Мобильная версия

Журнал «» 5 (43) 2015

Сравнительная характеристика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Украине и Европе по данным EUROASPIRE IV: госпитальная линия

Авторы: Коваленко В.Н. - ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев; Долженко М.Н. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев; Несукай Е.Г. - ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев; Дьяченко Я.С. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев

Рубрики: Кардиология

Разделы: Клинические исследования

Актуальность

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем и ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности во всем мире. В Украине в течение 1991–2013 гг. заболеваемость ССЗ выросла практически вдвое — с 2512 до 4972 случаев на 100 тыс. населения. Удельный вес ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре заболеваемости ССЗ в Украине составляет 27,5 %, артериальной гипертензии (АГ) — 41,2 %, причем за период 1991–2013 гг. распространенность этих заболеваний среди украинского населения выросла в 3,3 и 3,6 раза соответственно. Стандартизированный показатель смертности вследствие ССЗ в Украине в 2012 г. составил 167,3 случая на 100 тыс. населения, тогда как в среднем в Европейском регионе (ЕР) и Европейском союзе — 96 и 48,3 случая соответственно. Чрезвычайно актуальной в Украине является также проблема сахарного диабета (СД): в 2013 г. диабет был отмечен у 1,4 млн украинцев. По распространенности этого заболевания Украина занимает 24-е место среди стран ЕР с показателем 2,8 % [1].

В последние годы были определены общие факторы риска развития ИБС, АГ, ожирения, СД и ряда других патологий, которые Всемирная организация здравоохранения в 2002 году признала главными факторами риска для здоровья человека. Они тесно связаны с образом жизни и включают курение, избыточную массу тела и ожирение, нерациональное питание, чрезмерное употребление алкоголя, недостаточную физическую активность, а также повышенное артериальное давление [2, 3].

Цели:

1. Оценить распространенность и модификацию основных факторов риска ССЗ (курение, избыточный вес, нерациональное питание, гиподинамия, гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия) среди пациентов с ИБС в Украине и сравнить данные показатели с европейскими.

2. Сравнить частоту и эффективность назначения основных кардиопротекторных препаратов в Украине и Европе, а также проанализировать приверженность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Украине и Европе к специальным реабилитационным программам.

3. Определить, соответствует ли повседневная клиническая практика по вторичной профилактике ИБС в Украине европейским рекомендациям.

Материалы и методы

Исследование EUROASPIRE IV было посвящено профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Проводилось Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации и Ассоциацией кардиологов в 24 странах, в том числе и в Украине, в период 2012–2013 гг. с участием произвольно отобранных пациентов обоих полов в возрасте 18–80 лет с сердечно-сосудистой патологией, госпитализированных впервые или повторно по поводу плановой или неотложной операции аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования (АКШ/МКШ), плановой или неотложной перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА), острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST или без нее и тропонин-негативных острых коронарных синдромов (ОКС). В 78 центрах были ретроспективно отобраны по данным медицинской документации лечебных учреждений те пациенты, давность госпитализации которых составляла от 6 месяцев до 3 лет до начала исследования. С целью изучения факторов риска и их характеристик были использованы следующие основные критерии: курение, избыточный вес, диета, физическая активность, определенные показатели крови, сахарный диабет, артериальное давление, проведенная кардиопротекторная терапия и реабилитационные мероприятия.

Результаты

В целом в исследование вошли 13 586 пациентов, при этом в Европе интервьюированы были 7998 больных с ИБС: 75,6 % мужчин и 24,4 % женщин. Средний возраст европейских пациентов на время проведения интервью составил 64,0 ± 9,6 года. В Украине численность пациентов с ССЗ составила 643: 471 мужчина (73,25 %) и 172 женщины (26,75 %); средний возраст составлял 59,81 ± 9,83 года (p < 0,0001) [4, 5].

Сравнивая распространенность табакокурения среди интервьюированных пациентов Украины и Европы, следует отметить, что за 1 месяц до индексного события продолжали постоянно курить около трети (28 %) украинских и около половины (49 %) европейских пациентов. После события на момент интервью количество курильщиков уменьшилось, однако в Украине продолжали курить 13 %, а в Европе — 16 % пациентов. Около половины курящих европейских участников (51 %) сообщили о намерении бросить курить в течение ближайших 6 месяцев, в то время как показатель по Украине был сравнительно ниже — менее трети опрошенных (30 %). Не собирался бросать курить каждый четвертый (24 %) курящий украинский пациент. Этот показатель соответствует тенденции в Европе, так как более четверти (28 %) европейских пациентов сообщили, что не предпринимали никаких действий по отказу от вредной привычки после индексного события [4, 5]. В Европе пациентам предоставляли не только устные и письменные рекомендации по прекращению курения, но и советы о посещении специализированных клиник и использовании фармакологической поддержки в виде никотинозаместительной терапии (НЗТ), варениклина или бупропиона (23, 6 и 4,7 % пациентам соответственно), что помогло 67 % опрошенным европейским пациентам снизить уровень курения после индексного события [5]. В частности, варениклин позволяет существенно повысить продолжительность воздержания от курения и достоверно снизить общий кардиоваскулярный риск [6]. В Украине из вышеперечисленных зарегистрирован препарат НЗТ в форме жевательной резинки и трансдермального пластыря, а также варениклин. Бупропион в Украине не зарегистрирован [7].

Таким образом, в Европе, где до индексного события пациенты курили почти вдвое чаще, чем в Украине, намного больше курильщиков бросили или изъявили желание бросить эту пагубную привычку в ближайшем после события времени. Это говорит о более выраженной проблеме частоты табакокурения среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Украине, чем в Европе, что наряду с другими социальными факторами может быть связано с отсутствием широкого применения фармакологической поддержки курильщикам.

На момент проведения интервью осведомлены о своем весе оказались около девяти из десяти (93 %) европейских пациентов и большинство (83 %) украинских пациентов (p < 0,0001) (рис. 3). Согласно данным опросников, в Украине почти половине пациентов (48 %) медработники никогда ранее не говорили о наличии у них лишнего веса и около четверти пациентов (26 %) — что их питание нерационально, в то время как в Европе лишь одна пятая часть пациентов не получила от медработников информации об избыточном весе, а одна треть — о диете [4, 5]. Распространенность избыточного веса в Украине оказалась высокой и составила 81 %, что соответствует среднему по Европе показателю 82 % [8]. Из всех опрошенных европейских пациентов около половины (49,8 %, p < 0,0001) пытались сбросить вес за прошедший до интервью месяц и 70 % рассматривали необходимость снижения веса в течение следующих 6 месяцев. В Украине лишь каждый пятый пациент (22 %, p < 0,0001) пытался сбросить вес за последний месяц, менее половины (42,5 %) пытались прекратить набирать вес, а примерно половина (46 %) пациентов удерживали свой вес на целевом уровне в течение полугода [4, 5].

Это может свидетельствовать о том, что при равной исходной распространенности избыточного веса в Украине и Европе украинские пациенты с ССЗ оказались менее информированы о своем избыточном весе и нездоровой диете, а также менее мотивированы предпринимать определенные действия для снижения веса.

Для снижения кардиоваскулярного риска украинские пациенты следовали диетическим рекомендациям и корректировали свою диету существеннее, чем европейские пациенты, о чем свидетельствует большее количество пациентов, которые снизили потребление соли (в Украине — 81 % пациентов, в Европе — 72 %), жиров (Украина — 92 %, Европа — 79 %), сахара (Украина — 77 %, Европа — 66 %), алкоголя (Украина — 75 %, Европа — 54 %), уменьшили количество потребляемых калорий (Украина — 80 %, Европа — 63 %), изменили типы потребляемых жиров (Украина — 89 %, Европа — 71 %), увеличили потребление фруктов и овощей (Украина — 89 %, Европа — 78 %) и рыбы (Украина — 81 %, Европа — 67 %) (рис. 1) [4, 5].

Следовательно, в Украине пациенты оказались более привержены к оздоровлению своей диеты, чем в Европе, модифицируя основные показатели диеты значительно чаще европейских пациентов.

Согласно опроснику физической активности IPAQ, почти половина украинских пациентов (44 %) относились к низкому уровню физической активности, лишь каждый пятый (21 %) — к высокому. Для повышения этого уровня и снижения массы тела в Украине пациенты в большинстве случаев увеличивали ежедневную физическую активность (72 %) и выполняли специальные упражнения с тренером (51 %); фитнес-клуб посещали лишь 13 % пациентов [4]. В Европе, где регулярные физические нагрузки имели 41 % опрошенных, для повышения активности около половины пациентов посещали фитнес-клубы или подобные центры (53 %), четверть пациентов (24 %, p < 0,0001) выполняли специальные упражнения с тренером, однако лишь каждый пятый (17 %) увеличил свою ежедневную физическую активность (рис. 2) [5].

Таким образом, и в Украине, и в Европе в состоянии гиподинамии пребывали более половины пациентов. Методы увеличения физической активности украинских и европейских пациентов оказались различными: пациенты в Украине в основном увеличивали свою ежедневную активность, а в Европе посещали специализированные спортивные клубы и центры.

Исследование показало также, что украинские участники (60 %) оказались более информированы о своем уровне общего холестерина (ОХ), чем европейские (49 %, p < 0,0001) (рис. 3), однако их средние уровни ОХ — 4,83 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — 2,93 ммоль/л превысили таковые показатели в Европе (4,41 и 2,51 ммоль/л соответственно) [8]. Уровень ЛПНП, превышающий целевое значение 1,8 ммоль/л, был отмечен у большинства (80 % европейских и 88 % украинских) пациентов [4, 5].

На момент интервью украинские пациенты получали статины в качестве гиполипидемических средств в четырех из пяти (79 %) случаев, однако сравнительно ниже европейских назначений этой группы препаратов (86 %) (рис. 4). При этом целевой уровень ЛПНП < 1,8 ммоль/л был достигнут лишь у каждого шестого (15 %, p < 0,0001) украинского и каждого пятого (21 %) европейского участника исследования [4, 5].

Итак, даже при большей осведомленности украинских пациентов о своих показателях липидограммы средние значения ОХ и ЛПНП в Украине превышали европейские, и чаще, чем в Европе, целевые уровни по этим показателям не были достигнуты. Это может быть связано как с более низким комплайенсом между медработниками и украинскими пациентами, так и с менее тщательным подбором доз статинов и фармакологическим контролем показателей липидограммы в Украине, учитывая, однако, что в Европе, как и в Украине, снижения этих показателей до целевых удалось добиться лишь в менее чем четверти случаев.

При опросе участников исследования около четверти украинских (23 %) и европейских (27 %) пациентов сами заявили о наличии у них сахарного диабета. Осведомлены о своем уровне гликемии были в среднем более половины украинских (57 %) и около половины европейских (50 %) пациентов (рис. 3). Распространенность СД (по данным опрошенных и при выявлении у них тощаковой гликемии ≥ 7 ммоль/л) в Украине и Европе оказалась на одинаковом уровне — СД присутствовал примерно у двух из пяти пациентов (38 %). Средний уровень тощаковой гликемии < 6,1 ммоль/л в Европе был отмечен лишь у каждого седьмого (15 %) пациента, имеющего СД. В Украине этот показатель оказался еще ниже (7 %). Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) < 6,5 % был выявлен лишь у 35 % европейских и 32 % украинских пациентов (p < 0,0001), больных СД [4, 5, 8].

Это говорит о том, СД был одинаково высоко распространен среди пациентов Украины и Европы. Контроль гликемии в этих странах оказался сравнительно низким и неэффективным, что отразилось на превышении целевых значений показателей глюкозы крови и HbA1c у больных с ССЗ и СД.

Согласно опроснику о факторах риска, большинство украинских (93 %) и европейских (87 %) пациентов были осведомлены о своем среднем уровне артериального давления (АД) (рис. 3). Лишь небольшой части (8 %) опрошенных украинских пациентов врач никогда не говорил о наличии у них артериальной гипертензии, в то время как в Европе гипертензия не была диагностирована ранее у каждого четвертого (27 %) пациента. По средним показателям систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) Украина и Европа находились на примерно одинаковом уровне, о чем свидетельствуют такие данные: САД в Украине — 131,1 мм рт.ст., в Европе — 133,71 мм рт.ст.; ДАД в Украине — 81,1 мм рт.ст., в Европе — 76,86 мм рт.ст. Однако в Украине повышение давления более 130/80 мм рт.ст. наблюдалось чаще (у трех из четырех — 73 % украинских пациентов, p < 0,0001), чем в Европе (67 % пациентов) [8].

Это свидетельствует о лучшей диагностике артериальной гипертензии и о более низком контроле показателей артериального давления в Украине по сравнению с Европой.

На момент интервью на антигипертензивном лечении находились примерно четыре из пяти пациентов (80 % в Украине и 78 % в Европе). Бета-блокаторы украинские пациенты принимали реже (78 %), чем европейские (83 %). Схожая тенденция наблюдалась относительно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), так как лишь более половины (60 %) опрошенных в Украине (в сравнении с 75 % в Европе) принимали препараты этой группы. Аспирин в Украине принимали не все, а лишь 85 % опрошенных, другие антиагреганты — менее половины (43 %) украинских пациентов, в то время как в Европе практически все пациенты (94 %) получали антиагрегантную терапию (рис. 4) [4, 5]. Как результат, достижения целевого уровня АД < 130/80 мм рт.ст. удалось добиться лишь у четверти украинских (23 %, p < 0,0001) и у каждого третьего (29 %) европейского пациента [8].

Следовательно, комплайенс между украинскими пациентами и медработниками сравнительно ниже, чем в Европе, что вместе с неэффективным для достижения целевых значений подбором доз препаратов и недостаточным применением комбинированной терапии АГ могло отразиться на более низком терапевтическом контроле АД в Украине.

Относительно реабилитационных программ, общая тенденция оказалась схожей в Украине и Европе, так как сеансы реабилитации посещали лишь около половины (51 %) европейских пациентов и менее половины (44 %, p < 0,0001) украинских пациентов. Однако приверженность к данным программам в Украине оказалась существенно ниже, чем в Европе, поскольку только каждый четвертый (28,5 %) посетил половину сессий реабилитации. В Европе половину занятий в среднем посетили четыре из пяти пациентов (81 %) (рис. 5) [4, 5, 8].

Это говорит о недостатке информированности украинских пациентов с ССЗ о наличии специальных реабилитационных программ, важности их систематического посещения, а также о более низкой приверженности к посещению сеансов реабилитации в Украине, чем в Европе.

Выводы

1. Проблема табакокурения является актуальной во всех европейских странах — участниках исследования, а в Украине выражена даже в большей степени, так как значительная часть больных с ИБС — постоянные курильщики, которые не собираются отказываться от табакокурения после индексного события (24 %) и не имеют при этом возможности посещать специализированные клиники и целенаправленно использовать фармакологическую поддержку по отказу от курения.

2. Распространенность избыточного веса среди пациентов с ИБС в Украине, как и в Европе, оказалась одинаково высокой (81 %), однако украинские пациенты были значительно менее информированы мед-работниками о наличии у них лишнего веса и менее мотивированы снижать его. В то же время пациенты в Украине модифицировали свою диету существенней, чем в Европе.

3. Физическая активность и в Украине, и в Европе была крайне низкой у более половины пациентов. Боролись с гиподинамией больные с ИБС неодинаково: пациенты в Украине в основном увеличивали свою ежедневную активность, а в Европе посещали специализированные спортивные клубы и центры.

4. Информированность украинских пациентов с ИБС о своих значениях ОХ (60 %), глюкозы крови (57 %) была выше, чем таковая европейских пациентов (49 и 50 % соответственно), однако недостаточна, поскольку показатели крови (ОХ, ЛПНП, глюкоза крови, HbA1c) украинских пациентов превышали европейские, а целевые значения в большинстве случаев не были достигнуты. Артериальная гипертензия в Украине оказалась лучше диагностирована, однако хуже контролируема по сравнению с Европой.

5. Украинские пациенты с ИБС принимали кардио-протекторную терапию (бета-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ацетилсалициловая кислота, статины) лишь немногим реже, чем в Европе, однако терапия оказалась недостаточной для достижения целевых значений основных факторов кардиоваскулярного риска. Это свидетельствует о более низком комплайенсе между пациентами и медработниками в Украине, чем в Европе, неэффективном подборе доз препаратов для должного эффекта, а также о недостаточном применении комбинированной кардиопротекторной терапии у больных с ИБС в Украине.

6. В Украине более выраженной, чем в Европе, оказалась проблема отсутствия специальных эффективных программ физической реабилитации после индексного события. К существующим программам приверженность украинских пациентов с ИБС оказалась крайне низкой, поскольку лишь каждый четвертый (28,5 %) посетил половину сессий реабилитации.

Таким образом, в Украине отмечается недостаточность применения европейских рекомендаций по вторичной профилактике ИБС в повседневной клинической практике.

Это еще раз подчеркивает необходимость врачам Украины уделять внимание систематическому информированию пациентов с ССЗ о наличии у них факторов риска, важности их постоянного систематического терапевтического контроля для соответствия целевым рекомендованным значениям, а также о необходимости целенаправленной модификации способа жизни и реабилитации как вторичных мер профилактики ИБС.

Список литературы

1. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України, 2013 рік / За ред. О.С. Мусія. — К., 2014. — 438 с.

2. Коваленко В.М. Сучасні пріоритети і результати розвитку кардіології в Україні // Ukrainian Journal of Cardiology. — 09.2012.

3. World Health Organization. The world health report 2002. — Reducing Risks, Promoting Healthy Life. — Geneva, 2002.

4. Коваленко В.Н., Долженко М.Н., Несукай Е.Г. от группы исследователей. Европейское исследование профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета EUROASPIRE IV: результаты госпитального этапа в Украине // Ukrainian Journal of Cardiology. — 2014. — Додаток 4. — C. 4-15.

5. Kotseva K., Wood D., De Backer G. et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries // European Journal of Preventive Cardiology. — 2015.

6. Jennings C., Kotseva K., DeBacquer D. et al. on behalf of EUROACTION PLUS Study Group. Effectiveness of a preventive cardiology programme for high CVDrisk persistent smokers: The EUROACTION PLUS Varenicline trial // European Heart Journal. — 2014. — № 35. — Р. 1411-1420.

7. Кваша О.О., Сіренко Ю.М. Відмова від тютюнокуріння у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (Методичні рекомендації для лікарів, 2014) // Артеріальна гіпертензія. — 2014. — № 3.

8. Kotseva K. on behalf of EUROASPIRE investigators. EUROASPIRE IV European Survey of Cardiovascular Disease Prevention and Diabetes. Medical Risk Factors. National Heart & Lung Institute, Imperial College London, UK. EAIV Symposium ESC 2013.