Статтю опубліковано на с. 10-14
/10.jpg)
Актуальність проблеми
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) визначається як стан, при якому рефлюкс умісту шлунка викликає певні симптоми та/або ускладнення, і є поширеним в багатьох країнах світу хронічним розладом, що значно знижує якість життя пацієнтів [1, 2]. Патогенез розвитку ГЕРХ на сьогодні пов’язують із функціональною недостатністю нижнього стравохідного сфінктера, причиною якої є низка факторів. Але на сьогодні важливо розглядати розвиток ГЕРХ у комплексному баченні проблем клапанного апарату верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Відомо, що родоначальником клапанної теорії в гастроентерології є видатний учений Яків Давидович Вітебський, який вперше сформулював її положення. Зокрема він визначив існування так званих клапанних апаратів шлунково-кишкового тракту, специфічна роль яких полягає в регулюванні термінів евакуації хімусу та запобіганні зворотному його транзиту — антирефлюксна функція [3]. Такі клапанні апарати розташовані на межах певних ділянок шлунково-кишкового тракту й відокремлюють завдяки своїй замикальній функції середовища з різними хімічними властивостями, за рахунок чого й здійснюється процес шлункового травлення. При порушенні функції клапанів уміст відокремлених відділів закидається у відділи, що лежать вище, — виникає так званий рефлюкс. Саме порушення функції нижнього стравохідного сфінктера, при якому відбувається закид вмісту шлунка в нижній відділ стравоходу, і є підґрунтям для розвитку ГЕРХ. За своїми властивостями клапанні структури, за даними М.Ю. Денисова, поділяють на два види: клапанні структури відносної бар’єрної дії, до яких відносять кардіальний та пілоричний сфінктери, та абсолютної бар’єрної дії — клапан великого дуоденального соска, сфінктер Одді (СфО). Клапани першого типу здатні протидіяти рефлюксу тільки до певного рівня внутрішньопорожнинного тиску, клапани другого мають абсолютну бар’єрну дію [4]. Причин порушення функції клапанних апаратів існує чимало. Серед них розглядають перш за все такий фактор, як постійне харчове перенавантаження (переїдання), порушення регуляторної функції вегетативної нервової системи, тонусу блукаючого нерва, дезаптаційні процеси через вплив зовнішніх стресових факторів, наслідком чого є порушення регуляторної функції гастроінтестинальних гормонів, серед яких
найважливішими є холецистокінін, секретин, гастрин, запальні процеси у шлунково-кишковому тракті тощо [5–7]. Недостатність клапанів вирізняють абсолютну (анатомічну) та відносну (функціональну). За теорією Я.Д. Вітебського, першими механізмами компенсації відхилень у роботі клапанів, що виникають, є захисний спазм циркулярної мускулатури, що рефлекторно протидіє оборотному закиду. За даними М.Ю. Денисова, таку стадію клапанної патології називають гіперфункціональною. У подальшому поступово розвивається недостатність клапанних структур — формується стадія недостатності клапану, яка, у свою чергу, має дві послідовні фази: відносної клапанної недостатності та абсолютної клапанної недостатності. Автор підкреслює оборотність першої фази та необхідність її своєчасного виявлення для подальшої терапевтичної корекції [4]. Викладені вище дані в сукупності з розумінням функціональної єдності верхнього відділу шлунково-кишкового тракту обумовлюють необхідність розгляду та вивчення поєднаного перебігу розладів клапанного апарату верхнього відділу шлунково-кишкового тракту для створення єдиної концепції їх діагностики та лікування.
Серед функціональних розладів шлунково-кишкового тракту в дорослого населення до 30,0 % складають дисфункції жовчовивідних шляхів, які часто супроводжують інші розлади та поєднуються з ними та становлять до 15,0 % усіх захворювань жовчовивідних шляхів [6]. Поширеність дисфункції жовчного міхура достеменно невідома, але великі популяційні дослідження показали, що при ультразвуковому обстеженні пацієнтів зі скаргами на біль у правому підребер’ї поширеність дисфункції жовчних шляхів за відсутності органічних ознак їх ураження коливається від 7,6 % у чоловіків до 20,7 % у жінок [8]. Основними ознаками дискінезій є порушення кінезу (гіпер- та гіпокінезія) і тонусу (гіпер- і гіпотонія) як жовчного міхура, так і СфО. Клінічні спостереження показують, що характер дискінезії не є постійним, існує певна можливість переходу гіперкінетичної дисфункції до нормальної або гіпокінетичної [9, 10]. На нашу думку, слід зазначити, що у світлі теорії Я.Д. Вітебського та М.Ю. Денисова останнє не завжди слід розглядати як позитивний фактор для подальшого перебігу захворювання.
Наведена стаття присвячена висвітленню показників рН-моніторингу у взаємозв’язку з клінічною симптоматикою, анамнестичними даними та факторами ризику в пацієнтів з поєднаними порушеннями клапанного апарату верхнього відділу шлунково-кишкового тракту — хворих на ГЕРХ у поєднанні з дисфункцією жовчного міхура та СфО.
Матеріал і методи
В обстеження включено 78 пацієнтів із ГЕРХ, серед них 37 (47,4 %) чоловіків та 41 жінка (52,6 %). За результатами вивчення тонусу СфО пацієнти були розподілені на три групи: І групу склали 45 пацієнтів із гіпертонусом СфО, ІІ групу — 9 пацієнтів із нормотонусом та ІІІ групу — 24 пацієнти з гіпотонусом СфО. Багатогодинний рН-моніторинг проведено 52 пацієнтам, які по групах розподілені таким чином: 25 пацієнтів — І група, 5 пацієнтів — ІІ група та 22 пацієнти — ІІІ група. Розподіл усіх пацієнтів у групах був рівним за гендерною ознакою, вік та індекс маси тіла вірогідних відмінностей не мали.
Пацієнтам проведено загальноклінічні обстеження. Для аналізу клінічних даних проводилося ретельне опитування пацієнта зі звертанням уваги на наявність скарг, характерних для ГЕРХ та захворювання жовчовивідних шляхів. Оцінка інтенсивності скарг проводилася за трибальною шкалою: незначна, помірна, виражена. При аналізі анамнестичних даних бралися до уваги можливі фактори ризику досліджуваної патології.
Для проведення багатогодинного рН-моніторингу в стравоході та для подальшого аналізу отриманих даних застосовували програмне забезпечення комп’ютерної системи рН-метрії «АГ-1Д-01», яка надає можливість обчислювати середню арифметичну рН, розподіл за функціональними інтервалами (фІ). Для діагностики ГЕРХ зонд розташовували в дистальному відділі стравоходу на відстані 5 см вище від нижнього стравохідного сфінктера. Мобільний накопичувач фіксував зміни внутрішньостравохідного рН через кожні 8 секунд. Усі пацієнти вели щоденник, де відзначали прийом їжі й рідини. Обов’язковою умовою була відміна антисекреторних препаратів, у разі їх прийому, не менше ніж за 4 доби до початку дослідження. Оцінку результатів здійснювали за методикою В.М. Чорнобрового, відповідно до якої рівень рН у межах 0,86–1,59 розцінювали як виражену або помірну гіперацидність (фІ 5 та фІ 4 відповідно), 1,60–2,29 — нормоацидність (фІ 3), 2,30–3,59 — помірну гіпоацидність (фІ 2) та > 3,60 — виражену гіпоацидність або анацидність (фІ 1 та фІ 0 відповідно). На підставі отриманих даних також розраховували загальний відсоток часу із рівнем рН < 4, показник nW, n1W, який відображає кількість кислих закидів за період моніторування та кількість закидів тривалістю понад 5 хвилин.
Результати дослідження
Середній рівень мінімального рівня рН у дистальному відділі стравоходу становив (2,54 ± 0,20) од. у І групі, (3,75 ± 1,00) од. у ІІ групі та (2,61 ± 0,30) од. у ІІІ групі. Вірогідної різниці між цими показниками по групах не виявлено, але слід зазначити, що середній рівень мінімального рН у стравоході у групі пацієнтів зі збереженим тонусом СфО був у межах фІ 1, що більше відповідає фізіологічній нормі, тоді як у групах зі зміненим тонусом СфО середній рівень мінімального рН був у межах фІ 2.
У цілому за функціональними інтервалами мінімальний рівень рН розподілився таким чином (рис. 1).
Як видно з наведених даних, у переважної більшості випадків (понад 40,0 % в усіх групах) рівень мінімального рН відповідав межам фІ 2 — помірній гіпоацидності, проте для стравоходу при нормальному рівні рН у межах 6,0–8,0 такий рівень повинен дорівнювати фІ 0. Такий показник виявлений лише в 3 осіб — по одному пацієнту в кожній групі. Тобто для переважної більшості хворих, відібраних для обстеження, характерним був мінімальний рівень рН у межах кислого для стравоходу, що відповідає наявності ГЕРХ в обстежених пацієнтів.
Кореляційний аналіз показав наявність кореляційного прямого зв’язку між рівнем мінімального рН і нерегулярністю прийому їжі (r = 0,316, р = 0,022), виявлена пряма залежність низького рівня рН та такої клінічної ознаки, як біль за грудниною (r = 0,327, р = 0,02), вираженість болю в правому підребер’ї (r = 0,300, р = 0,03). Високій рівень залежності виявлений між рівнем рН та періодичністю печії (r = 0,364, р = 0,008), скаргами на біль в епігастрію (r = 0,307, р = 0,02) (рис. 2).
/12_2.jpg)
Для верифікації діагнозу ГЕРХ важливим є визначення часу з рівнем рН < 4 у дистальному відділі стравоходу, який не повинен перевищувати 4,5 % від усього періоду моніторування. Аналіз такого показника був проведений по групах. У І групі перевищення цього часу спостерігалося у 18 осіб (72,0 %), у ІІ групі — у 2 пацієнтів (40,0 %), у ІІІ — у 19 (85,7 %). Статистичний аналіз вірогідних відмінностей не виявив, проте кількість пацієнтів із перевищенням цього часу в групі зі збереженим тонусом СфО була вдвічі меншою порівняно з групою з гіпотонусом СфО і в 1,8 раза порівняно з пацієнтами з гіпертонусом.
Середній відсоток часу низького рівня рН у дистальному відділі стравоходу становив (41,8 ± 7,4), (7,6 ± 5,5) та (39,6 ± 6,8) у І, ІІ та ІІІ групах відповідно. З отриманих даних видно, що у групі обстежених зі збереженим тонусом СфО відсоток цього часу був набагато меншим порівняно з пацієнтами двох інших груп. Вірогідність відмінностей показників між І та ІІ групами становила р < 0,001 та між ІІІ та ІІ групами — p < 0,01.
За даними кореляційного аналізу виявлено, що збільшення відсотка часу рівня рН < 4 у стравоході прямо пов’язане з прийомом гострої та жирної їжі (r = 0,413, р = 0,002, та r = 0,358, р = 0,009 відповідно). Також реєстрація збільшення часу кислого рН у стравоході прямо корелює з вираженістю болю в епігастрію (r = 0,281, р = 0,046), так і тривалість цього часу з цим клінічним проявом (r = 0,365, р = 0,008) та наявністю болю за грудниною (r = 0,342, р = 0,013). Від наявності перевищення «кислого» часу у стравоході та його тривалості прямо залежать скарги на періодичність печії (r = 0,430, р = 0,002, та r = 0,314, р = 0,024 відповідно). Цікавим є виявлений прямий кореляційний зв’язок між наявністю перевищення відсотка часу з рівнем рН < 4 у дистальному відділі стравоходу та ефективністю жовчовиділення за ультразвуковими параметрами функції жовчного міхура (r = 0,402, р = 0,007) (рис. 3).
/13.jpg)
Показник відсотка часу закислення стравоходу залежить від кількості хвиль із рівнем рН < 4 у дистальний відділ, який також був взятий до уваги. За результатами обчислення даних рН-грам виявилося, що лише в 3 пацієнтів (5,8 %) з усіх обстежених такі закиди були відсутні, що цілком відповідало нульовому часу з рівнем рН < 4 за весь період моніторування. Якщо вважати, що кількість хвиль до 50 відповідає межам умовної норми, то розподіл їх за частотою можна навести таким чином (рис. 4). У третини пацієнтів кількість закидів у стравохід коливалась у межах 50–100 хвиль за період рН-моніторингу, ще в третини — у межах до 50 хвиль.
У середньому показник частоти таких хвиль становив (79,2 ± 13,6), (50,8 ± 12,3) та (72,4 ± 13,0) у І, ІІ та у ІІІ групах відповідно за період моніторування. Вірогідних відмінностей при аналізі не виявлено, проте можна відмітити, що показники І та ІІІ груп майже ідентичні та в 1,5 та 1,4 раза перевищують такі в ІІ групі.
Кореляційний аналіз показав наявність прямого зв’язку кислих закидів із наявністю хронічного безкам’яного холециститу (r = 0,401, р = 0,047). Також кількість кислих закидів у стравохід прямо впливала на періодичність печії (r = 0,321, р = 0,02), цей зв’язок посилювався зі збільшенням кількості таких закидів (r = 0,550, р = 0,004).
Технічні можливості рН-моніторингу дозволяють визначити кількість кислих хвиль тривалістю понад 5 хвилин. Результати дослідження показали, що частота реєстрації такого показника становила в І та ІІІ групах 12 (48,0 %) і 12 (54,5 %) випадків відповідно. У ІІ групі тривалі кислі закиди виявляли в 2,4 та 2,7 раза рідше порівняно відповідно з І та ІІІ групами (р > 0,05). При цьому в пацієнтів зі збереженим тонусом СфО середній показник кількості таких хвиль був майже в 5 разів нижчим порівняно з кількістю тривалих закидів у пацієнтів із гіпертонусом СфО — (0,6 ± 0,6) і (3,0 ± 0,8) відповідно (р < 0,05), і в 4,2 раза нижчий порівняно з пацієнтами з гіпотонусом СфО — (0,6 ± 0,6) та (2,6 ± 0,6) відповідно (р < 0,05).
Таким чином, безумовним є підтверджений кореляційний зв’язок показників закислення дистального відділу стравоходу й формування клінічної симптоматики, характерної для ГЕРХ. Окрім того, показники ГЕРХ за даними рН-моніторингу прямо пов’язані з наявністю клінічних проявів, характерних для гастродуоденальної патології. При аналізі часу з рівнем рН < 4 у дистальному відділі стравоходу вірогідних відмінностей не виявлено, проте кількість пацієнтів із перевищенням цього часу в групі зі збереженим тонусом СфО була вдвічі меншою порівняно з групою з гіпотонусом СфО і в 1,8 раза порівняно з пацієнтами з гіпертонусом (р > 0,05). Аналіз середнього відсотка часу закислення, кількості хвиль з рівнем рН < 4 у дистальний відділ стравоходу, тривалих кислих закидів показав, що в групі обстежених зі збереженим тонусом СфО дані показники були набагато меншими порівняно з пацієнтами двох інших груп.
Висновки
1. У групах хворих на ГЕРХ зі зміненим тонусом СфО середній рівень мінімального рН відповідав помірній гіпоацидності, тоді як у пацієнтів зі збереженим тонусом СфО цей показник був у межах фізіологічної норми.
2. Доведено взаємозв’язок показників рН-моніторингу з формуванням клінічної симптоматики, характерної для ГЕРХ та гастродуоденальної патології.
3. Зміни тонусу СфО, незалежно від його характеру — гіпер- чи гіпотонус, пов’язані зі збільшенням відсотка часу закислення дистального відділу стравоходу та кількості тривалих кислих закидів у стравохід.
/12.jpg)
/13_2.jpg)