Газета «Новости медицины и фармации» 14 (552) 2015
Вернуться к номеру
Тазовый варикоз: актуальные особенности патогенеза, диагностики и лечения
Авторы: Майоров М.В., Жученко С.И., Жуперкова Е.А. - КУЗ «Харьковская городская поликлиника № 5
Рубрики: Акушерство и гинекология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 24-25 (Укр.)
/24_u.jpg)
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — синдром, проявляющийся нару–шением оттока крови в венозном отделе сосудистого русла. Его развитие может быть связано с варикозной и посттромбофлебитической болезнями, а также с врожденными аномалиями строения венозной системы. Значительно реже ХВН возникает в результате системных заболеваний соединительной ткани, ожирения, дисгормональных состояний, длительного применения гормональных контрацептивов (гормон–индуцированная флебопатия), опухолей малого таза.
Все чаще ХВН относят к «болезням цивилизации», подчеркивая тем самым, что из-за эволюционных изменений и образа жизни различные ее формы становятся постоянным спутником современного человека. В большинстве экономически развитых стран данную патологию выявляют у 6–10 % взрослого населения; с возрастом распространенность значительно повышается. Отмечается и «омоложение» контингента: пик заболеваемости ХВН устойчиво сместился на наиболее социально активную возрастную группу — 45–50 лет. Показательно, что на одного мужчину с ХВН приходится пять-семь женщин, т.е. женский пол является одним из важнейших факторов риска развития ХВН.
Одним из первых ученых, предположивших, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин, был В.Ф. Снегирев (1907). При обследовании таких пациенток он отмечал растянутые кровью тазовые венозные сплетения в виде плотных болезненных опухолей — «плетор», поэтому боль при этом состоянии получила название плеторической. В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены; подобные изменения обнаружили шведские специалисты из Упсальского университета в 1965–1968 гг. Несмотря на очевидную варикозную трансформацию гонадных вен, никто из авторов не связал ее с симптомами нарушения оттока из вен малого таза. Первое клиническое описание варикозной болезни вен малого таза (ВБВМТ) осуществили лишь в 1975 г. Craig и Hobbs, которые предложили алгоритм диагностики, включающий лапароскопию и рентгеноконтрастную флебографию, и первыми пытались решить данную проблему хирургическим путем — резекцией широкой связки матки и проведением овариоэктомии, но безу–спешно. В 1991 г. Hobbs напишет: «Варикозная болезнь вен малого таза является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу…»
В настоящее время известно, что варикозная трансформация вен малого таза является одной из наиболее частых причин хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин, снижая качество жизни пациенток, а также нередко приводит к формированию тромбозов и тромбоэмболий. Клинический полиморфизм и неспеци–фичность клинических проявлений ВБВМТ в некоторых случаях инициируют ошибочное назначение противо–воспалительных и гормональных средств, а иногда необоснованное оперативное лечение (Исламова А.О., 2012).
К вариантам течения ВБВМТ относят вульварный и промежностный варикоз и синдром венозного полнокровия малого таза. Развитие ВБВМТ традиционно связывают с различными факторами риска, которые нарушают венозную гемодинамику и создают благоприятный фон для развития варикозной деформации венозных сосудов. К таким факторам риска относятся: неблагоприятные условия труда (вынужденное положение сидя или стоя в течение рабочего дня, тяжелый физический труд), воспалительные заболевания гениталий, сексуальная дисфункция, избыточная масса тела, многократные беременности и роды, гормональная контрацепция. Исследования последних лет показывают, что большое значение в развитии варикозной деформации вен имеет дисплазия соединительной ткани. Морфологическим субстратом этого процесса является уменьшение содержания некоторых видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что приводит к уменьшению прочности соединительной ткани.
Определенную роль, очевидно, играют как генетические дефекты коллагена, так и изменения гормонального фона женщины. Также исследователи уделяют все больше внимания воспалительной теории повреждения венозной стенки. По данным Ю.Л. Шевченко (2005), венозный стаз сопровождается расслоением клеточных элементов в русле сосуда: центральным продвижением пула эритроцитов и пристеночным — лейкоцитов. Данный феномен создает условия для стойкой лейкоцитарной адгезии к сосудистой стенке, миграции лейкоцитов в субэндотелиальный слой и развития асептической воспалительной реакции, приводящей в конечном итоге к деструкции коллагеновых волокон. Особое значение этот механизм имеет в лейкоцитарной инфильтрации и повреждении венозных клапанов. Поражение соединительной ткани существенно влияет на работу клапанного аппарата в основных венозных коллекторах малого таза, так как в отличие от вен нижних конечностей венозные сосуды малого таза испытывают недостаточность клапанов и их компенсаторные возможности в условиях венозного полнокровия весьма ограниченны. В процессе жизни постепенное накопление неблагоприятных факторов (гормональная контрацепция, беременности и роды, физические нагрузки) приводит к постепенному развитию хронического венозного стаза, а затем к деформации венозного русла и его морфологической перестройке.
Хроническая тазовая боль — наиболее частый синдром в клинической картине ВБВМТ. Под этим термином понимают хроническую боль нециклического характера в области малого таза продолжительностью более 6 мес. По мнению ряда авторов, у 37–40 % пациенток причиной ХТБ является тазовое венозное полнокровие, в то время как другие заболевания реже обусловливают возникновение хронической боли (эндометриоз — 20–25 %, хронический сальпингоофорит — 10–15 %, лейомиома матки — 10–12 %, кистозные изменения яичников — 5–6 %). Наиболее часто пациентки описывают боль как тупую, ноющую, тянущую, жгучую, иррадиацию в нижние конечности отмечают около 80 % женщин; большинство ощущают тяжесть внизу живота.
Причины ХТБ у женщин многочисленны и разнообразны, в результате чего подобная больная — «частый, сложный и, как правило, конфликтный пациент, с которым сталкиваются врачи многих специальностей» (Мозес В.Г., 2005).
Отличительной особенностью боли при ВБВМТ является усиление симптомов во второй половине менструального цикла, после статических нагрузок (длительного сидения, стояния), во время и сразу после полового акта (в течение суток), при терапии гестагенами (Рымашевский Н.В. и соавт., 2000). Уменьшение боли отмечается после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, а также после приема флеботоников. Примерно у половины пациенток обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях.
У части женщин отмечаются дизурические расстройства, вызванные полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря. Важно отметить, что выраженность субъективных болевых ощущений часто не коррелирует с выраженностью варикозных изменений. Нередко значительную боль испытывают пациентки с умеренно выраженным варикозом тазовых вен, в то время как у других женщин более значительная варикозная деформация может протекать практически бессимптомно. Этот феномен, по-видимому, связан с индивидуальными особенностями архитектоники тазовой венозной системы и порогом болевой чувствительности. Другим объяснением может служить формирование дисфункции нервных окончаний, проводящих путей и центров боли на фоне постоянной болевой импульсации. Согласно современным представлениям о механизмах возникновения хронической боли, сенситизация нейронов, работающих в режиме непрерывной болевой импульсации, приводит к формированию аллодинии — болевым ощущениям в ответ на неболевые стимулы, что объясняет несоответствие между выраженностью варикоза и интенсивностью боли.
Гинекологический осмотр дает возможность выявить варикозно расширенные поверхностные вены промежности; вагинальное исследование у таких пациенток болезненно, стенки влагалища нередко цианотичны; пальпаторно удается обнаружить узелки извитых, поверхностно расположенных вен. Для подтверждения предположительного диагноза проводят ультразвуковое исследование. Совершенствование ультразвуковых методик дает возможность получить исчерпывающую информацию о состоянии венозных сосудов и паравазальных тканей, визуализировать как собственно варикозно расширенные венозные сосуды, так и характер кровотока в них. Важно выполнять ультразвуковое исследование в положении лежа в двух модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен) с проведением пробы Вальсальвы (проба с задержкой дыхания).
Диагноз ВБВМТ считают подтвержденным при расширении гонадных вен более 5 мм с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозном расширении вен гроздьевидного и маточного сплетений более 3–4 мм, ретроградного кровотока по ним. Данный метод вполне безопасен и может быть рекомендован в качестве скрининговой методики. Другие методы визуализации венозных сосудов (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, оварикография, тазовая флебография) выполняются по показаниям, в основном при подготовке пациентки к хирургическому лечению или в послеоперационном периоде при рецидиве тазовой боли. Единой классификации ВБВМТ на сегодняшний день не разработано, однако предложена стадийная классификация, основанная на результатах ультразвукового исследования. Так, первую стадию варикоза констатируют при определении диаметра овариальных вен 5–7 мм, вторую — 8–9 мм, третью — 10–13 мм. Двухстороннее расширение овариальных вен выявляется у 84,6 % пациенток.
ВБВМТ (синонимы: тазовый венозный стаз, тазовое расширение вен, тазовое варикоцеле, тазовый варикоз, варикоз вен малого таза, варикозная болезнь вен малого таза, синдром тазового венозного полнокровия и др.) является проблемой не только гинекологической, но и флебологической. По данным различных авторов, его частота колеблется от 5,4 до 80 %, что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов.
Для многих врачей, не знакомых с особенностями варикозной болезни вен малого таза, ее диагностика является в определенной мере «клинической экзотикой». Сложность заключается в том, что заболевание часто протекает под маской воспалительного процесса внутренних гениталий, а проводимая рутинная противовоспалительная терапия практически не эффективна. Полиморфизм клинических проявлений также маскирует ВБВМТ под эндометриоз, опущение внутренних гениталий, травматические нейропатии после операций на органах малого таза, а также некоторые экстрагенитальные заболевания — цистит, колит, болезнь Крона, пояснично-крестцовый радикулит, невралгию копчикового сплетения и даже патологию тазобедренного сустава.
Окончательного мнения о природе заболевания нет, однако установлено, что развитие и степень его зависят от факторов риска, неблагоприятно влияющих на венозную гемодинамику в органах малого таза. Это возраст, количество беременностей и родов, условия труда (тяжелый физический труд, особенно длительная работа в вынужденном (стоя, сидя) положении), длительное использование для контрацепции прерванного полового акта, аноргазмия, диспареуния и др. Имеются данные о наследственном характере заболевания, а также о роли патологии соединительной ткани в генезе ВБВМТ.
По мнению В.Г. Мозеса (2005), ВБВМТ нередко развивается уже в подростковом возрасте и отличается прогредиентным течением. В юном возрасте чаще встречаются бессимптомные формы заболевания, при которых органические изменения в венозной системе малого таза диагностируются лишь при использовании дополнительных методов исследования. Частым и порой единственным симптомом ВБВМТ у подростков могут быть обильные слизистые выделения из половых путей, что нередко приводит к необоснованному, длительному и, как правило, безуспешному лечению вульвовагинитов.
У женщин циркуляция крови по тазовым венам имеет ряд особенностей. Вены промежности, расположенные в нижнем тазовом сплетении, как и все вены, подвержены гемодинамическим, воспалительным и гормональным влияниям, но широкие связки, поддерживающие и в норме обеспечивающие их полное раскрытие, могут оказывать и обратное действие, вызывая варикозное расширение вен. Дренаж вен промежности обеспечивается преимущественно маточными венами, впадающими в подчревную вену, снабженную клапанами (точно так же, как и общая подвздошная вена), и дополнительно через овариальные вены (с частичным клапанным аппаратом), впадающие справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Маточные сплетения и их ответвления анастомозируют с подчревными и овариальными венами; через тазовые вены они соединяются также с венами половых губ, промежности, прямой кишки и ануса.
Венозная система гениталий представляет собой канал, идущий к нижней полой и к левой почечной вене, очень важный, особенно в случае закупорки глубоких венозных стволов. Венозный отток в тазу регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, артериальным давлением, торакоабдоминальной помпой и другими механизмами. По своим анатомическим и физиологическим особенностям расширение тазовых венозных сплетений может иметь два значения:
- вследствие нарушения путей оттока венозной крови или из-за непроходимости какой-либо овариальной вены, что проявляется развитием варикоцеле, свидетельствующим о наличии тазового венозного стаза;
- в случае закупорки венозного ствола происходит его замена тазовыми венами, в которых поддерживается необходимая активная циркуляция в противовес нарушенному оттоку.
Любое увеличение внутрисосудистого давления, не контролируемое венозным тонусом на уровне таза, может быть причиной варикозного расширения вен. Причинами варикоцеле или венозного стаза могут быть: уменьшение давления на вены промежности, помеха венозному оттоку либо другая причина, влекущая за собой увеличение внутрисосудистого давления: компрессия коллекторных стволов и, в частности, изменение положения матки (ретрофлексия); развитие дополнительной циркуляции: обструктивный постфлебитический синдром или врожденное недоразвитие венозной системы; отток в отсутствующую или непроходимую овариальную систему; ранее не выявленный тазовый флебит; артериовенозная ангиодисплазия.
Подводя итог, можно сказать, что расширение тазовых вен может рассматриваться в рамках общей флебопатии, в совокупности влияющей на венозную систему, т.е. как хроническая венозная недостаточность. Совершенно справедливо J. Hobbs (1991) отмечал, что ВБВМТ является флебологической патологией, лечение которой только с гинекологических позиций, как правило, обречено на неудачу.
В настоящее время выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза:
1) варикозное расширение вен промежности и вульвы;
2) синдром венозного полнокровия малого таза (англ. Pelvic Congestion Syndrome).
Это разделение весьма условно, так как более чем в 50 % варикозное расширение вен промежности провоцирует нарушение оттока из малого таза, и наоборот.
Клинические проявления варикозной болезни вен малого таза достаточно разнообразны: боль ноющего характера в нижних отделах живота с иррадиацией в нижние конечности, чувство тяжести в гипогастральной области; иногда боль в пояснично-крестцовой зоне, усиливающаяся при длительном пребывании в вертикальном положении. Отмечается также увеличение интенсивности боли при физической нагрузке, во время полового акта (диспареуния), при переохлаждении, простудных заболеваниях. Усиление боли также отмечается во вторую фазу менструального цикла (с 14–15-го дня) в отличие от эндометриоза, при котором боль появляется накануне менструации. У большинства женщин, страдающих ВБВМТ, отмечается выраженный предменструальный синдром, у 57 % — сочетание с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем. Примерно у половины пациенток визуально обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях. В ряде случаев наблюдаются дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.
Хотя, по данным Н.В. Рымашевского и соавт. (2000), появление хронической боли в области малого таза 97 % обследованных женщин отметили после беременности, что позволяет считать ее пусковым механизмом развития ВБВМТ, все же предрасположенность к данной патологии можно выявить и до наступления беременности.
Вагинальное исследование у женщин с верифицированным диагнозом ВРВМТ определяет выраженную пастозность и болезненность сводов влагалища на стороне патологии, чувствительность в области придатков матки и крестцово-маточных связок, болезненность при смещении тела матки, однако не позволяет уточнить диагноз.
Для верифицированной диагностики ВБВМТ используют как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования: чрезматочную флебографию, селективную флебографию, ультрасонографию, а также КТ, МРТ. Целесообразно использование лапароскопии, которая из диагностической может быть трансформирована в лечебную.
По мнению некоторых специалистов, совершенствование ультразвуковых методов исследования сосудов уравняло эхографию с золотым стандартом сосудистых исследований — ангиографией. Она является методом, предоставляющим исчерпывающую информацию о состоянии сосудов, что позволяет отказаться от инвазивных исследований. Значительно расширяет диагностические возможности использование современных ультразвуковых методик: цветного допплеровского картирования (ЦДК) и дуплексного сканирования, объединяющих возможности визуализации сосудов и окружающих сосуд тканей в В-режиме и оценку состояния гемодинамики с применением эффекта Допплера (Frede T.E., 1998; Hodson T.J. еt al.). Трансвагинальное сканирование с использованием ЦДК, по мнению G. Charles (1995), является достаточно надежным методом выявления варикозного расширения вен малого таза и позволяет одновременно выявить или исключить иную патологию внутренних гениталий (постинфекционный или послеоперационный воспалительный процесс, разрыв широких связок матки, эндометриоз и т.д.).
Исходя из вышеизложенного, диагностика ВБВМТ представляет достаточно сложную задачу. Не менее сложны и проблемы терапии этого заболевания. В прошлом вследствие неэффективности проводимого лечения и главным образом от невозможности найти причину иногда делали несомненно радикальное вмешательство — гистерэктомию (!). Между тем такая калечащая операция вряд ли оправданна, так как описываемая патология в большинстве случаев встречается у женщин репродуктивного возраста с вполне сохраненными репродуктивными функциями.
Гораздо более щадящими и приемлемыми являются иные операции, направленные на ликвидацию патологических веновенозных сбросов, приводящих к развитию синдрома тазового венозного полнокровия, и удаление варикозно расширенных вен промежности. В каждом конкретном случае решение об объеме хирургического вмешательства принимается индивидуально. По мнению А.А. Соколова и Н.В. Цветковой (1999), в настоящее время основным методом хирургического лечения ВБВМТ является рентген-эндоваскулярная окклюзия яичниковых вен.
Наряду с оперативным лечением, пока в силу множества различных причин не получившим в нашей стране повсеместного развития, достаточно широко применяется консервативное лечение ВБВМТ, особенно эффективное на начальных стадиях заболевания и значительно улучшающее качество жизни в более тяжелых случаях.
По рекомендациям А.Н. Ющенко (2005), В.Г. Мозеса (2005), Н.В. Рымашевского (2000) и др., консервативное симптоматическое лечение ВБВМТ включает мероприятия, направленные на нормализацию условий труда и отдыха, с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении, коррекцию рациона питания за счет большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от алкоголя и курения.
Ежедневно рекомендуются восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных физических упражнений, ношение лечебных колготок II компрессионного класса.
По мнению Н.В. Рымашевского (2000), больным ВБВМТ показана медикаментозная коррекция, включающая препараты различных фармакологических групп: венопротекторы, антиагреганты, ингибиторы кининов, антиоксиданты, мембранопротекторы, энтеросорбенты. В основном применяется сочетание одного из венотропных препаратов с антиагрегантом. Можно использовать высокоэффек–тивные современные флеботоники поливалентного действия (детралекс, флебодиа, цикло-3 форт, диовенор, гинкор форт, эндотелон и др.). В лечении используются стандартные терапевтические дозировки, основной принцип — периодический курсовой прием препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии. С целью улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологических условий в органах малого таза целесообразно использовать пентоксифиллин (трентал, агапурин, пентилил).
В последнее время наше внимание привлек венотропный препарат на основе диосмина флебодиа 600 — ангиопротектор, обладающий разносторонним действием, что позволяет избежать полипрагмазии при лечении ВБВМТ. Флебодиа 600 оказывает флеботонизирующий эффект: уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус, уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж (повышает тонус и частоту сокращения лимфатических капилляров, увеличивает их функциональную плотность, снижает лимфатическое давление). Препарат улучшает микроциркуляцию: повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость, усиливает сосудо–суживающий эффект адреналина, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана, уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани, улучшает диффузию кислорода и перфузию в кожной ткани, обладает противовоспалительным действием (Исламова А.О., 2012).
Флебодиа 600 назначали по 1 таблетке утром до еды в течение 2 мес. В некоторых случаях в течение первого месяца назначали препарат 2 раза в день. Необходим периодический курсовой прием, а также использование немедикаментозных средств: ежедневный восходящий контрастный душ на область промежности, комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых в положении лежа: «березка», «велосипед», «ножницы» и др. Также немаловажным является выполнение специальных дыхательных упражнений (медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки), направленных на эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза. Консервативная коррекция синдрома хронической тазовой боли на протяжении 2–3 мес. приводит к значительному уменьшению болевого синдрома, способствует уменьшению выраженности варикозного расширения вен тазовых органов, что сопрово–ждается улучшением эхографической картины.
Критериями эффективности вышеописанных лечебно-профилактических мероприятий являются купирование клинических симптомов варикозной болезни вен малого таза, длительная ремиссия заболевания и улучшение качества жизни.
В данном случае уместны слова Овидия: «Exitus acta probat» (лат.) — «Действие проверяется результатом».
Список литературы
Список литературы находится в редакции