревожном расстройстве по меньшей мере в течение шести месяцев больной постоянно ощущает выраженную напряженность, беспокойство, а также опасения, связанные с мрачными предчувствиями грядущих неприятностей в сфере повседневной жизни [3, 4, 14].

Клинические описания включают три группы симптомов [6, 8]:

а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении);

б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту).

Операциональная диагностика генерализованного тревожного расстройства в соответствии с международными диагностическими и статистическими руководствами по психическим расстройствам и нарушениям поведения предполагает наличие как минимум шести из следующих 18 симптомов, входящих в соответствующие кластеры признаков, которые сопровождают тревогу [2, 23].

Двигательное напряжение:

1) дрожь, подергивание, чувство внутренней дрожи;

2) мышечное напряжение, боли или гиперестезия;

3) невозможность расслабиться;

4) быстрая утомляемость.

Вегетативная гиперактивность:

5) ускоренное дыхание или чувство одышки;

6) сердцебиение или ускорение ритма сердечных сокращений (тахикардия);

7) потливость или холодные на ощупь руки;

8) сухость во рту;

9) головокружение или дурнота;

10) тошнота, диарея или другие абдоминальные расстройства;

11) покраснение (прилив жара к лицу) или озноб;

12) частое мочеиспускание;

13) затрудненное глотание или «ком в горле».

Напряженное предчувствие, ожидание:

14) чувство возбужденности или пребывания «на лезвии бритвы»;

15) пугливость;

16) невозможность сосредоточиться, «пустота в голове» вследствие тревоги;

17) трудности, связанные с засыпанием и сном;

18) раздражительность.

Особенности клинических проявлений реакции горя, осложненной генерализованным тревожным расстройством

Присоединение невротической симптоматики сопровождается видоизменением клинической картины реакции горя [1, 8, 14, 17, 19, 21].

Ностальгическая печаль по утерянным вследствие вынужденной смены места жительства материальным благам и удобствам дополняется пессимизмом в отношении будущих перспектив, исчезает уверенность клиента в возможности адаптации на новом месте жительства и работы [8, 10, 14].

Возникает комплекс признаков социальной дезадаптации, свидетельствующий о необходимости профессиональной помощи [1, 10, 14, 17, 19, 21, 22]:

— переживания страдания в связи с утратой проявляются длительное время и не ослабевают,

— изменяется отношение к работе,

— продолжаются ночные кошмары или бессонница,

— пострадавшему трудно контролировать свои чувства, возникают внезапные взрывы гнева, очень многое начинает злить и раздражать,

— нет людей, с которыми пострадавший делится своими переживаниями,

— сильно ухудшаются отношения в –семье,

— ухудшаются отношения с товарищами по работе, соседями, знакомыми,

— окружающие отмечают, что пострадавший сильно изменился,

— чаще возникают несчастные случаи,

— появляются вредные привычки,

— пострадавший больше курит и выпивает,

— появляются новые проблемы с соматическим здоровьем.

Профилактика невротических осложнений реакции горя

Для предотвращения развития коморбидных реакций горя, невротических расстройств необходимо проведение комплекса мероприятий по социальной реадаптации и психологической реабилитации клиента [1, 10, 14, 17, 19, 21, 22].

Значимым компонентом социальной помощи является трудоустройство пострадавшего, по возможности следует обеспечить доброжелательную поддержку клиента в его трудовом коллективе [10, 22].

Психологическая помощь предполагает этапность [1, 9, 10, 16, 17, 19, 21, 22].

В фазе протеста: пострадавшего не следует оставлять одного, о потерянном жилье и работе следует говорить в прошедшем времени, нужно чаще дотрагиваться до пострадавшего, дать ему возможность отдохнуть, следить за своевременностью его питания, помогать клиенту принимать необходимые решения, привлекать пострадавшего к активному участию в реадаптационных мероприятиях социальных служб.

В фазе дезорганизации: следует давать пострадавшему возможность побыть одному, отдохнуть, не следует пытаться остановить плач или препятствовать проявлению злости, клиенту следует принимать много жидкости (до двух литров в день), следует обеспечить пострадавшему физические нагрузки (хотя бы прогулки по 45 минут).

Важно объяснить, что страдания будут не всегда, что все можно пережить, что утрата — не наказание, а часть нашей жизни. Нужно подчеркнуть, что в его личной утрате нет смысла, цели и плана и не нужно их искать.

На этом этапе отношение к клиенту должно сочетать внимание и строгость.

В фазе реорганизации: разговоры с пострадавшим следует вести преимущественно о перспективах и планах на будущее, нужно подчеркнуть уважение к жизненному опыту клиента.

Медицинская помощь на ранних этапах коморбидных невротических расстройств

При появлении комплекса признаков дезадаптации необходима консультация психиатра [8, 9, 14, 21].

Лечение должно осуществляться в соответствии с клиническими протоколами оказания специализированной медицинской помощи по специальности «психиатрия» [4, 5, 7, 11, 12, 13].

На ранних этапах развития генерализованного тревожного расстройства будут эффективны следующие меры.

Психотерапевтические мероприятия включают аутогенную тренировку, методы прогрессивной мышечной релаксации по Джейкобсону и Эриксоновской психотерапии [16, 17, 19, 21].

Физиотерапевтическое лечение предполагает хвойные и морские ванны, франклинизацию, дарсонвализацию волосистой части головы.

Эффективной является лечебная физкультура, включающая плавание и физические упражнения, направленные на укрепление мышц разгибателей спины и задней поверхности шеи.

Из методов латеральной физиотерапии следует рекомендовать латеральную светотерапию и моноауральную гипнотерапию [20, 21].

Фармакологическое лечение должно включать растительные седативные препараты валерианы, пустырника, пасси–флоры. Из антидепрессантов могут эффективно использоваться препараты зверобоя [11–13].

Таким образом, вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы.

Важнейшей психологической проблемой вынужденных переселенцев из зоны вооруженного конфликта является реакция горя, связанная с утратой комфортабельного жилья и привычной работы.

Осложнение реакции горя коморбидными невротическими расстройствами, ведущим из которых является генерализованное тревожное расстройство, ведет к комплексу проявлений социальной дез–адаптации пострадавших.

Профилактика невротических осложнений реакции горя у этого контингента предполагает активную социальную ре–адаптацию (значима помощь в трудо–устройстве) и дифференцированную поэтапную психологическую помощь.

После консультации психиатра должна быть назначена ранняя комплексная терапия невротической симптоматики, включающая психотерапию, физио–терапию, лечебную физкультуру и фитотерапию.

Список литературы

1. Военная психиатрия: Учебник / Под. ред. С.В. Литвинцева и В.К. Шамрея. — СПб.: Воен. мед. акад., 2001. — 236 с.

2. Діагностичні критерії з DSM-III-R: Пер. з англ. — К.: Абрис, 1994. — 272 с.

3. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями): Пер. с англ. Д. Полтавца / Сост. Дж.Э. Купер; под ред. Дж.Э. Купера. — К.: Сфера, 2000. — 416 с.

4. Критерії діагностики і лікування психічних розладів та розладів поведінки у дорослих: Клінічний посібник / Панько Т.В., Явдак І.О., Колядко С.П. та ін. / Під ред. П.В. Волошина. — Х.: Арсіс, 2001. — 303 с.

5. Марута Н.А. Эмоциональные нарушения при невротических расстройствах / Н.А. Марута. — Х.: РИФ «Арсис, ЛТД», 2000. — 159 с.

6. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина / Всемирная организация здравоохранения. Россия. — СПб: Адис, 1994. — 304 с.

7. Мішиєв В.Д. Сучасні депресивні розлади: керівництво для лікарів / В.Д. Мішиєв. — Львів: Мс., 2004. — 208 с.

8. Невротичні розлади (клініка, динаміка, систематика): Методичний посібник / С.Є. Казакова, О.М. Ліньов, Т.І. Ромашова та ін. — Луганськ: Луганський державний медичний університет, 2004. — 112 с.

9. Невротичні, соматоформні розлади та стрес: Навчальний посібник / Л.М. Юр’єва, С.Г. Носов, О.Й. Мамчур та ін. / За ред. Л.М. Юр’євої. — К.: Дніпропетровськ: ТОВ ММК, 2005. — 96 с.

10. Панченко О.А. Социально-стрессовые расстройства: мирное население в эпицентре военных действий / О.А. Панченко. И.И. Кутько, Н.А. Зайцева // Новости медицины и фармации в Украине. — 2014. — № 15(509). — С. 6.

11. Педак А.А. Психические и психосоматические расстройства в клинике врача общей практики — семейной медицины / А.А. Педак. — Николаев: Илион, 2011. — 695 с.

12. Подкорытов В.С. Депрессии. Современная терапия: Руководство для врачей / В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка. — Х.: Торнадо, 2003. — 352 с.

13. Наказ № 59 від 05.02.2007: Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «психіатрія» / –Міністерство охорони здоров’я України. — К., 2007. — 36 с.

14. Психиатрия: Национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1000 с.

15. Психогении в экстремальных условиях / Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. — М.: Медицина, 1991. — 96 с.

16. Психотерапия: Учебник для врачей-интернов / В.В. Михайлов, С.И. Табачников, И.С. Витенко, В.В. Чугунов. — Х.: Ока, 2002. — 768 с.

17. Стартенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия / Г.В. Старшенбаум. — М.: Когнито-Центр, 2005. — 376 с.

18. Сучасна діагностика і лікування в психіатрії: 2-ге видання, переробл. та доповн. / За ред. В.С. Підкоритова // Довідник лікаря «Психіатр». — К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2011. — 292 с.

19. Титаренко Ю.А. Психологический стресс и стресс-анализ: Учебно-методическое пособие / Ю.А. Титаренко, Е.Г. Чуприкова, А.П. Чуприков. — К.: НМА им. П.Л. Шупика, МАУП, 2005. — 74 с.

20. Чуприков А.П. Латеральная терапия: Руководство для врачей / А.П. Чуприков, А.Н. Линев, И.А. Марценковский. — К.: Здоров’я, 1994. — 176 с.

21. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология: Монография / Л.Н. Юрьева. — Днепропетровск: Пороги, 2006. — 471 с.

22. Як зберегти психіку? // Урядовий кур’єр. — 2014. — № 136. — С. 11.

23. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.Faurth edition text revision. DSM-IV-TR. American Psychiatric association. — Washington: Published by the American Psycniatry Association D.C., 2000. — 943 p.