Статтю опубліковано на с. 74-78
/74.jpg)
Вступ
Жирова дегенерація печінки (стеатогепатоз) — патологічний стан, що морфологічно характеризується макро- та мікровезикулярною акумуляцією ліпідів у гепатоцитах з ураженням більше ніж 5 % клітин [1]. Розвиток стеатозу печінки у дітей є універсальною реакцією на вплив різноманітних ендогенних та екзогенних чинників. Стеатогепатоз може супроводжувати системні, інфекційно-запальні, спадкові та метаболічні захворювання або бути наслідком прийому гепатотоксичних агентів [1, 3]. На сьогодні провідною нозологічною формою, морфологічним підґрунтям якої є жирова дистрофія печінки, у структурі хронічних дифузних захворювань печінки у дітей і підлітків є неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) [10, 12, 13]. НАЖХП тісно асоційована з абдомінальним ожирінням, інсулінорезистентністю, порушенням толерантності до вуглеводів і дисліпідемією, тобто є «печінковим» проявом метаболічного синдрому [7].
Поширеність НАЖХП значно варіює між країнами світу й становить 3 % у загальній дитячій популяції, підвищуючись до 80 % у дітей з ожирінням [9]. В Сполучених Штатах поширеність нозології, верифікованої даними морфологічного дослідження, коливається від 9,6 % у дітей із нормальною вагою до 38 % в осіб з ожирінням [17]. У країнах Азії НАЖХП зустрічається у 3 % дітей із нормальною вагою, у 25 % дітей — із надмірною вагою і у 76 % дітей, які страждають від ожиріння [13]. За результатами європейських досліджень НАЖХП виявляється у 11 % дітей із надмірною вагою [14].
Складності своєчасної діагностики НАЖХП пов’язані з відсутністю специфічних клінічних і біохімічних маркерів захворювання, що вимагає проведення активного скринінгу у групах ризику, а саме — у дітей з ожирінням та надмірною вагою тіла [5].
На сьогодні золотим стандартом діагностики НАЖХП залишається біопсія печінки, що дозволяє провести диференційну діагностику між стеатозом і стеатогепатитом, оцінити стадію фіброзу та виключити інші причини ураження печінки [1, 3]. Однак, враховуючи інвазивність, цей метод має багато обмежень у застосуванні. Транзієнтна еластографія є одним із найбільших сучасних досягнень у сфері неінвазивної діагностики структурних змін печінки [9]. Переваги методу: відсутність больових відчуттів при дослідженні, швидкість виконання та можливість проведення біля ліжка пацієнта у клініці. Реєстрація параметра контрольованого ультразвукового затухання (САР) дає можливість кількісно оцінити ступінь стеатозу [5]. Використання транзієнтної еластографії з дослідженням САР дозволяє вірогідно визначити наявність і ступінь стеатозу та фіброзу печінки [8].
Метою нашого дослідження було вивчення клініко-анамнестичних особливостей стеатозу печінки у дітей.
Об’єкт і методи дослідження
Під спостереженням перебували 14 пацієнтів, які лікувались у дитячому відділенні ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» м. Дніпропетровська в 2015 році з приводу функціональних біліарних та інтестінальних розладів. Серед пацієнтів було 6 (42,8 %) дівчат та 8 (57,2 %) хлопців віком 8–17 років. Середній вік пацієнтів становив (10,9 ± 3,5) року.
Нами проведено вивчення скарг, даних клінічного обстеження, антропометричних даних, лабораторних даних, ретроспективний аналіз даних анамнезу життя й перебігу захворювання. Визначення наявності й ступеня стеатозу печінки проводилось за допомогою апарата FibroScan-502-touch (Echosens, Paris, France) з дослі-дженням САР. За показником САР діти були поділені на 2 групи: 1-ша група (основна) — 7 дітей із стеатозом, 2-га група (контрольна) — 7 дітей без стеатозу.
Досліджувані групи були однорідними за статевим і віковим розподілом. Так, основну групу становили 4 хлопчики та 3 дівчинки, середній вік — (12,3 ± 2,6) року, контрольну групу також становили 4 хлопчики та 3 дівчинки, середній вік — (9,6 ± 3,4) року.
Антропометричні дані, що вивчались: зріст (довжина тіла), вага, окружність талії, окружність стегна.
Розрахунок індексу маси тіла (ІМТ) проводили за формулою (1):
ІМТ = маса тіла, кг / (довжина тіла, м)2. (1)
Антропометричні вимірювання проводили загальноприйнятими методами. Оцінювання ІМТ — за центильними таблицями відповідності ІМТ віку й статі дитини, запропонованими Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВОЗ), згідно з Наказом МОЗ України № 55 від 03.02.2009 «Про затвердження протоколів лікування дітей з ендокринними захворюваннями». При перевищенні індекса маси тіла 95-го перцентилю для відповідного віку і статі діагностували ожиріння. Надмірна вага тіла визначалась при показниках ІМТ в межах 85–95-го перцентилів. Нормальна вага відповідала показникам ІМТ, що перебували в межах 5–85-го перцентилів [2, 18].
Для з’ясування тривалості звичайної добової рухової активності дитини, середнього добового об’єму вживання питної води, звичок швидкого харчування проведено опитування батьків.
Вимірювання артеріального тиску (АТ) проводилося за методом Короткова. Нормальним АТ вважався систолічний (САТ) і діастолічний (ДАТ), рівень якого був нижчим за 90-й перцентиль кривої розподілу АТ в популяції для відповідного віку, статі, зросту [11].
У сироватці крові визначали вміст загального холестерину (ХС), вміст тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) з використанням наборів реактивів Cormey (Польща) за допомогою біохімічного аналізатора Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США).
За формулою Фридвальда (2) розраховували холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ):
ХС ЛПНЩ = ХС – ХС ЛПВЩ – ТГ / 2,18 (ммоль/л). (2)
Холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) підраховували на основі емпіричних результатів вирахуванням із ТГ за формулою (3):
ХС ЛПДНЩ = ТГ / 2,18 (ммоль/л). (3)
Статистичний аналіз одержаних даних проводили за допомогою пакета прикладних програм Statistica 6.0. Наявність відмінностей показників досліджуваних груп за умов розподілу, відмінного від нормального, визначалась за непараметричним критерієм Манна — Уїтні. Відмінності визнавались значущими при р ≤ 0,05.
Критерії виключення пацієнтів із дослідження: наявність ознак вірусного, автоімунного чи медикаментозно індукованого гепатитів.
Результати та іх обговорення
З’ясування харчових уподобань виявило переважання звичок швидкого харчування у дітей із стеатозом: 100 % дітей основної групи віддавали перевагу фаст-фуду порівняно з 57,1 % групи контролю (рu = 0,05).
Діти основної групи характеризувались нижчими середніми рівнями добової фізичної активності (рис. 1) — 34,3 хв/добу (95% довірчий інтервал (ДІ) 11,7–56,9) порівняно з 55,7 хв/добу (95% ДІ 11,7–56,9) контрольної групи (рu = 0,06). Діти основної групи вживали менші об’єми води за добу порівняно з дітьми контрольної групи (рис. 2) — 1,1 і 1,4 л/добу відповідно, рu = 0,03.
Аналіз антропометричних даних дітей досліджуваних груп виявив значущі відмінності між групами за середніми значеннями ваги тіла, індексу маси тіла й окружності талії (табл. 1).
Так, показники середньої ваги, ІМТ, окружності талії дітей основної групи були вірогідно вищими порівняно з показниками дітей контрольної групи (рu < 0,01).
Окружність стегна, що перевищувала значення –95-го перцентиля, визначалася у 100 % хворих 1-ї групи на відміну від 42,9 % хворих 2-ї групи (рu = 0,02).
Поширеність ожиріння була в 2 рази вищою у пацієнтів із стеатозом: ожиріння мали 85,7 % дітей основної групи та 42,9 % дітей групи контролю.
Клінічні ознаки гіпоталамічного синдрому пубертатного віку (диспітуїтаризм) спостерігались у 42,9 % хворих контрольної групи та не виявлялись у групі контролю (рu = 0,05).
Гепатомегалія при визначенні розмірів печінки за Курловим була виявлена лише в одної дитини (7,14 %) основної групи.
Середні значення САТ і ДАТ були вірогідно вищими в основній групі (рис. 3) і становили 122,9 мм рт.ст. (95% ДІ 111,6–134,1) (рu = 0,01) і 80,0 мм рт.ст. (95% ДІ 70,6–89,3) (рu = 0,02) відповідно.
У клінічній картині захворювання у дітей основної групи переважали симптоми диспепсії: на печію скаржились 57,1 % хворих, відрижку — 75,1 %, але відмінності не були статистично значущими (рu > 0,05).
Аналіз загальноклінічних лабораторних даних виявив, що середні значення швидкості осідання еритроцитів були вірогідно вищими в основній групі: 12,4 мм/год (95% ДІ 8,8–16,1) порівняно з 8,0 мм/год (95% ДІ 1,1–14,9) групи контролю (рu = 0,05). Виявлені особливості узгоджуються з теорією «багатьох паралельних ударів», згідно з якою прогресування стеатозу відбувається внаслідок розвитку системної і локальної запальної відповіді [16].
Вивчення рівнів глікемії та глікозильованого гемоглобіну показало, що відмінності в основній і контрольній групі не мали достатньої значущості (рu > 0,05). Середній рівень глюкози крові становив (5,21 ± 0,43) ммоль/л (95% ДІ 4,94–5,48), глікозильованого гемоглобіну — (4,34 ± 1,08) мкмоль/г Hb (95% ДІ 3,34–5,33).
Аналіз ліпідограми виявив значущі відмінності між групами за показниками ліпідного обміну (табл. 2).
Середнє значення рівня ТГ в основній групі становило 0,92 мг/мл (95% ДІ 0,01–1,83), в контрольній — 0,31 мг/мл (95% ДІ 0,11–0,51) (рu = 0,05). Середнє значення рівнів ЛПДНЩ було вірогідно вищим в основній групі та становило 1,28 мг/мл (95% ДІ 1,12–3,67) (рu = 0,04).
Досліджувані групи відрізнялись за середніми рівнями аланінамінотрансферази: цей показник в основній групі становив 30,7 Од/л на відміну від 16,9 Од/л групи контролю, але відмінності не мали достатньої значущості (рu > 0,1).
Висновки
1. У дітей, хворих на стеатоз печінки, спостерігається гіподинамічний спосіб життя, переважання звичок швидкого харчування й вживання недостатньої добової кількості рідини.
2. Фізичний розвиток дітей із жировою дистрофією печінки характеризується вірогідним збільшенням показників ваги тіла, ІМТ, окружності талії.
3. Переважна більшість хворих зі стеатозом печінки мають надмірну вагу та ожиріння, клінічні ознаки диспітуїтаризму пубертатного періоду.
4. Для дітей зі стеатозом печінки характерно підвищення артеріального тиску.
5. Дітям зі стеатозом печінки притаманне підвищення рівнів атерогенних ліпідів сироватки крові (ТГ, ЛПДНЩ).
Список литературы
1. Неалкогольна жирова хвороба печінки у дітей (частина I) / Ю.М. Степанов, О.Є. Абатуров, Н.Ю. Завгородня, І.Ю. Скирда // Гастроентерологія. — 2015. — № 2. — С. 99-107.
2. Наказ МОЗ України від 03.02.2009 № 55 «Про затвердження протоколів лікування дітей з ендокринними захворюваннями».
3. Причини розвитку, діагностика та підходи до лікування стеатозу печінки та неалкогольного стеатогепатиту у дітей / В.С. Березенко, Х.З. Михайлюк, М.Б. Диба, О.М. Ткалик // Современная педиатрия. — 2014. — № 4(60). — С. 119-125.
4. Barlow S. The Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report / S. Barlow // Pediatrics. — 2007. — Vol. 120. — P. 164-192. — Doi: 10.1542/peds.2007-2329C.
5. Fitzpatrick E. Noninvasive biomarkers in non-alcoholic fatty liver disease: current status and a glimpse of the future / E. Fitzpatrick, A. Dhawan // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20, № 31. — Р. 10851-63. — Doi: 10.3748/wjg.v20.i31.10851.
6. Huang S.C. Serum retinol-binding protein 4 is independently associated with pediatric NAFLD and fasting triglyceride level / S.C. Huang, Y.J. Yang // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2013. — P. 145-150. — Doi: 10.1097/MPG.0b013e3182722aee.
7. Kursawe R. Metabolic syndrome in pediatrics / R. Kursawe, N. Santoro // Adv. Clin. Chem. — 2014. — Vol. 65. — P. 91-142.
8. Lai-Hung Wong G. Transient Elastography (Fibroscan): A New Look of Liver Fibrosis and Beyond / Grace Lai-Hung Wong // Euroasian J. Hepato-Gastroenterol. — 2013. — Vol. 3, № 1. — P. 70-77.
9. Mansoor S. A comprehensive review of noninvasive liver fibrosis tests in pediatric nonalcoholic Fatty liver disease / S. Mansoor, E. Collyer, N. Alkhouri // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2015. — Vol. 17, № 6. — Р. 23. — Doi: 10.1007/s11894-015-0447-z.
10. Mencin A.A. Nonalcoholic fatty liver disease in children / A.A. Mencin, J.E. Lavine // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2011. — Vol. 14, № 2. — P. 151-157. — Doi: 10.1097/MCO.0b013e328342baec.
11. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114. — Р. 555-576.
12. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Children / C. Singer, P. Stancu, S. Coşoveanu [et al.] // Curr. Health Sci. J. — 2014. — Vol. 40, № 3. — P. 170-176. — Doi: 10.12865/CHSJ.40.03.03.
13. Non-alcoholic fatty liver disease in children: focus on nutritional interventions / М. Yang, S. Gong, S.Q. Ye [et al.] // Nutrients. — 2014. — Vol. 6, № 11. — Р. 4691-4705. — Doi: 10.3390/nu6114691.
14. Obese boys at increased risk for nonalcoholic liver di–sease: evaluation of 16,390 overweight or obese children and adolescents / S. Wiegand, K.M. Keller, M. Röbl [et al.] // Int. J. Obes. — 2010. — P. 1468-1474. — Doi: 10.1038/ijo.2010.106.
15. Prevalence of fatty liver in children and adolescents / J.B. Schwimmer, R. Deutsch, T. Kahen [et al.] // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118, № 4. — P. 1388-1393. — Doi: 10.1542/peds.2006-1212.
16. Tilg H. Evolution of inflammation in nonalcoholic fatty liver disease: The multiple parallel hits hypothesis / H. Tilg, A.R. Moschen // Hepatology. — 2010. — Vol. 52. — P. 1836-1846. — Doi:10.1002/hep.24001.
17. Welsh J.A. Increasing prevalence of nonalcoholic fatty liver disease among United States adolescents, 1988–1994 to 2007–2010 / J.A. Welsh, S. Karpen, M.B. Vos // J. Pediatr. — 2013. — Vol. 162, № 3. — P. 496-500. — Doi: 10.1016/j.jpeds.2012.08.043.
18. WHO. The WHO child growth standards website [Online]. — 2006. — http://www.who.int/childgrowth/en/.
/76.jpg)
/76_2.jpg)
/76_3.jpg)
/77.jpg)