Газета «Новости медицины и фармации» 12 (547) 2015
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки
Авторы: Борис Пухлик — профессор
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Статья опубликована на с. 26-27 (Мир)
Продолжение. Начало в № 11(544), 2015
Письмо 4. О плюсах и минусах украинского здравоохранения
Никогда и никому не верьте, что где-то есть идеальное здравоохранение. К нему всегда есть и будут претензии. К большому сожалению, даже то, что было в моем советском прошлом, что я испытал, будучи врачом в Украине на разных уровнях, как мне кажется, было гораздо лучшим, нежели мы имеем сейчас в нашей стране. Говоря о здраво–охранении Израиля, которое, конечно, я пока знаю лишь фрагментарно, нельзя не признать, что в целом его уровень значительно выше, чем в Украине. Чему удивляться: несколько лет назад я был удивлен, увидев, что и уровень здравооохранения в Молдове во многом опережает украинский, хотя ранее такого не было. Поэтому, чтобы меня не обвинили в сплошном критиканстве, мемуарщине или склерозе, начну сравнение здравоохранения в Израиле и Украине с того, что осталось хорошего в нашем здраво–охранении.
1. Несмотря на уничтожение принципа участковости и внедрение института семейного врача, я бы сказал, что первичное звено в Украине не слабее, чем в Израиле.
Считал и считаю,что семейную медицину в Украине нужно было начинать внедрять с сельского уровня, где была острая нужда в переменах.Однако же нет, начали ломать именно с городских центров, где участковые врачи совсем неплохо делали свое дело.
Ранее не было такого, чтобы на дом к больному в Израиле приходил врач, тогда как в Украине вызвать врача на дом — банальное дело. Сейчас здесь уже есть врачи, приходящие на дом. А вот такого постулата в педиатрии, как до- и послеродовый патронаж, в Израиле, насколько я понял, нет. Хочешь показать 2-недельного ребенка — приходи в поликлинику к педиатру. Можешь приходить раньше или позже. Но такого медработника, как патронажная сестра, я тут не видел.
Немного отвлекусь. Начинал я как педиатр в сельской участковой больнице. Был направлен в санаторную школу-интернат противотуберкулезного профиля (соблазнили квартирой мне — врачу и моей жене, также выпускнице, педагогу). Но, понимая, что как врач-выпускник я малопрофессионален (тогда еще не было интернатуры), хотя и был достаточно успешным студентом, я сразу же начал сов–мещать как педиатр в участковой больнице: вел амбулаторный прием и 20 коек стационара + 5 прикрепленных сел со 100 детьми до 1 года (сегодня эта нагрузка тянет явно больше, чем на ставку). Так вот, приходилось учиться у всех: у санитарок, медсестер, со сложными случаями обращался за 20 км к очень грамотной женщине-педиатру, пока не почувствовал, что ориентируюсь в профессии.
Патронажные сестры и фельдшеры фельдшерско-акушерского пункта мне докладывали обо всех новорожденных, всех посещали средние медработники и я сам. Один ребенок (сложная семья), куда нас просто не пускали, умер в больнице от пневмонии. К сожалению, за 6 лет работы в больнице я похоронил несколько детей, и практически во всех случаях так или иначе были виноваты родители, препятствующие медикам делать свою профилактическую работу. Естественно, каждый случай смерти разбирался на специальном медицинском совете в центральной районной больнице (мой участок был, к счастью, не худшим в районе). Я запросто мог вызвать в село санавиацию, отвезти больного в областную больницу, мог заказать и получить (совершенно бесплатно для больного) практически любой препарат (если его не было в наличии, то заваптекой заказывала его в области или набирала из вблизи расположенных складов гражданской обороны.) Теперь от этой участковой больницы мало что осталось, а противотуберкулезный интернат вообще давно закрыли, хотя, на мой взгляд, учитывая войну, миллионы переселенцев, тотальную бедность населения, почти поголовное инфицирование туберкулезом детей, такие санаторные интернаты, где прекрасно кормили, долечивали малые формы туберкулеза, оздоравливали детей из тубконтактов, были бы ой как нужны! С улыбкой вспоминаю, что на положительные реакции Манту у моих взрослых дочерей-врачей приходили посмотреть — настолько редким здесь было инфицирование туберкулезом. А противотуберкулезных учреждений в Израиле, насколько мне известно, вообще не было и нет.
И еще о недостатках медицины Израиля. Скажем, семейному врачу на одного больного отведено всего 10 минут. Что за это время можно сделать? Поэтому нередко работа семейного врача напоминает конвейер, или он сознательно нарушает график приема больных. К тому же, вся документация ведется в электронном виде, что требует большего времени, нежели начертание каракулей в амбулаторной карте, как у нас. Нелишне заметить, что ведется электронный учет прихода и ухода с работы, врачи больниц обеспечиваются корпоративной телефонной мобильной связью.
Я не очень слежу за новациями в области организации первичного звена медицинской помощи, но мне кажется, что мы в погоне за повышением рентабельности здравоохранения пока лишь ухудшаем первичное звено.
В Израиле непросто получить консультацию узкого специалиста. Иногда ее нужно ждать после направления семейного врача месяцами. Или можно ускорить процесс, проконсультировавшись у врача, ведущего приватный прием. При этом пациент заплатит только часть гонорара (его стоимость колеблется в широких пределах — от 400 до 1000 и более шекелей — отношение к гривне сейчас примерно 1 : 6), остальное компенсирует страховая касса. И даже в этом случае частнопрактикующий врач старается ограничить время приема. Как известно, у нас не так, но это не только плюс, но и минус, поскольку врач-специалист нередко как бы ведет первичный прием больных. А это нерационально со многих точек зрения.
2. Не нужно считать, что медицина в Израиле бесплатная: во-первых, есть налог для работающих на здравоохранение. Кроме того, жители немало платят за дифференцированную (разный объем предоставляемых услуг) медицинскую страховку (даже пенсионеры), больницы очень хорошо зарабатывают на медицинских туристах (тут россияне и украинцы в первых рядах), конкурируют (что всегда хорошо) медицинские страховые компании, формируются так называемые корзины по большинству заболеваний и многое другое.
Мне не хотелось бы цитировать открытые источники по системе израильского здравоохранения (каждый любопытный может сделать это самостоятельно), однако коротко скажу об этой системе. Как известно, Израиль давно перешел на страховую медицину, в основе которой лежит деятельность так называемых страховых касс. Каждый гражданин с 18-летнего возраста платит за обязательную медицинскую страховку от 3,1 до 5 % от его зарплаты («грязной»). Корзина услуг этой страховки определена государством. За некоторые категории населения платит государство. Больничные кассы являются исполнительными органами закона об обязательном медицинском страховании, предоставляя медицинские услуги, определенные государством и входящие в корзину медицинских услуг. Больничных касс в Израиле четыре («Клалит», «Маккаби», «Меухедет», «Леумит»), и их медицинские амбулаторные сети рассредоточены на всей территории страны. Все больничные кассы оказывают четыре уровня медицинских услуг.
Первый уровень — семейный врач и педиатр, принимающие в районных поликлиниках.
Второй уровень — специалисты различных направлений, принимающие в районных поликлиниках.
Третий уровень — госпитализация.
Четвертый уровень — реабилитация.
Второй уровень — специалисты различных направлений, принимающие в районных поликлиниках.
Третий уровень — госпитализация.
Четвертый уровень — реабилитация.
Каждая больничная касса сотрудничает с различными медицинскими учреждениями (или имеет их в собственности): поликлиниками, аптеками, женскими и детскими консультациями, диагностическими центрами, домами престарелых, пунктами неотложной помощи, а также врачами частной практики. Житель Израиля обязан записаться в одну из них, иначе он не сможет получать медицинскую помощь. Страховка обеспечивает так называемую корзину здоровья. Содержимое этой корзины определяется министерством здравоохранения и периодически пересматривается: некоторые виды медуслуг и лекарственных препаратов заменяют более современными. В базовую корзину включены основные виды амбулаторного и стационарного лечения, диагностика и проведение анализов, физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты по льготным ценам, восстановительное лечение, акушерство и гинекология, общая госпитализация, вакцинация детей, психиатрическая помощь. Каждый член больничной кассы имеет свою личную магнитную карточку, которая работает в любом медицинском учреждении Израиля.
В медицинскую страховку обычно не входит обслуживание стоматологами (для этого есть специальная система страховок). Услуги стоматологов стоят дорого, значительно дороже, чем у украинских коллег (хотя, как правило, те и другие работают частно, и качество стоматологических услуг в Украине, на мой взгляд, ничем не хуже).
Явный недостаток медицины Израиля: большинство клиник, врачебных кабинетов и аптек не работают с середины пятницы до утра воскресенья в связи с празднованием шаббата (субботы). В этот же период прекращается движение транспорта, что, естественно, создает помехи для заболевшего человека.
Это не совсем медицина, но все же я преклоняюсь перед социальной защитой граждан Израиля, заботой об инвалидах, стариках. Но при этом не понимаю, как можно почти не кормить детей в детских садиках (не говоря уже об убогих помещениях этих заведений), не кормить в школах. Горячей пищи нет, все несут в рюкзаках бутерброды. Думаю, это не может пройти бесследно для здоровья маленьких граждан Израиля.
3. Могу несколько слов сказать и о скорой помощи Израиля. Существует два вида скорой помощи. Первый — белая карета скорой помощи с водителем-фельдшером и, как правило, с парамедиком. Такая машина предназначена для доставки пациентов с заболеваниями и травмами средней тяжести в больницу. К подобным случаям относятся роды, нетяжелые травмы, боли в животе и прочее, то есть состояния, не требующие особого лечения в дороге. Тем не менее эта бригада при необходимости может проводить первичную реанимацию, дать больному кислород, даже сделать электрошок, например при аритмии. Вызов белой кареты скорой помощи стоит от 250 до 450 шекелей.
Второй вид машин скорой помощи — это оранжевые передвижные реанимационные бригады. Такие бригады укомплектованы врачами. Оснащены так же, как и отделение реанимации в больнице, есть все необходимые приборы и лекарства. Вызов оранжевой кареты скорой помощи стоит около 750 шекелей, но во многих городах муниципалитеты участвуют в оплате, и больной платит меньше половины этой суммы. Исключением являются случаи, повлекшие госпитализацию более чем на 1 сутки, тогда оплата обеспечивается медицинской стра–ховкой.
Если ты вызвал скорую помощь необоснованно (это решит врач приемного покоя) — заплатишь 500 шекелей (около 3 тыс. грн). У нас «скорую» можно гонять бесконечно… и на дурняк.
4. Что касается стационара, то тут многое гораздо лучше, нежели у нас: палаты или боксы на одного человека с «полным фаршем», заказ меню, свободное посещение больных, одноразовые халаты для посетителей или ухаживающих (там, где это нужно) и неукоснительное исполнение протоколов по соответствующим заболеваниям. Естественно, никто не думает об отсутствии лекарств, стоимости диагностических процедур и т.п. Если вы попали в больницу своей кассы, по направлению врачей скорой помощи или вашего семейного врача, то все пребывание в больнице будет бесплатным.
Вы можете заказать определенное меню, в поликлинике и стационаре везде установлены кулеры с холодной очищенной водой и кипятком, тех, кто ждет врача (включая родственников больных), могут угостить кофе или чаем.
Наиболее затратную часть медицинских расходов составляют операции. Конечно, большую часть расходов берет на себя государство, но для больного оперативное вмешательство также может оказаться дорогостоящим.
Я уже ранее писал о своем отношении к стандартам, протоколам и прочей современной нормативно-директивной документации. Понимаю, что мое мнение ничего не изменит, хотя пока Украина не примет закон о страховой медицине, эта документация не имеет обязательной силы, а для добросовестных врачей служит лишь справочным материалом. Но еще раз скажу: для врача-профессионала протоколы не должны быть сковывающим фактором. Он зачастую может глубже разобраться в состоянии больного, нюансах его болезни и назначить более грамотное лечение, чем ему предписывает безликий протокол. Тем не менее, учитывая большое количество недостаточно квалифицированных врачей на всех уровнях здравоохранения, нам такие инструкции и подсказки, безусловно, нужны. В Израиле протоколы неукоснительно соблюдаются, что, на мой взгляд, при высоком среднем уровне подготовки врачей нередко мешает врачу оперативно перестроиться.
5. Интересная ситуация и с аптеками. У нас это наиболее (излишне) часто встречающиеся учреждения. В Израиле изредка встречаются магазины, называемые «СуперФарм», где можно купить средства личной гигиены, а также лекарства по рецепту (без рецепта тут мало что можно приобрести). Но в «СуперФарме» в большинстве случаев человек оплатит полную стоимость препарата. Наиболее посещаемые аптеки, принадлежащие страховым кассам, размещаются в амбулаториях/поликлиниках, где препараты выдаются со скидками (в зависимости от вида страховки) или даже бесплатно (онкология). Людей в зале ожидания таких аптек всегда много, есть компьютеризованная система очереди (даже с меню на русском языке), фармацевтов также одновременно работает 3–4.
Есть связанная со страховыми кассами система разрешений на определенные (как правило, дорогостоящие) препараты. То есть семейный врач или врач-специалист пишет «наверх» ходатайство на определенный препарат, обосновывает его, и, в большинстве случаев, приходит положительный результат (ишур) на полгода. Потом все это нужно повторять.
Аптеки в Израиле — это те же аптечные магазины, что и в Украине: то есть продается готовый, где-то предприятиями изготовленный препарат, и отсутствуют аптеки с производством. У нас их также почти нет, и это, на мой взгляд, неверно.
6. Немного о врачах в Израиле. Во-первых, нужно знать, что, сдав врачебный экзамен после израильского медицинского факультета университета и прохождения стажа (что-то типа нашей интернатуры) или сдав его в Израиле после окончания нашого медвуза, ты получаешь лишь сертификат врача (шлаф алеф). Думаю, что без специальной подготовки его, в лучшем случае, сдадут единицы наших выпускников. После целенаправленной подготовки эта цифра, возможно, вырастет до 20–30 %. Больших усилий и определенного срока работы, прохождения специальной и длительной подготовки (итмахуд) требует сдача экзаменов на шлаф бет, то есть на уровень врача-специалиста, и это крайне сложно, но возможно. Как правило, врачи также проходят дополнительную двухгодичную подготовку, специализируясь в одной из узких специальностей, в США, Канаде или Европе.
Насколько я понял, ученая степень даже доктора наук не дает никаких пре–имуществ врачу в Израиле. На мой взгляд, это не совсем правильно.
Страховые компании также страхуют и профессиональную деятельность врачей. Так как в Израиле существует личная ответственность за результат профессиональной деятельности, все работающие врачи застрахованы. Страховые компании страхуют только ту профессиональную часть работы, по которой данный врач прошел специализацию. Это привело к тому, что, хотя закон не ограничивает врача в его деятельности, в Израиле врачи заняты только в той области, по которой прошли специализацию.
Я встречал в Израиле множество своих бывших соотечественников — врачей-неспециалистов и специалистов, и все они отмечают трудность работы врачом в Израиле. Подчас некогда поесть или сделать звонок по телефону. Плотность и объем работы нашего врача намного ниже. Естественно, врач в Израиле, как правило, небедный, но и небогатый по здешним меркам человек. Он всегда на машине (ее можно купить в рассрочку, большую часть расходов на бензин — доезд до работы и обратно — компенсирует лечебное учреждение). Большинство врачей имеют свое жилье (тут обычно строят 3–4-комнатные квартиры или виллы), также купленное (или выкупаемое) в рассрочку под 3–4 % годовых. В отпуск для врача не проблема поехать на отдых или туристом за границу (отпуск, как правило, 2-недельный, позже в течение года можно взять еще часть дней). Наш врач, за редким исключением, об этом может только мечтать. Большинство израильских врачей имеют бесплатное лекарственное обеспечение.
Я гораздо меньше знаю о ситуации со средними и младшими медработниками. Интересно то, что в Израиле они уважительно относятся к врачам, но имеют свое руководство и подчиняются ему. Медработники не мельтешат в палатах, тем более врачи. Вообще больной гораздо больше общается со средним медперсоналом — именно он его непосредственно лечит, а врача видит редко. Заметил, что там, где труднее, чаще работают наши земляки. Это же касается менее оплачиваемых работ. Скажем, врачи и средние лаборанты — очень часто русскоязычные.
Пенсионная система в Израиле и государственная, и негосударственная (пенсионные фонды). Если стаж работы врачом больше 20 лет, то полученная из разных источников пенсия может обес–печить пенсионеру жизнь (хоть и не шикарную). Если ты проработал врачом менее 20 лет, то пенсия не очень отличается от помощи репатриантам. У меня сложилось мнение, что иные категории работников с высшим образованием имеют лучшее пенсионное обеспечение, чем медики.
Волна прошлой массовой «алии» (эмиграции еврейского населения из республик СССР) способствовала исчезновению дефицита врачей и средних медработников. В настоящее время здесь уже ощущается дефицит врачей ряда медицинских специальностей, поскольку собственные медицинские факультеты университетов не обеспечивают потребность страны. Поэтому в израильской медицине, как и у нас, работает много врачей-пенсионеров, хотя выходят на пенсию здесь позже, чем в Украине.
Естественно, я не очень глубоко разобрался в здравоохранении Израиля (о моей аллергологии напишу отдельно). Однако очень обидно (это, естественно, мой субъективный взгляд), что медицина Украины не прогрессирует, а регрессирует. Особенно это касается сельского здравоохранения, где подчас кое-как функционируют полуразвалившиеся учреждения. Много проблем и у городских поликлиник и больниц. Я уже писал о неподъемной для среднестатистического жителя Украины стоимости диагностических обследований и лекарственных препаратов, мизерной зарплате медицинских работников, существующей, как и везде, коррупции. Люди в белых халатах, к сожалению, в большинстве своем пассивны в отстаивании своих прав, и это очень вредит им и всей системе здравоохранения Украины. Идущие на парламентские выборы партии даже в своих предвыборных программах стараются поменьше говорить о планах в отношении здравоохранения. Если в отношении прочего еще находится какая-то толика верящих, то в отношении здравоохранения — засмеют. Непонимание роли здравоохранения в жизни общества, его эволюции и вообще будущего страны — это, к сожалению, характерная черта всех постсоветских –руководителей Украины. Издалека это видится особо четко.
Продолжение следует