Газета «Новости медицины и фармации» 12 (547) 2015
Вернуться к номеру
Ектопічний АКТГ-синдром, обумовлений бронхіальним карциноїдом
Авторы: Ляшук П.М.(1), Станкова Н.І.(2), Ляшук Р.П.(1)
(1) — Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці
(2) — Чернівецький обласний ендокринологічний центр
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Стаття опублікована на с. 21 (Мир)
/21-m-1.jpg)
За даними літератури [4, 7, 8], різновидами ектопічних АКТГ-продукуючих пухлин дифузної нейроендокринної системи є карциноїди різної локалізації та різних ступенів злоякісності. 60 % ектопічних АКТГ-пухлин становлять пухлини грудної порожнини, до яких належать: 1) бронхолегеневий карциноїд — 36–46 % від усіх ектопічних АКТГ-пухлин; 2) дрібноклітинний рак легень — 8–20 %; 3) карциноїд тимуса — 8–10 %. У випадку повільного росту цих пухлин встигає сформуватися синдром Кушинга, зумовлений секрецією кортикотропін-рилізинг-гормону та/або ектопічною АКТГ-пухлиною. Збільшення продукції гормонів кірковою речовиною надниркових залоз призводить до розвитку клінічної картини гіперкортизолізму. Ектопічна продукція АКТГ спостерігається в 10 % усіх випадків синдрому Кушинга, трапляється і ятрогенний генез цього синдрому [3].
Основний метод лікування ектопічних АКТГ-пухлин — хірургічний. Прогноз у більшості випадків несприятливий. Аналіз летальних наслідків у перед- і післяопераційний періоди показав, що в 50 % випадків безпосередньою причиною смерті були кровотечі або тромбоемболія легеневої артерії [5]. У випадку неоперабельності пухлини застосовують променеву терапію, хіміотерапевтичні засоби або їх комбінацію, а також інгібітори стероїдогенезу: аміноглютетимід, метирапон, кетоконазол [4].
Наводимо спостереження, у якому причиною розвитку ектопічного АКТГ-синдрому виявився бронхіальний карциноїд.
Хвора П., 45 років, у 2010 році обсте–жувалась і лікувалася у Чернівецькому кардіологічному диспансері, Національному інституті фтизіатрії й пульмунології, Київському міському центрі серця з приводу хронічної тромбоемболії легеневої артерії, тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Було рекомендовано консультацію ендокринолога. На підставі поєднання таких синдромів, як ожиріння за гіпоталамічним типом (індекс маси тіла 40,0 кг/м2) із наявністю смужок розтягнення синюшно-багряного кольору на черевній стінці та стегнах, артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск 180/100 мм рт.ст.), дифузний остео–пороз (дані рентгенографії хребта та трубчастих кісток), ми запідозрили хворобу Іценка — Кушинга. Діагноз був верифікований шляхом дослідження рівня АКТГ у крові — 181,0 пг/мл (норма 8,3–57,8 пг/мл), кортизолу в крові — 28,6 мкг/дл (норма 6,7–22,6 мкг/дл), за даними комп’ютерної томографії (КТ) надниркових залоз (вузликова гіперплазія лівої надниркової залози) і результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку (мікроаденома гіпофіза?). Тромбо–емболічний синдром, що домінував у дебюті, розцінено як один із рідкісних проявів основного захворювання [2, 5]. Підвищення тромбогенних властивостей крові частіше трапляється в пацієнтів з активною стадією гіперкортизолізму [6] та в період терапії великими дозами глюкокортикоїдних препаратів [3].
Діагноз хвороби Іценка — Кушинга підтверджено в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка. Як метод вибору розглядалося питання про направлення хворої на протонотерапію гіпоталамічної ділянки (Ендокринологічний науковий центр, м. Москва). У центрі загальної нейрохірургії клінічної лікарні «Феофанія» (м. Київ) 5.03.2011 р. виконано трансназально-трансфеноїдальне видалення мікроаденоми гіпофіза. Оскільки гормональний статус залишався незмінним, через 2 тижні проведено повторне оперативне втручання. Закономірно розвинувся ятрогенний нецукровий –діабет.
Оскільки всі клінічні прояви захворювання та рівні АКТГ і кортизолу в крові наростали, виникла думка про позагіпофізарну продукцію АКТГ (АКТГ-продукуюча пухлина) [4, 8]. Тим більше, що за даними КТ легень ліворуч, у сегменті S-3, визначалося м’якотканинне утворення розміром 16,3 × 14,0 мм, гетерогенної структури, зі щільністю від 12 до 22–27 од.Н, навколишня паренхіма не була зміненою.
У торакальному відділенні Київської міської лікарні № 16 10 січня 2013 року проведено торакотомію з резекцією сегмента S-3 лівої легені. Патогістологічний висновок: карциноїдна пухлина з темних клітин. Операційна рана загоїлась первинним натягом. З приводу недостатності кори надниркових залоз пацієнтка отримує замісну терапію глюкокортикоїдними препаратами (преднізолон у дозі 10–7,5–5,0 мг/добу). Загальний стан хворої задовільний. Спостереження в динаміці свідчить про суттєвий регрес клінічної кушингоїдної симптоматики та зниження підвищених лабораторних показників (АКТГ, кор–тизол).
Нещодавно у хворої по ходу торакотомного рубця з’явилось пухлиноподібне утворення, злегка болюче, –величиною з грецький горіх. 21.10.2014 р. у Чернівецькому обласному онкологічному диспансері проведено оперативне його видалення. Патогістологічний висновок: ендометріома. Менопауза в пацієнтки протягом двох років. Ультра–звукове дослідження органів малого тазу: без особливостей.
Обговорення
Ектопічний АКТГ-синдром — досить рідкісне захворювання, клінічний перебіг якого в нашому випадку мав низку взаємопов’язаних особливостей, що ускладнювало своєчасне його розпі–знавання.
1. Дані МРТ головного мозку (мікроаденома гіпофіза?) не були показанням для гіпофізектомії, тим паче повторної.
2. Рецидивуючі мігруючі тромбо–флебіти й венозні тромбози трапляються нерідко при раку різної локалізації, у тому числі й легень. Уперше вони були описані Troussean у 1887 р. [9]. За даними інших авторів [2, 5, 6, 10], при гіперкортизолізмі відбуваються порушення згортання крові в бік як гіпо-, так і гіперкоагуляції. Клінічно вони, відповідно, проявляються підшкірними крововиливами, кровотечами та тромбозом, іноді картиною тромбозу в системі легеневої артерії [2, 4, 10]. Отже, весь симптомокомплекс захворювання можна пояснити гіперкортизолізмом, що підтверджено дослідженням гормонального статусу пацієнтки.
3. Зрозумілі особливості розвитку ятрогенного центрального нецукрового діабету, який із часом зник тому, що при гіпофізектомії були зруйновані лише аксони нейроклітин гіпоталамічних ядер (у яких продукується вазопресин) і гормон знайшов шлях виходу в кровотік.
4. При аналогічних випадках після видалення АКТГ-продукуючого карциноїда практикується призначення глюкокортикоїдних препаратів протягом 3 місяців (поки відновиться система «гіпофіз — кора надниркових залоз») [4]. Наша пацієнтка приймає їх постійно, оскільки за відсутності гіпофіза має місце необоротна вторинна хронічна недостатність кори надниркових залоз.
5. Відомо, що ендометріоз (ендо–метріома) — пухлиноподібне включення й розростання ендометріоїдної тканини в різних органах і тканинах. Найчастіша його локалізація — ділянка малого тазу. Він може метастазувати в легені, нирки й інші органи, а також зрідка розвиватися в післяопераційному рубці. Можна допустити, що виражені зміни гормонального й зумовленого ним імунного гомеостазу в організмі пацієнтки сприяли розвиткові ендометріозу післяопераційного рубця по лінії мутації [1].
Список литературы
1. Айламазян Э.К. Российская гинекологическая школа в разработке проблемы эндометриоза / Э.К. Айламазян, Ю.В. Цвелев, В.Ф. Бенежарь // Журн. акуш. и жен. болезней. — 2002. — № 3. — С. 10-14.
2. Васюкова Е.А. Система свертывания крови и метаболизм кортизола при болезни Иценко-Кушинга / Е.А. Васюкова, И.В. Писарская, Р.И. Скворцова // Тер. архив. — 1969. — № 7. — С. 85-88.
3. Ляшук П.М. Актуальні питання системної терапії глюкокортикоїдними препаратами / П.М. Ляшук // Міжнарод. ендокр. журн. — 2009. — № 2 (20). — С. 99-102.
4. Марова Е.М. АКТГ-продуцирующие нейроэндокринные опухоли грудной клетки / Е.М. Марова, Н.В. Кокмачина, Л.Я. Рожинская // Пробл. эндокрин. — 2010. — № 5. — С. 8-14.
5. Пархомович Р.М. Изменения свер–тывающей системы крови, геморрагии и тромбозы при болезни Иценко — Кушинга и кортикостероме / Р.М. Пархомович // Пробл. эндокрин. — 1969. — № 2. — С. 43-47.
6. Писарская И.В. Особенности системы свертывания крови при болезни Аддисона и Иценко — Кушинга / И.В. Писарская, Ю.А. Шарова // Сов. мед. — 1969. — № 7. — С. 118-120.
7. Newel-Price J. The differential diagnosis of Cushing’s syndrome / J. Newel-Price, A.B. Grossman // Ann. endocrinol. — 2001. — Vol. 62, № 2. — P. 173-179.
8. Tersolo M. Ectopic ACTH-syndrome: molecular bases and clinical heterogeneity / M. Tersolo, G. Reimondo, A. Ali // Ann. Oncol. — 2001. — № 12. — P. 83-87.
9. Малая Л.Т. Рак легкого / Л.Т. Малая // Многотомное руководство по внутренним болезням. — М.: Медицина, 1964. — Т. ІІІ. — С. 552.
10. Рибаков С.Й. Пухлини кіркової речовини наднирникових залоз / С.Й. Рибаков // Ендокринологія / За ред. А.С. Єфімова. — К.: Вища школа, 2004. — С. 76-89, 299-329.