Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(230-231) 2007

Значительный рост употребления психоактивных веществ (ПАВ), вызывающих зависимость, и, как следствие этого, распространенность различных видов наркомании и токсикомании — характерные черты нашего времени. С каждым годом не только увеличивается арсенал используемых средств и способов их изготовления, но и совершенствуются пути введения их в организм, омолаживается контингент злоупотребляющих.

Одним из способов изменения психического состояния человека является вдыхание (ингаляция) ПАВ. Наряду с привычным для всех курением табака, а также употреблением опия, конопли, кокаина, крэка и метамфетамина внутрилегочно используются и другие наркотически действующие агенты, так называемые ингалянты. Различные летучие химические вещества, например средства для наркоза или другие аналогичные, в последние десятилетия используются особенно интенсивно и, по некоторым данным, среди веществ, вызывающих токсикоманию, занимают второе место после лекарственных средств.

В связи с этим следует отметить, что интерес к этой проблеме, проявляемый специалистами разных областей науки и практики (психиатров, наркологов, токсикологов, реаниматоров, невропатологов, терапевтов, педиатров, психологов, социологов и др.), в последние годы вновь возрастает. Это выражается, в частности, в увеличении количества исследований, посвященных употреблению летучих наркотически действующих веществ (ЛНДВ). Актуальность этой проблемы повышается год от года, что определяется множеством причин.

Во-первых, это постоянный рост числа лиц подросткового и даже детского возраста, вовлекаемых в употребление ПАВ; это явление стало очень распространенным как за рубежом, так и в нашей стране. Основная часть впервые зарегистрированных в последние годы наркоманов и токсикоманов — лица молодого возраста.

Во-вторых, в последние годы отчетливо заметна тенденция к снижению возраста начала употребления различных ПАВ. Исследования последних лет подтверждают, что начало приема одурманивающих средств чаще приходится на детский или подростковый период жизни обследованных; как правило, временной отрезок от знакомства с легальными (табак и алкоголь) средствами до употребления наркотических препаратов различных групп сокращается.

В-третьих, из года в год параллельно с развитием фармакологической и химической промышленности наблюдается расширение группы используемых ПАВ, а также способов их введения. Причем если одни средства стали впервые применяться в подростковой среде, а затем уже были взяты на вооружение взрослыми, то прием других средств характерен только для детско-подросткового периода и практически не встречается в старшем возрасте. Именно такую группу и составляют различные ЛНДВ, применяемые во многих областях промышленности, а также в быту. Они преимущественно используются детьми и подростками путем ингаляций.

Арсенал ЛНДВ крайне разнообразен и представляет довольно широкий, постоянно пополняющийся список средств бытовой и промышленной химии, порой весьма неожиданных. В этом списке можно встретить горючее для авиамоделей, лак для обуви, антипригарный состав для кухонной посуды, аэрозоли (освежители воздуха, дезодоранты, спреи для борьбы с насекомыми, лаки для волос, краски), средства для тушения пожара (из огнетушителя), жидкости для снятия лака, газы для зажигалок, пятновыводители и обезжиривающие средства, канцелярские маркеры и жидкости для коррекции текста, разбавители красок, средства для расширения коронарных артерий и др.

Классифицировать ЛНДВ можно по следующим группам: алифатические, ароматические и галогенизированные углеводороды, кетоны, эфиры, их смешанные соединения, а также нитриты и средства для наркоза.

Диагностика употребления детьми и подростками ЛНДВ является основополагающим моментом в выявлении и определении врачебной тактики в отношении этой категории больных.

Для постановки правильного диагноза и выбора тактики лечения и реабилитационных мероприятий очень важно выяснить систематичность употребления ЛНДВ.

Как правило, потребители ЛНДВ этой группы скрывают факт употребления от родителей, педагогов, других взрослых, которые могут сообщить об их наркотизации. При наличии доказательств употребления ЛНДВ дети и подростки стремятся занизить данные о длительности, систематичности и интенсивности вдыхания. Обычно первое общение с врачом мало проясняет картину наркотизации, поскольку обследованные стараются уклониться от разговора. Несмотря на кажущиеся контактность и разговорчивость, на вопросы об употреблении ЛНДВ дети и подростки часто отвечают отрицательно: «Нет», «Не знаю», «Не помню», «Кажется, не было».

Диагностика эпизодического употребления не представляет больших трудностей еще и потому, что пациентов обычно доставляют к врачу, когда они уже уличены в употреблении ЛНДВ. Как правило, подростков задерживают или в момент вдыхания ЛНДВ, или непосредственно после этого.

Поскольку ЛНДВ в связи с хорошей жирорастворимостью обычно депонируются в организме, на протяжении первых суток после употребления легко можно ощутить специфический запах, исходящий от кожи, волос, выдыхаемого воздуха. Сразу же после употребления этот запах очень интенсивен. Довольно часто при задержании подростка во время или сразу после употребления ЛНДВ обнаруживают куски ткани, ваты, тюбики или флаконы, содержащие жидкость или вязкую основу с резким запахом. При объективном осмотре задержанных потребителей ЛНДВ верхняя часть тела и головы горячие на ощупь, лицо красное, отечное, склеры инъецированы. Дыхание через нос, как правило, затруднено, вокруг ноздрей, в носовых проходах, вокруг губ, особенно в уголках рта, имеется кайма раздражения слизистых и кожи, что, впрочем, часто зависит от способа вдыхания.

В случае передозировки ЛНДВ и развития сопорозного или коматозного состояния при доставке в токсикологический центр или реанимационное отделение от сопровождающих важно получить следующие сведения: где и при каких обстоятельствах был найден пострадавший; что держал в руках; что находилось вокруг. Это необходимо для выявления отравляющего средства, а также для правильного выбора лечебных мероприятий.

О небольшой длительности употребления ЛНДВ обычно говорит относительно благополучный и быстрый выход из опьянения без выраженных соматовегетативных расстройств, несмотря на массивность вдыхания. В частности, при вытрезвлении обнаруживаются хороший мышечный тонус и координация движений, а также отсутствие сонливости сразу после вдыхания на фоне раздражительности и вспыльчивости. Характерным признаком влечения к ЛНДВ является общее оживление больного при просьбе рассказать о том, какие средства употреблялись, какими способами, какие при этом испытывались приятные переживания и ощущения в состоянии опьянения. Обычно при беседе больные токсикоманией, сформировавшейся в результате употребления ЛНДВ, становятся словоохотливыми, детализируют известные подробности, на лице появляется улыбка, повышается слюноотделение, наблюдается потливость ладоней. Во время беседы дети и подростки становятся эмоционально и двигательно более оживленными: отвечая, жестикулируют, потирают руки, сглатывают слюну.

О большой длительности употребле-ния наркотических веществ говорят снижение опьяняющего (эйфорического и галлюцинаторного) действия, а также наличие интеллектуального отставания с ухудшением запоминания и воспроизведения, торпидностью мышления, бедностью ассоциаций, олигофазией; апатичное состояние, характеризующееся бездеятельностью и безынициативностью, вялостью, легкостью возникновения дисфорических реакций. Обращает на себя внимание тот факт, что при длительном употреблении ЛНДВ повышается продолжительность сна (больные спят по 12–14 и более часов подряд), отмечаются трудности при пробуждении, в связи с чем наблюдаемые прогуливают учебу и работу.

Диагноз подтверждается объективными сведениями об изменившемся поведении, утрате прежних интересов, круга общения, о неконтролируемом образе жизни, обособленности от здорового окружения. Как правило, наиболее достоверные сведения об этом дают не члены семьи, а соученики, педагоги, коллеги по работе, администрация предприятия.

Дифференциальную диагностику острой интоксикации ЛНДВ необходимо проводить с другими типами употребления наркотических веществ, манифестом шизофрении (кататоно-онейроидным и галлюцинаторным типом приступа). Интеллектуально-мнестические расстройства дифференцируются с олигофренией, последствиями органического поражения ЦНС, шизофреническим дефектом. Дифференциальный диагноз существенно облегчается после сбора объективного анамнеза.

Лечение лиц, начавших употребление ЛНДВ в детском и подростковом возрасте, имеет свои особенности: таких пациентов труднее уговорить начать лечение, чем зрелых наркоманов.

Не только особенности психики детско-подросткового возраста и, возможно, имевшие место до начала употребления ЛНДВ расстройства психики, но и возникающие в результате их употребления психопатологические сдвиги не позволяют детям и подросткам объективно оценить свое состояние. В первую очередь это касается анозогнозии — осознания собственной болезни. Практически все потребители ЛНДВ не считают такую зависимость болезнью, почти всегда негативно относятся к проводимому лечению и редко проявляют активность, направленную на самостоятельный отказ от вдыхания используемых веществ. В связи с этим основная задача врача — убедить пациента (а иногда и его родственников) согласиться на лечение, чтобы оно не превратилось в формальное отбывание срока в стационаре или формальное же посещение ребенком либо подростком специалиста (врача психиатра-нарколога).

Основными задачами лечения являются:

— купирование острой интоксикации ЛНДВ и ее последствий; устранение абстинентных проявлений;

— подавление влечения к употребляемому средству;

— терапия осложнений хронической интоксикации;

— социально-педагогическая и трудовая коррекция.

Таким образом, в схеме терапии донозологических и нозологических форм употребления ЛНДВ можно выделить три этапа:

1. Этап неотложной наркологической помощи (включающий терапию острых отравлений и явлений абстиненции).

2. Этап восстановительного (направленного на устранение последствий массивной острой или хронической интоксикации ЛНДВ) лечения.

3. Этап реабилитации (адаптации больного к условиям существования в обществе без употребления ЛНДВ).

Рекомендуемая экстренная помощь при передозировке является симптоматической и обычно заключается в купировании возможных развившихся токсических последствий — введение кардиотонических, аналептических средств, гипервентиляция (в тяжелых случаях при помощи аппарата искусственного дыхания) с подачей кислорода. Как при любом остром отравлении, показаны дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение растворов 5% глюкозы, тиосульфата натрия, физиологического раствора), плазмозамещающие растворы, внутримышечно унитиол. Лечение нуж но начинать непосредственно в машине скорой медицинской помощи с последующей передачей больного в токсикологический центр или реанимационное отделение, где оно будет продолжено с учетом тяжести состояния. При тяжелой интоксикации ЛНДВ рекомендуются применение дезинтоксикационных средств (плазмозамещающие дезинтоксикационные растворы: поливидон, декстран 70, декстран 40, хлосоль, трисоль, раствор хлорида натрия; 5% и 10% раствор декстрозы), витаминотерапия (группы В, С, РР и др.), ноотропы (пирацетам, пантогам, пиритинол, глицин и др.), симптоматическая терапия. В стационаре возможно проведение детоксикации экстракорпоральными методами. Острая интоксикация ЛНДВ легкой и средней степеней тяжести обычно не требует медицинского вмешательства.

Во всех выявленных случаях — как при эпизодическом, так и при систематическом употреблении детьми и подростками ЛНДВ — желательна госпитализация в специализированное наркологическое отделение для решения вопроса о наличии зависимости от употребляемого средства, а также для подбора адекватной схемы терапии как собственно токсикомании, так и имеющихся личностных расстройств. Поэтому лечение токсикомании лучше проводить в условиях закрытого отделения со специальным режимом, что создает препятствия для тайного употребления наркотических веществ (либо в условиях изолированной палаты в психиатрических отделениях).

Поскольку дозировки лекарственных средств в детско-подростковом возрасте для каждого периода различны, рационально использовать рекомендованные максимальные дозы для подростков, в остальных случаях расчет проводят, учитывая год жизни и массу тела пациента. Дозы нейролептиков у детей и подростков с резидуально-органической неполноценностью ЦНС во время лечения целесообразно уменьшать во избежание развития тяжелых экстрапирамидных расстройств.

При поступлении больного в стационар начальные действия врача должны быть направлены на купирование остаточных явлений интоксикации (редко — снятие явлений острой интоксикации), так как состояние опьянения к моменту госпитализации, как правило, проходит. С этой целью назначают внутривенно тиосульфат натрия 30% по 10 мл 10–15 инъекций; 40% декстрозу — 10 мл с 5% аскорбиновой кислотой 5,0 — до 15 инъекций, гемодез капельно по 6–10 мг/кг массы тела — 5–10 процедур, а также другие растворы, вводимые капельно по стандартным схемам и применяемые при интоксикациях; внутримышечно — унитиол 5% 1 мл на 10 кг массы тела. Параллельно с парентеральным введением жидкости для улучшения выведения токсических веществ назначают мочегонные (фуросемид, ацетазоламид).

Для активизации антитоксической функции печени применяют эссенциале, метионин и α-липоевую кислоту (тиогамма) в соответствующих возрастных дозировках.

Особое значение в лечении интоксикации имеет кислородотерапия, проводимая как обычным способом — гипербарическая оксигенация, ингаляционное введение, так и применяемая в виде коктейлей. Такая терапия хорошо устраняет последствия интоксикации. С целью дегидратации назначают 25% сернокислую магнезию, обычно внутривенно как в виде монотерапии, так и в сочетании с глюкозой. Для дезинтоксикации и восстановления нарушенного обмена вводят витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂), никотиновую и фолиевую кислоты. Обычно детоксицирующую терапию продолжают и в период абстиненции, а также в течение 10 дней после ее купирования.

Всегда необходимо помнить о явлениях психоорганического синдрома, быстро развивающихся в результате даже непродолжительного использования ЛНДВ, что, несомненно, сказывается на переносимости некоторых препаратов, особенно необходимых во многих случаях нейролептиков и антидепрессантов.

При сформировавшейся в результате употребления ЛНДВ токсикомании необходимо назначение седативных, транквилизирующих и снотворных средств для подавления патологического влечения к вызвавшему пристрастие средству (набор нейролептиков, антидепрессантов и антиконвульсантов). Ноотропы, витаминные комплексы, аминокислоты, гепатопротекторы, а также ситуационные симптоматические средства показаны при абстинентном синдроме.

Возникающие в период прекращения приема ЛНДВ беспокойство, раздражение, тревога хорошо купируются тиоридазином — 25–75 мг/сут., хлорпротиксеном — 30–150 мг/сут., амитриптилином — 75–150 мг/сут.; у ослабленных детей и подростков дозы могут снижаться. Транквилизаторы, вызывающие привыкание, обычно не применяются в связи с возможностью накапливания таблеток и последующего использования их пациентом с целью достижения лекарственного опьянения.

Выраженность абстинентных явлений снижается благодаря применению метаболитической терапии (биотредин, глицин в комбинации с другими метаболитическими композициями), что в свою очередь способствует общению больного с врачом, восстанавливает «чувство сна», уменьшает уровень тревоги, выравнивает фон настроения.

Учитывая истощение антиоксидант-ной системы организма, а также для купирования явлений токсической энцефалопатии необходимо назначение средств, обладающих выраженными антиоксидантными свойствами, например токоферола.

Дисфории хорошо купируются карбамазепином — по 100–400 мг/сут., сульпиридом — до 300 мг/сут. внутримышечно или тиоридазином. Психопатоподобное поведение корригируют, назначая перициазин — 30–50 мг/сут., тиоридазин — до 300 мг/сут., а в особо резистентных случаях хлорпромазин (аминазин) — 100–200 мг/сут. Для выравнивания настроения назначается амитриптилин — 37,5–75 мг/сут., пиразидол — 75 мг/сут. Побочные явления при применении нейролептиков обычно устраняют мидокалмом, амизилом, пролонгом. Назначения циклодола стараются избегать в связи с возможностью злоупотребления препаратом с целью изменения психического состояния.

Расстройства сна в процессе лечения купируют перечисленными нейролептиками, назначаемыми внутримышечно или перорально. Следует помнить, что хороший эффект оказывает назначение перед сном 7–10 мл 25% сернокислой магнезии внутривенно.

Выбирая нейролептики и антидепрессанты для коррекции или предупреждения развития синдрома патологического влечения к ЛНДВ, необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов, которые у пациентов с другими видами наркологической зависимости могут проявляться при большой длительности заболевания и в далеко зашедших случаях. В связи с этим рекомендуется использование нейролептиков последнего поколения, обладающих улучшенным профилем действия и меньшим количеством побочных действий, что обусловлено их малой токсичностью по сравнению с производными фенотиазина.

В настоящее время для купирования патологического влечения к ЛНДВ широко применяют (указаны среднесуточные дозировки): рисперидон (риполепт) — 2–6 мг, оланзапин (зипрекса) — 5–20 мг, зуклопентиксол (клопиксол) — 20–75 мг, флупентиксол (флюанксол) — 10–40 мг. Целесообразно использование препаратов, обладающих пролонгированным действием: зуклопентиксола ацетата (клопиксол-акуфаз) внутримышечно в дозе 50–150 мг с интервалом в 24–72 ч; зуклопентиксола деканоата (клопиксол депо) или флупентиксола деканоата (флюанксол депо) 1 раз в 2–4 нед. внутримышечно по 20–40 мг. При необходимости назначаются индивидуально подобранные поддерживающие дозы рекомендуемых выше нейролептиков (как правило, ниже указанных в 2–4 раза).

Наибольшего эффекта удается достичь, учитывая незначительные побочные действия, при использовании группы антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина как для купирования патологического влечения к ЛНДВ, так и для лечения данной патологии при других формах зависимости: сертралин в среднесуточной дозировке — 50–200 мг; пароксетин — 40–50 мг; флувоксамин — 50–200 мг; флуоксетин — 20–80 мг; циталопрам — 20–60 мг; миансерин — 30–90 мг.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина наиболее показаны не только в связи с их более слабым тимоаналептическим действием по сравнению с трициклическим классом антидепрессантов. Они не проявляют холинолитических свойств, что означает их хорошую переносимость и более узкий спектр противопоказаний. Однако необходимо помнить, что прием данных препаратов должен строго контролироваться, так как в случае злоупотребления (пациент может накопить некоторое количество препарата и принять его с целью изменения психического состояния) существует риск развития холинергического синдрома, напоминающего классический нейролептический синдром с возможным летальным исходом.

Для лечения возможных псевдоабстинентных расстройств обычно применяют антидепрессанты (амитриптилин или тразодон), фенибут, пантогам, никотиноил-γ-аминомасляная кислота, инстенон длительными курсами. Хорошее воздействие на компульсивное влечение отмечено у нейролептика триттико, который назначают в дозе 150–450 мг/сут. на 1–3 приема в течение 2–3 нед. При применении триттико больные становились мягче, добрее, легче шли на контакт с психотерапевтом. Они достоверно реже нарушали лечебный режим в стационаре, не проявляли стремления к побегам. На фоне триттико быстрее удавалось достичь внутрибольничной ремиссии, улучшались настроение и сон, отмечалась дезактуализация влечения к токсиканту. В дополнение к триттико применяют бензодиазепины, фенотиазины, тиоксантены.

Поскольку абстинентный синдром при токсикомании ЛНДВ протекает с преобладанием вегетоневрологических явлений и выраженным эмоциональным компонентом (дисфорическим или тревожно-депрессивным), купирование данного вида патологии имеет четкие симптомы-мишени и является по своей сути симптоматическим. При этом лечение абстинентного синдрома по существу можно рассматривать как купирование патологического влечения.

Для снятия субъективно тягостной и неприятной вегетоневрологической симптоматики — потливости, головокружения, чувства разбитости, возникающего чувства жара — применяют пирроксан по 60–120 мг/сут. Отмечена активность пирроксана и в отношении алгических и диспептических проявлений абстиненции при токсикомании ЛНДВ.

Патологическое влечение к ЛНДВ можно купировать назначением левомепромазина — 50–100 мг/сут., перфеназина — 10–30 мг/сут., стелазина — 5–30 мг/сут.

По мере нормализации состояния, устранения последствий интоксикации необходимо начинать восстановительное лечение: общеукрепляющие средства, содержащие витаминно-минеральные комплексы.

При лечении же явлений психоорганического синдрома в ряду витаминотерапии наиболее обосновано применение мильгаммы (комплекс витаминов группы В₁ и В₆ по 100 мг каждый) по 1 драже 3 раза в день длительно — несколько месячных курсов с такими же перерывами или месячный курс мильгаммы для инъекций. Как и при назначении любого витаминного препарата, а тем более комплекса, необходим сбор аллергологического анамнеза.

Для преодоления различных проявлений токсического воздействия ЛНДВ возможно проведение сеансов гипербарической оксигенации.

При выраженных астенических состояниях хороший эффект дает церебролизин (по 1,0 мл внутримышечно по 20–30 инъекций), обладающий выраженной способностью восстанавливать нарушенные функции ЦНС.

Лечение токсической энцефалопатии должно проводиться длительно и упорно в течение 6–12 мес., а при необходимости и дольше. Длительно применяют ноотропы: γ-аминомасляная кислота — 1,5–3,0 г/сут., пирацетам — до 3,2 г/сут., пантогам — 1,5–3,0 г/сут., пиридитол — 0,3–0,6 г/сут., меклофеноксат — 0,5–1,5 г/сут., а также глютаминовую кислоту — 6,0–9,0 г/сут. Хороший эффект при лечении токсических энцефалопатий дает применение кортексина и семакса, дозу при этом подбирают индивидуально. Эти препараты оказывает положительное действие при нарушении когнитивных функций, улучшают концентрацию внимания, кратковременную память, способность к обучению, ускоряют восстановление функций головного мозга, нарушенных в результате токсического действия ЛНДВ на ЦНС.

Для лечения центральных неврологических расстройств, вызванных интоксикацией, рекомендуется назначение кавинтона, стугерона, трентала.

В процессе лечебно-реабилитационных мероприятий при зависимости от ЛНДВ большое значение имеет психотерапия в различных ее модификациях — семейная терапия, поведенческий контракт, рациональная, групповая (дискуссионная), эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, суггестия на фоне электротранквилизации (ЛЭНАР), аутотренинг и др. По возможности, если потребитель ЛНДВ живет в семье, проводятся сеансы семейной психотерапии, направленной на нормализацию внутрисемейной обстановки, выработку установки на трезвый образ жизни и формирование социально приемлемых интересов.

Комплекс проводимых лечебных мероприятий обычно дает положительный эффект, выражающийся не только в прекращении употребления ЛНДВ, но и в снижении социальной напряженности, провоцируемой поведением потребителей ингалянтов.

Параллельно с началом лечения проводятся работа, направленная на включение больного в трудовые процессы в отделении, а также мероприятия по нормализации микросоциальной среды, в которую должен возвратиться больной, что становится возможным лишь при тесном контакте с работниками милиции, преподавателями учебных заведений. Обычно врачи, педагоги и воспитатели еще в стационаре стараются сформировать у ребенка или подростка правильную установку на учебу, а у старших подростков — на трудовую деятельность.

Лиц, употреблявших ЛНДВ эпизодически, рационально поставить на профилактический наркологический учет (составляющий группу риска), в этом случае они будут наблюдаться участковым психиатром-наркологом с определенной периодичностью.

Группы потребителей ЛНДВ обычно формируются по двум признакам — территориальному (месту жительства) и по месту вынужденного общения (например учебы). Процент употребления ЛНДВ часто различается даже в соседствующих районах одного города или в расположенных рядом учебных заведениях. Более того, в одних населенных пунктах можно выделить районы и учебные заведения, благополучные и неблагополучные в отношении употребления ЛНДВ. Наиболее неблагополучными, а значит, требующими повышенного внимания, являются районы с высокой концентрацией промышленных предприятий. В этих случаях следует рекомендовать руководству промышленных предприятий, на которых выявлены случаи использования ЛНДВ, строго контролировать подростков, работающих на этих предприятиях.

Дети и подростки, употреблявшие ЛНДВ, госпитализируются не только с целью лечения, но и для исключения возможности дальнейшего распространения употребления данного вида наркотиков среди сверстников. В случае выявления очага употребления ЛНДВ необходимы совместные профилактические осмотры учащихся врачами, педагогами и работниками милиции.

Чрезвычайно эффективны методы изоляции, дискредитации и подмены лидера, намеренного распространения сведений о последствиях употребления ЛНДВ непосредственно через подростковую среду путем подготовки молодежных лидеров (волонтеров-сверстников).

Хорошие результаты дают беседы с детьми и подростками, проводимые в отсутствие преподавателей, в форме дружеского разговора, ответов на вопросы с подробным разъяснением непонятного, а не путем чтения нотаций.

Большое место в профилактике употребления детьми и подростками ЛНДВ отводится внутрисемейным отношениям. Правильное воспитание, надлежащий надзор за поведением детей сами по себе являются барьером для формирования асоциальных форм поведения детей и подростков.