Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Останнім часом велику роль у діагностиці захворювань органів панкреатобіліарної зони та виборі методу оперативного втручання відіграє ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) [1–3] з утручанням на великому дуоденальному сосочку дванадцятипалої кишки (ВДС ДПК). Розглянуто 234 ендоскопічні транспапілярні втручання, виконані в 210 пацієнтів із різною патологією позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, ВДС. Ускладнення після ЕРХПГ виникли у 2,1 % хворих, після ендоскопічних транспапілярних втручань — у 5 % пацієнтів. Були визначені анатомічні, клінічні, технічні й тактичні фактори ризику ускладнень, а також розроблені та застосовані заходи щодо їх профілактики. Систематизація факторів ризику ускладнень транспапілярних утручань і використання профілактичних заходів дозволили у 2,5 раза скоротити кількість ускладнень, уникнути виникнення післяопераційних холангітів, до мінімуму зменшити виникнення кровотеч і більш ніж у двічі — розвиток панкреатиту. Через велику діагностичну цінність ЕРХПГ, що досягає 82–94 %, і терапевтичну ефективність втручань при доброякісних запально-калькульозних захворюваннях печінки та підшлункової залози ці методи посіли провідне місце в лікувально-діагностичному комплексі [4–9].

Поміж класичних утручань, які набули великого поширення, наприклад ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ), літекстракція за допомогою дротових корзинок, назобіліарне дренування (НБД), у клінічну практику впроваджуються нові ендоскопічні втручання: різні види внутрішньопротокової літотрипсії (механічної, лазерної), біліарнодуоденальне дренування за допомогою ендопротезів (стентів) різної конструкції.

Проведення ЕРХПГ з утручанням на такій складній анатомічній структурі, як ВДС, збільшує загрозу виникнення тяжких ускладнень, особливо при використанні «агресивних» методів: атипових (неканюльованих) ЕПСТ, літотрипсій, бужування та дилатації стриктур холедоха.

Серед найчастіших ускладнень можна виділити: гострий панкреатит (ГП), кровотечу з зони папілотомного розрізу, ретродуоденальну перфорацію, гострі бактеріальні ускладнення, що призводять до летальних кінців [10, 11].

Розвиток цих небезпечних ускладнень є фактором, що затримує більш широке впровадження та значне поширення даного лікувально-діагностичного комплексу в клінічній практиці. У зв’язку з цим розробка комплексу заходів їх профілактики є актуальною проблемою ендоскопічної хірургії.

Мета дослідження

Розширити можливості ендоскопічних досліджень і оперативних утручань у хворих із патологією панкреатобіліарної системи при доброякісному та злоякісному генезі захворювань шляхом розробки заходів профілактики ускладнень.

Матеріали та методи дослідження

Розробка комплексу заходів із профілактики ГП після ЕРХПГ і ЕПСТ базується на досвіді виконання діагностичних та лікувальних ендоскопічних утручань у хворих, які отримували лікування у відділенні хірургії органів травлення ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» у період із січня 2007 р. по жовтень 2007 р.

Всього виконано 210 ЕРХПГ.

Для виконання ЕРХПГ і ЕПСТ використовувалась сучасна ендоскопічна техніка та інструментарій фірми Оlympus (Японія), а також італійська рентгенологічна система Radius.

Розроблений нами комплекс заходів для профілактики постендоскопічного ГП включає:

— правильну підготовку хворих до дослідження;

— прецизійну техніку виконання ЕРХПГ і втручання на ВДС ДПК;

— адекватну й раціональну терапію після дослідження.

Підготовка хворих до даної маніпуляції полягає в повній забороні прийому їжі впродовж 1–2 діб перед дослідженням. Оскільки секреторна функція підшлункової залози має як нервову, так і гуморальну регуляцію голодування, то напередодні дослідження панкреатична секреція знижена. Окрім того, доцільно призначати хворим упродовж 2 діб перед дослідженням й 2–3 діб після дослідження Н₂-блокатори (Квамател та інші) по 20 мг вранці та на ніч.

Одними з найбільш широко застосовуваних антисекреторних препаратів є Н₂-блокатори гістамінових рецепторів. Ці препарати, блокуючи мембранну гістамінозалежну аденілатциклазу парієтальних, головних, клітин шлунка й панкреоцитів, сприяють зниженню утворення цАМФ, що разом із кальцієм і білком кальмодуліном є основним секреторним циклом, а також відповідає за синтез Н⁺-пепсиногену й панкреатичних ферметів.

Отже, фармакопрепарати цієї групи знижують кислотоутворення у шлунку за рахунок пригнічення утворення протонів у парієтальних клітинах, синтез травних панкреатичних ферментів в ацинарних клітинах підшлункової залози [11, 12].

Блокатори протонної помпи порівняно з Н₂-блокаторами більш ефективно пригнічують секрецію підшлункової залози, їх доцільно призначати хворим упродовж 2 діб перед дослідженням та 2–3 діб після дослідження 2 рази на добу.

Блокатори протонної помпи 1-го (омепразол) і 2-го покоління (лансопразол), а також пантопразол, рабепразол, езомепразол мають потужний ефект пригнічення секреції шляхом вибіркового зниження активності Н⁺/К⁺-АТФази секреторної мембрани парієтальних клітин. Однак через вибіркову дію на Н⁺/К⁺-АТФазу парієтальних клітин їх обмежено застосовують у разі наявності інших кислотозалежних захворювань. Блокатори протонної помпи опосередковано зменшують час окислення ДПК, не впливають на синтез панкреатичних травних гормонів у підшлунковій залозі (екболічна фаза), тобто незначною мірою забезпечують її функціональний спокій тільки за рахунок зменшення викиду секретину і стимульованої ним секреції панкреатичних ферментів, гідрокарбонатів і води (гідрокінетична фаза) [12, 13].

З метою інгібіції кислотоутворення можна використовувати в передопераційному періоді октрестатин (сандостатин) — синтетичний аналог соматостатину тривалої дії, що ефективно пригнічує базальну та стимульовану секрецію підшлункової залози. Препарат вводять підшкірно в дозі 200 мг 2–3 рази на день упродовж 3 днів до і після операції. Однак, враховуючи високу вартість сандостатину, можна застосовувати таку схему: введення препарату (можна октрестатину) за день до дослідження в дозі 200 мг.

Результати та обговорення

Найбільш небезпечним ускладненням ЕПСТ є ГП. Це ускладнення маніфестує подібно до  транзиторної гіперамілазурії без будь-яких клінічних проявів, а також ознаками ГП чи проявами жирового або змішаного панкреонекрозу. Здійснювали контроль рівня амілази крові та сечі вранці перед ЕРХПГ та наступного дня після ЕРХПГ. Частота виявлення ГП склала 12,75 % випадків (25 пацієнтів), кровотечі з країв папілотомної рани — 2,55 % (5 хворих). ГП розвинувся після діагностичного дослідження в 4,15 % випадків, після лікувальних маніпуляцій — у 8,6 %.

Кровотеча зупинена коагулюванням із застосуванням гемостатичної терапії, явища післяопераційного панкреатиту також куповані консервативними заходами. Нами розроблено схему: для повноти виключення секреції підшлункової залози за годину до дослідження в/в вводиться Квамател у дозі 40 мг до і після ЕРХПГ, в/в лосек 40 мг (чи інший блокатор протонної помпи), п/ш октрестатин 100 мг. Після дослідження в/в вводять 1 л розчину Рингера, фізіологічного розчину разом із спазмолітиками та анальгетиками, рекомендується холод на епігастральну ділянку, голодування. За необхідності (при збереженні больового синдрому) слід продовжувати застосування Квамателу в дозі 40 мг 2 рази на день та октрестатину в дозі 100 мг 1–2 рази на день упродовж 2–3 днів.

Як показали дослідження, у більшості випадків ГП після ЕРХПГ і втручання на ВДС ДПК розвинувся внаслідок порушень техніки виконання маніпуляцій та нездійснення заходів профілактиці ускладнень цього небезпечного методу. Обережна техніка виконання втручання з розумним ризиком дозволила знизити кількість випадків розвитку даного ускладнення.

Висновки

Дотримання правил техніки проведення всієї складної процедури та адекватна передопераційна підготовка дозволяє уникнути ускладнень цього методу або зменшити їх кількість.