Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 15 (558) 2015

Реабилитация социально-стрессовых психических расстройств

Авторы: Кутько И.И. - д.м.н., проф., заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий научным отделом ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины»; Панченко О.А. - д.м.н., проф., заслуженный врач Украины, президент ОО «Всеукраинская профессиональная психиатрическая лига», директор ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно- диагностический центр МЗ Украины»; Линев А.Н. - Харьковская областная психиатрическая больница № 1 (с. Стрелечье)

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 22-23 (Укр.)

Вооруженное противостояние на юго-востоке Украины сопряжено с появлением значительного количества пострадавших вследствие специфического психогенного воздействия, каким является пребывание в зоне боевых действий. Практически во всех случаях у этих лиц возникают характерные психогенные расстройства, требующие специализированной помощи.

Актуальность проблемы связана с существенным ухудшением уровня психического здоровья населения, обусловленным психотравмирующим влиянием ситуации политического кризиса в Украине с переходом гражданского противостояния на уровень военных действий в 2013–2014 гг. Это привело к высокой распространенности среди населения юго-восточных регионов психогенных психических расстройств, преимущественно непсихотического уровня. Эти заболевания существенно ограничивают социальные возможности пострадавших и требуют сложной медико-социальной помощи [18, 20, 25, 26, 30, 34, 44].

Лечение и реабилитация этих лиц предусматривают определенную программу последовательных действий врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников [16–18, 25, 26, 30, 33–35].

Целью статьи является анализ комплексных мероприятий по медицинской и социальной реабилитации больных с непсихотическими психогенными расстройствами вследствие социально-стрессовых воздействий.

Определение понятий

В Международном диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам и нарушениям поведения введено понятие психосоциального стресс-фактора. Под ним понимают неблагоприятные социальные ситуации, являющиеся психической травмой для любого человека [7, 9, 46].

Неблагоприятные идеологические, экономические и геополитические изменения в жизни общества являются специфическим стрессором, определяемым ВОЗ как стрессы социальных изменений [14, 16, 17, 25, 26, 30, 33, 35–37, 44].

Под социально-стрессовыми психическими расстройствами следует понимать обширную группу психогенных нарушений, связанных с воздействием этих социальных стрессоров [3, 4, 9, 14, 16, 17, 25, 26, 33–36, 44, 45]. К ней относятся: острая реакция на стресс, обширная группа адаптационных расстройств, посттравматическое стрессовое расстройство и относящаяся к Vi-кодам реакция горя (неосложненная и патологическая) [4, 7, 9, 10, 16–18, 21, 25, 26, 30, 31, 33–35, 44].

В соответствии с общепринятым определением под реабилитацией мы понимаем систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных в общество, к общественно полезному труду [8, 14, 19, 33–35, 40].

Это сложный процесс, в результате которого у больного формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу [8, 14, 19, 27, 33–35, 40].

Концепция реабилитации предполагает применение разнообразных методов, с опорой прежде всего на личность больного, с целью восстановления нарушенных вследствие болезни функций и социальных связей [8, 14, 19, 49].

Реабилитация включает ресоциализацию как восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, его личного и социального статуса [8, 14, 19, 20, 33–35, 40]. Соответственно, существуют следующие виды реабилитации: медицинская, профессиональная и социальная [8, 14, 19, 33, 40].

Процесс реабилитации объединяет три этапа [8, 19, 40].

1. Восстановительная терапия включает биологические методы лечения и психосоциальные воздействия. Задачами являются устранение симптоматики, предотвращение формирования дефекта, профилактика изоляции больного, частых и длительных госпитализаций, рентных установок [8, 14, 33–35, 40].

2. Реадаптация предполагает психосоциальные воздействия, направленные на стимуляцию социальной активности больного. С больным и его близкими проводится специальная педагогическая (воспитательная) работа с восстановлением умения жить, умения работать, умения общаться. Задачей является восстановление адаптационных возможностей больного, его умения приспособляться к конкретным условиям внешней (в том числе социальной) среды [8, 14, 19, 33–35, 37–40].

3. Собственно реабилитация объединяет преимущественно социальные мероприятия, направленные на восстановление доболезненных отношений с окружающими. Задачами являются восстановление юридического статуса, индивидуальной и общественной ценности пациента [8, 14, 19, 33–35, 40].

Восстановительная терапия социально-стрессовых психических расстройств включает 3 компонента: медикаментозное лечение (преимущественно психофармакотерапию), немедикаментозное лечение физическими факторами и психотерапию [4, 9, 12, 13, 16–18, 25, 26, 31, 33–35, 44].

Медикаментозное лечение предполагает дифференцированную психофармакологическую терапию психогенных психических расстройств, проводимую в соответствии с критериями диагностики и лечения психических расстройств и нарушений поведения и клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия». Объем лечения включает следующие группы препаратов [12, 13, 18, 31, 32, 38].

Антипсихотики могут применяться для коррекции психомоторного оживления или заторможенности, резкой тревоги, напряженности, аффективной взрывчатости, раздражительности и агрессивности, снижения аффективной насыщенности неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики [1, 15, 24, 33, 34].

Используются атипичные антипсихотики (клопиксол, рисперидон, кветиапин) и обширная группа так называемых малых нейролептиков (флюанксол, сульпирид, тиоридазин, неулептил, терален, френолон, мелперон, карбидин) [1, 15, 24, 31, 33–35, 44].

Антидепрессанты применяются для лечения депрессивной симптоматики и коморбидных соматоформных, обсессивно-компульсивных, тревожно-фобических и конверсионных расстройств [1, 6, 16–18, 23, 31–35, 38].

Препаратами первого ряда считаются антидепрессанты направленного действия. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, ципралекс), норадренергические и серотонинергические антидепрессанты (венлафаксин, иксел, миртазапин), норадренергический антидепрессант коаксил, серотонинергический антидепрессант двойного действия тразодон, мелатонинергический антидепрессант мелитор, ингибитор моноаминоксидазы обратимого действия моклобемид и обширная группа атипичных антидепрессантов (пиразидол, инказан, петилил, цефедрин, герфонал) [17, 18, 23, 31, 44].

Анксиолитикии (транквилизаторы) применяются для лечения широкого спектра непсихотических психопатологических синдромов: астенических, эксплозивно-гиперстенических, сенестопатических, ипохондрических, обсессивно-компульсивных, тервожно-фобических, диссомнических, вегетативных [1, 4, 9, 16–18, 24, 30, 34, 35, 38, 44].

Условно выделяют группу анксиолитиков, влияющих на эксплозивно-гиперстенические расстройства, вызывающих психическую и мышечную релаксацию и сонливость, — так называемые ночные транквилизаторы (феназепам, нитразепам, лоразепам, диазепам, элениум) [1, 16, 17, 24].

Вторую группу составляют анксиолитики, устраняющие повышенную истощаемость, что сопровождается определенным активирующим действием, — так называемые дневные транквилизаторы (триоксазин, мепробамат, альпразолам, транксен, стрезам, буспирон, афобазол, рудотель) [1, 16, 17, 24, 34, 44].

Ноотропы (церебропротекторы) применяются для лечения астенических, эксплозивно-гиперстенических и вегетативных расстройств у больных с психогенными заболеваниями на фоне органического поражения головного мозга (перинатального, травматического, нейроинфекционного, сосудистого). Из препаратов этой группы наиболее широко применяются: пирацетам, энцефабол, пантогам, энтроп [1, 16, 23, 34, 38, 44].

Нормотимики (тимостабилизаторы) устраняют колебания настроения, сокращают длительность депрессивных расстройств. Из препаратов этой группы для лечения психогенных расстройств может быть рекомендован нормотимик-антиконвульсант ламотриджин [1, 18, 24, 31, 34].

Для лечения психогенных непсихотических расстройств могут эффективно применяться не входящие в группу психофармакологических препаратов растительные седативные средства, устраняющие гиперстенические расстройства, тревогу и вегетативные нарушения. Следует упомянуть многочисленные производные валерианы, пустырника, ландыша, обладающие седативным, вегетостабилизирующим и нейрометаболическим действием растительные гомеопатические препараты мемория и нота [1, 16, 17, 26, 34, 35, 44].

В терапии астенических и вегетативных нарушений эффективны растительные препараты адаптогенного действия: производные жень-шеня, лимонника, пассифлоры, стрекулии [1, 16, 17, 25, 44].

Характеризуя немедикаментозные методы лечения, следует остановиться на группе методов, известных как латеральная терапия [27, 42, 44].

Методы основаны на модуляции межполушарно-диэнцефального взаимодействия воздействием раздражителей различной сенсорной модальности, что сопровождается закономерным изменением психического состояния [42].

При этом активация правополушарных и диэнцефальных структур оказывает седативное и релаксирующее действие с активацией вагоинсулярного отдела вегетативной нервной системы, что сопровождается редукцией эксплозивных, гиперстенических проявлений и тревоги с облегчением засыпания и нормализацией глубины сна [42].

Активация левополушарных и ретикулярных структур оказывает стимулирующее и активирующее действие с повышением активности симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы. Это сопровождается ослаблением гипостенических проявлений, тоски, апатии, сенестопатических, ипохондрических, обсессивных, компульсивных, фобических и конверсионных расстройств [42].

Из методов этой группы применяются латеральная светотерапия, латеральная физиотерапия, центральная латеральная электроанальгезия, моноауральная гипнотерапия [27, 42, 44].

Для лечения астенических, вегетативных, неврозоподобных и неглубоких депрессивных расстройств эффективно применяется рефлексотерапия в виде акупунктуры, включая иглотерапию, электроакупунктуру, электростимуляцию биологически активных точек, точечный массаж [2, 5, 22, 43].

К числу эффективных немедикаментозных методов лечения следует отнести обширную группу методов физиотерапии [11, 34, 35].

Из методов электролечения следует упомянуть электросон, франклинизацию, дарсонвализацию волосистой части головы, бром-электрофорез воротниковой зоны, кальций-электрофорез по Вермелю [11, 26].

К применяемым методам светолечения следует отнести: люкс-терапию по Розенталю, общее ультрафиолетовое облучение, солнечные ванны [6, 11, 26, 42].

Эффективными могут быть методы водолечения: циркулярный душ и душ Шарко, хвойные, радоновые, сероводородные, морские, жемчужные ванны [11, 26, 44].

Следует упомянуть эффективность кинезотерапии, в частности массажа и лечебной физкультуры, направленных на укрепление мышц задней поверхности шеи и продольных мышц спины [11, 26].

Климатотерапия может включать санаторное лечение в кардиологических санаториях и на морском побережье в нежаркое время года [11, 26, 34].

Многочисленные методы психотерапии используются как в качестве симптомориентированной восстановительной терапии, так и как важнейшее средство реадаптации пациента [33–35].

Так, суггестивная психотерапия направлена на достижение релаксации с блокадой вегетативных реакций. Направление включает обширный ряд методов от технологии быстрой гипнотизации, применяемой сразу после выведения из зоны катастрофы, до используемых уже на этапах специализированной помощи методов гипносуггестивной терапии в виде индивидуальных и групповых сеансов [30, 33–35].

На этапах специализированной помощи для коррекции тревоги, мышечного и психического напряжения, вегетативных и диссомнических нарушений используются технологии психотерапии новой волны [30, 33–35].

Следует упомянуть методы эриксоновской психотерапии и прогрессирующую мышечную релаксацию по Джекобсону [34, 35].

Задачи как восстановительного лечения, так и реадаптации решает когнитивная психотерапия пациентов с депрессивной симптоматикой, в ходе которой проводится замена депрессивного содержания мышления на рациональную оценку реальности с конструктивным анализом проблем и своих возможностей [17, 18, 31, 34, 35, 37, 44].

В ходе специализированной терапии реадаптация проводится в ходе обязательного сочетания двух подходов к психо–терапевтической интервенции [8, 14, 35].

Так, больной должен работать под руководством постоянного специалиста над реализацией дифференцированной программы индивидуальной психотерапии, важнейшей задачей которой является достижение терапевтического альянса между пациентом и врачом с достижением общих точек зрения в понимании сущности проблем и направлений их решения [35, 37, 39, 44].

Одновременно специализированная помощь должна обязательно включать различные технологии групповой психотерапии с коллективным, последовательным обсуждением общих актуальных проблем, совместной оценкой пережитых внутренних страданий и совместным анализом нарушений межличностного взаимодействия [3, 35, 37, 39, 44].

Непосредственно реадаптация реализуется в ходе реконструктивной психо–терапии, направленной на восстановление коммуникативных возможностей пациента с формированием у него активных социальных установок [14, 33–35, 37, 39, 44].

Технологии бихевиоральной психотерапии позволяют формировать оптимальные для социальной адаптации пациента поведенческие паттерны [14, 33–35, 37, 39, 44].

Задачи реадаптации и собственно реабилитации решаются в ходе тренингов социальных навыков, когда осуществляется отработка и доведение до автоматизма навыков интерперсонального взаимодействия [14, 19, 33–35, 41, 44].

Восстановление активной социальной позиции больного предполагает нормализацию семейных отношений путем использования технологий семейной психо–терапии, включая психологическое консультирование членов семьи и привлечение родственников к сеансам групповой психотерапии, в том числе с использованием технологий групп-анализа [35, 39, 41, 44].

Заключительным, значимым для реадаптации этапом психотерапевтической помощи больным с психогенными социально-стрессовыми расстройствами должно быть освоение пациентом навыков саморегуляции эмоциональных и вегетативных реакций с использованием технологий самовнушения и ауто–тренинга [3, 35].

Задачи реадаптации и собственно реабилитации лиц с этими нарушениями решаются в ходе сложного комплекса мероприятий, известного как социотерапия. Они проводятся с участием врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, психологов и социальных работников [3, 14, 19, 33–35, 41, 44].

Задачей социотерапии является создание микросоциальных условий, формирующих терапевтическую среду. В первую очередь речь идет об обеспечении социальной поддержки в доброжелательном окружении семьи, сослуживцев и соседей [3, 14, 35, 39, 41, 44].

Компонентом психотерапии и социотерапии является культтерапия с вовлечением пациента в культурно-развлекательные и спортивно-массовые мероприятия [35, 44].

Целесообразна разработка для больных индивидуальных программ библиотерапии и музыкотерапии [34, 35, 37, 39, 44].

Критерием эффективности психотерапевтической помощи для реадаптации и ресоциализации пациента является смена эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным [35, 37, 39, 44].

Соответственно, критериями эффективности реабилитации больных с психогенными социально-стрессовыми расстройствами являются не только восстановление социальной активности пациентов, но и изменение общей направленности социального поведения пациента, в том числе поведения, направленного на решение проблем и преодоление препятствий, включая преодоление последствий психической травмы [8, 19, 35, 37, 39, 41, 44].

Таким образом, мишенями реабилитации при психогенных социально-стрессовых расстройствах являются общая стратегия социального поведения и стратегия преодоления последствий психической травмы [35, 37, 39, 44].

Так, пассивная социальная стратегия поведения предусматривает дистанцирование от ситуации, избегание, сужение границ социального взаимодействия, снижение уровня притязаний, снижение самооценки, угнетение личных качеств [35, 39].

Соответственно, активная социальная стратегия поведения предполагает противостояние ситуации, глобализацию притязаний, повышение самооценки, расширение границ социальной деятельности, повышение целенаправленности. Достигая поставленных целей, личность самореализуется [35, 37, 39, 44].

Лицо, перенесшее психогенное психическое расстройство, реализует определенные стратегии преодоления последствий действия психической травмы [26, 35, 37, 39, 44].

Дезадаптивный характер с нарушением общественных отношений пациента носят стратегии противостояния с проявлением агрессии к окружающим, дистанцирования, когда больной хочет отделиться от психотравмирующей ситуации и забыть ее. Сходной является стратегия избегания со стремлением отойти от проблемы. Наконец, в случае стратегии поиска социальной поддержки пациент не полагается на собственные силы, а надеется получить внешнюю помощь [25, 35, 37, 39, 44].

Соответственно, к конструктивным стратегиям преодоления последствий психической травмы следует отнести стратегию принятия на себя ответственности с определением своей личной роли в решении актуальных проблем. Стратегия планового решения проблемы предполагает создание определенного конкретного плана собственных и проблемных действий. Наконец, значимой является стратегия позитивной переоценки ситуации, которая предусматривает попытки придать позитивное значение тому, что происходит [26, 35, 37, 39, 44].

Конечной целью реабилитационных мероприятий при психогенных социально-стрессовых расстройствах является переход от деструктивных форм преодоления последствий психической травмы на фоне пассивной социальной позиции к конструктивным стратегиям преодоления дистресса в структуре активной социальной позиции [8, 19, 35, 37, 39, 44].

Заключение

Таким образом, в связи с высокой распространенностью психогенных социальных расстройств среди населения Украины, особенно в юго-восточных регионах, пострадавших вследствие политического противостояния в 2013–2014 гг., оказание медицинской и социальной помощи этим лицам является актуальной государственной проблемой [28, 29].

Реабилитация этих пациентов представляет собой сложный, поэтапный процесс, включающий симптомориентированное восстановительное лечение с применением биологической психофармакологической и немедикаментозной терапии (латеральная терапия, рефлексотерапия, физиотерапия) с одновременной комплексной психотерапевтической интервенцией (включая суггестивные методы и психотерапию новой волны для преодоления симптоматики).

Реадаптация с восстановлением коммуникативных возможностей больного проводится с применением реконструктивной, бихевиоральной психотерапии и тренингов социальных навыков. Значимыми факторами являются достижение терапевтического альянса в ходе индивидуальной психотерапии и коллективного обсуждения общих проблем в ходе сеансов групповой психотерапии.

На этапе реадаптации в ходе психотерапии достигается смена эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным.

Ресоциализация и собственно реадаптация больных осуществляются в ходе семейной психотерапии и обширной программы социотерапии с созданием терапевтической среды в социальном окружении пациента.

Конечной задачей реабилитации должно быть качественное повышение возможностей социальной адаптации больного и его устойчивости к действию психосоциальных стресс-факторов путем реконструкции пассивной жизненной позиции с деструктивными стратегиями преодоления проблем и формированием активной социальной позиции с конструктивными стратегиями преодоления последствий социального дистресса.

Решение проблем реабилитации социально-стрессовых психических расстройств возможно только при наличии единой государственной программы медицинской и социальной помощи этим лицам с координированным участием врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

Список литературы