Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(230-231) 2007

15–17 ноября 2007 года состоялась IX Всеукраинская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии», посвященная памяти члена-корреспондента НАН, АМН Украины, РАМН, профессора В.М. Сидельникова. В конференции приняли участие более 200 человек. Среди них — сотрудники кафедр педиатрии медицинских вузов Украины, Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Научного центра здоровья детей РАМН, врачи-педиатры и семейные врачи. На конференции рассматривались актуальные вопросы современной педиатрии, фармакотерапии заболеваний у детей. Много внимания было уделено оптимизации лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Современной терапии стрептококкового тонзиллита у детей был посвящен доклад профессора Юрия Владимировича Марушко (кафедра педиатрии № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев). Основным этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae, острого тонзиллита — Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes. Также определенную роль в этиологии тонзиллитов играют Moraxella catarralis, Mycoplasma hominis, Chlamydia pneumoniae и др. Исследователи подчеркивают наличие вирусно-бактериальных и бактериально-бактериальных ассоциаций в миндалинах. Таким образом, основой терапии острого и хронического тонзиллита являются антибактериальные препараты. Раньше при тонзиллитах стрептококковой этиологии чаще всего применялись бензилпенициллин и полусинтетические пенициллины, но в конце 80-х — начале 90-х годов ряд авторов указывали на снижение эффекта от применения бензилпенициллина. Так, Brook и A.E. Gober при применении бензилпенициллина на протяжении 10 дней у детей со стрептококковым тонзиллитом наблюдали эрадикацию из миндалин β-гемолитического стрептококка группы А только у 73 % пациентов. Умеренная эффективность этого препарата свидетельствует о необходимости применять новые антибактериальные средства.

Определенную роль в комплексе лечения хронического тонзиллита играют хирургические методы, однако, подчеркнул докладчик, следует помнить о том, что миндалины — это иммунокомпетентный орган, и многие исследователи советуют особое внимание в комплексе лечебных мероприятий уделять санации, придерживаются точки зрения о необходимости бережного отношения к миндалинам, особенно у детей. Далее профессор Ю.В. Марушко напомнил показания к хирургическому лечению тонзиллита: хронический декомпенсированный тонзиллит, хронический субкомпенсированный тонзиллит при неэффективности консервативного лечения (на протяжении 2 лет каждые 6 месяцев), случаи, когда миндалины являются возможным очагом инфекции (Приказ МЗ Украины от 21.04.05 № 181).

Возвращаясь к вопросу антибактериальной терапии тонзиллитов, докладчик отметил, что в настоящее время рекомендуется применять полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I и II поколения, макролиды. Слушателям были представлены результаты пилотного исследования эффективности цефалоспоринового антибиотика I поколения Лексина у 20 детей (12 мальчиков и 8 девочек) в возрасте от 3 до 7 лет с хроническим тонзиллитом стрептококковой этиологии. У всех пациентов из миндалин высевался β-гемолитический стрептококк группы А. Также у 30 % детей высевался α-стрептококк, у 15 % — Staphylococcus aureus, у 10 % — Candida, у 5 % — Klebsiella, у 10 % — другая грамотрицательная флора. Пациенты получали Лексин^® (суспензию) по 25–30 мг/кг/сут. в 2 приема на протяжении 10 дней. В результате лечения у детей исчезли симптомы интоксикации, местные симптомы воспаления, размеры миндалин уменьшились до I степени, значительно уменьшились региональные лимфатические узлы. При бактериологическом исследовании выявлено, что после курсового лечения препаратом Лексин β-гемолитический стрептококк группы А не высевался у 90 % пациентов. Таким образом, Лексин показал высокую клиническую и бактериологическую эффективность у детей с хроническим тонзиллитом и может быть рекомендован для широкого применения у данной категории пациентов.

Тему применения цефалоспоринов в педиатрии продолжил профессор Евгений Исаакович Юлиш (кафедра пропедевтики детских болезней Национального медицинского университета им. М. Горького, г. Донецк). Его доклад был посвящен лечению острых инфекций органов дыхания у детей. По данным ВОЗ, треть детей, не доживающих до 5 лет, умирают от ОРЗ и связанных с ними пневмоний. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн пневмококковых пневмоний, из которых более 1 млн — с летальным исходом. Профессор Е.И. Юлиш сообщил, что на клинических базах кафедры ежегодно наблюдается около 800 больных пневмонией, 300 больных с острым бронхитом, 800 пациентов с обструктивным бронхитом, а также более 1500 пациентов с такими осложнениями острых респираторных заболеваний, как острый отит, синусит, ларингит и фарингит. В связи с этим сотрудниками кафедры проводилось исследование, целью которого было определение показаний к проведению антибактериальной терапии при проявлениях ОРВИ и их осложнениях — остром среднем отите, синусите, бронхите, а также выбор стартового антибиотика, в том числе при пневмонии. Задачей исследования было выявление корреляций между уровнем бактериального обсеменения смывов из носоголотки, уха, мокроты и характером клинического течения заболевания — острого среднего отита, синусита, бронхита с определением чувствительности к антибиотикам этиологически значимой бактериальной флоры. В исследовании принимали участие 44 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 1 года (18 детей страдали острым средним отитом, 16 — этмоидитом, 10 — синуситом) и 37 детей 1–3 лет (22 ребенка болели простым бронхитом, 9 — острым синуситом, 6 — острым средним отитом). Высокий уровень микробного обсеменения определялся у 4 больных острым отитом и у 2 больных синуситом. Наиболее часто из зева и носа высевались Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Бактериальная инфекция дыхательных путей чаще характеризовалась слизисто-гнойным отделяемым со слизистых оболочек дыхательных путей, длительной выраженной интоксикацией, развитием осложнений через 3 и более дня от начала болезни, лейкоцитозом, палочкоядерным нейтрофилезом, увеличением СОЭ. Всем пациентам назначался Лексин, обладающий бактерицидным действием по отношению к большому числу грамположительных (стафилококки, стрептококки, пневмококки) и грамотрицательных (Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae) бактерий. Пациенты принимали препарат в виде суспензии в дозе 50 мг/кг массы тела, разделенной на 4 приема. Курс антибактериального лечения составил 7 дней. На фоне терапии Лексином лихорадка купировалась в течение 2–3 суток, признаки интоксикации исчезли на 2-е сутки. Катаральные явления и малопродуктивный кашель сохранялись соответственно до 4–8-го дня. Отоскопически и клинически признаки отита исчезали на 3-й день от начала терапии. Контрольная гемограмма проводилась на 10–12-й день и свидетельствовала о четком обратном развитии воспалительного процесса. У всех детей, получав ших Лексин, через 5 дней от начала терапии при проведении контрольного исследования микрофлоры мазков из ротоглотки и носа и мокроты патогенная флора в значимых концентрациях не обнаруживалась. Аллергических и токсических побочных реакций при лечении Лексином ни в одном случае не выявлено. Биохимические исследования (определение трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина), общие анализы крови и мочи в динамике функциональных нарушений со стороны печени и почек не обнаружили.

В качестве стартовой антибактериальной терапии 46 больных внебольничной пневмонией получали Цефутил. Препарат обладает высокой активностью по отношению к грамположительным возбудителям (стрептококки, стафилококки, включая PRSA), эффективен и в отношении грамотрицательных микробных агентов — Н.influenzae, М.catarrhalis, E.coli, P.mirabilis, включая β-лактамазообразующие штаммы, то есть воздействует на флору, преимущественно вызывающую внебольничные поражения органов дыхания. Препарат высокоустойчив к бактериальным β-лактамазам. Детям до 12 лет Цефутил назначался по 250 мг 2 раза в сутки, детям старше 12 лет или с весом более 50 кг — от 250 до 500 мг на прием 2 раза в сутки. Курс терапии продолжался 10 дней. На 3-й день приема препарата исчезли симптомы интоксикации, одышка, уменьшился кашель. Через 7 дней от начала лечения нормализовалась перкуторная и аускультативная картина. Кашель прекратился на 10-й день. Таким образом, применение пероральных цефалоспоринов I (Лексин) и II (Цефутил) поколений, обладающих широким антимикробным спектром, является перспективным в клинической педиатрии для лечения легких и среднетяжелых форм заболеваний органов дыхания и может быть рекомендовано в качестве стартовой терапии.

Профессор Александр Петрович Волосовец (кафедра педиатрии № 2 с курсом медицинской генетики и неонатологии Национального медицинского университета им. А.А. Бо гомольца, г. Киев) представил доказательную базу эффективности и безопасности применения цефалоспоринов в педиатрии. Прежде всего он обратил внимание на то, что на долю антимикробных средств приходится до 25 % всех назначений лекарственных препаратов в мире. В Украине, по данным на 2007 г., сертифицировано 309 торговых наименований антибактериальных средств, из них 118 — цефалоспорины. Цефалоспорины занимают центральное место в лечении инфекций мочевой системы. В руководстве по лечению заболеваний урогенитального тракта, представленном в 2006 году Европейской ассоциацией урологов, среди всех антибиотиков группы цефалоспоринов отдается предпочтение пероральным цефалоспоринам ІІІ поколения. Что же касается воспалительных заболеваний респираторного тракта, то здесь применение пероральных цефалоспоринов ІІІ поколения ограничено из-за невысокой активности в отношении пневмококков, за исключением цефподоксима проксетила — перспективного препарата для перорального лечения пневмоний, в том числе и в схемах ступенчатой терапии. Докладчик остановился на фармакокинетике и спектре противомикробной активности препарата Цефодокс, действующим веществом которого является цефподоксима проксетил. Препарат хорошо всасывается после приема внутрь, максимальная его концентрация в сыворотке крови достигается через 2–3 часа, в ткани миндалин и легких Цефодокс образует концентрацию, превышающую МПК50 для большинства микроорганизмов. Благодаря эффективности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов Цефодокс рекомендуется к применению при инфекциях мочевой системы, кожи, мягких тканей и особенно ЛОР-органов и нижних дыхательных путей.

Также профессор А.П. Волосовец остановился на вопросе возможности лечения пневмоний пероральными формами антибактериальных препаратов. По словам В.К. Таточенко (Научный центр здоровья детей РАМН), более 85 % всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика. Такого мнения придерживаются многие ведущие педиатры.

Профессор А.П. Волосовец рассказал об опыте применения перорального цефалоспорина Цефодокс у детей с пневмонией. Под наблюдением находились 22 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет с внебольничной пневмонией легкой степени тяжести, госпитализированные на 2-е–3-и сутки заболевания. До госпитализации дети не получали антибиотикотерапию. Всем участникам исследования в качестве стартовой терапии был назначен Цефодокс перорально в дозе 10 мг/кг в 2 приема, максимальная доза 400 мг/сут. Длительность терапии в среднем составила 8 дней. Эффективность лечения препаратом Цефодокс в данном исследовании у 6 (27,3 %) детей оценена как хорошая, у 16 (72,7 %) детей — как очень хорошая. Случаев удовлетворительных и неудовлетворительных оценок не было. Отмечена хорошая переносимость препарата. Аллергических реакций и других побочных явлений не выявлено ни в одном случае.

Также изучалась эффективность Цефодокса в схеме ступенчатой терапии пневмоний. Под наблюдением находились 30 детей в возрасте от 3 до 14 лет со среднетяжелой внебольничной пневмонией. 15 пациентов (І группа) получали цефотаксим внутримышечно на протяжении всего курса терапии. Дети ІІ группы (15 пациентов) получали ступенчатую терапию: с 1-го дня парентерально цефотаксим, затем, на 4-й день, при достижении позитивной динамики переводились на терапию Цефодоксом перорально. Длительность антибактериальной терапии в каждой группе составляла в среднем 9 дней. Уменьшение симптомов интоксикации, кашля, одышки и улучшение аускультативной картины в группе применения ступенчатой терапии были более выраженными, чем у пациентов I группы, то есть эффективность Цефодокса в схеме ступенчатой терапии пневмонии оценивалась как высокая. Кроме того, при применении Цефодокса у детей устранялась необоснованная психологическая травма от инъекций. Таким образом, с учетом доказанной эффективности, безопасности, удобства применения Цефодокс целесообразно использовать в практике современной амбулаторной и стационарной педиатрии.

Большой интерес у участников конференции вызвал доклад профессора Александра Евгеньевича Абатурова (кафедра факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней Днепропетровской государственной медицинской академии) о лечении внегоспитальных пневмоний у часто болеющих детей раннего возраста. Докладчик напомнил, что наиболее распространенными бактериальными возбудителями внегоспитальных пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. В основных положениях Пересмотра 2005 г. Рекомендаций по выбору антибиотикотерапии у больных внебольничной пневмонией, изданных Американским обществом инфекционных болезней, говорится о неуклонной тенденции распространения пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae , устойчивых к аминопенициллинам, цефалоспоринам I–II поколений и макролидам. В настоящее время наблюдается переход от традиционного представления о бактериях как о строго одноклеточных организмах к представлению о микробных сообществах как о целостных структурах, регулирующих свои поведенческие реакции в зависимости от изменения условий обитания. Колонии практически всех видов бактерий демонстрируют способность к многоклеточной организации, которая наиболее очевидно проявляется при росте бактерий в их природных местах обитания, где они формируют различные многоклеточные структуры: биопленки, бактериальные маты, плодовые тела и др. В последнее время установлено, что около 65 % бактериальных инфекций, поражающих человека, могут организовывать биопленку. Биопленка не является непрерывным однослойным образованием — она состоит из микроколонии бактериальных клеток, которые заключены в экзополисахаридный кожух и отделены от других микроколоний внутриматриксными пустотами (водными каналами). По водным каналам бактерии получают кислород, питательные вещества, а также по ним доставляются антибактериальные средства. Однако биопленки более устойчивы к действию антибио-тиков, чем планктонные бактерии. В результате бактерии в биопленках остаются живыми при концентрациях антибиотиков, которые в 1000 раз выше смертельных концентраций для планктонных бактерий. Были предложены три механизма, объясняющих резистентность биопленок к действию антибактериальных препаратов: снижение уровня проникновения антибактериального препарата в бактерии, медленный рост бактерий, индукция биопленочного фенотипа. Очаги биопленок появляются при частых респираторных заболеваниях, постепенное развитие биопленок может быть основой хронизации инфекционного процесса. По мнению директора НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН вице-президента РАМН академика РАМН Александра Гинцбурга (2006), все хронические инфекционные заболевания связаны с формированием биопленок. Когда биопленки достигают определенного размера, от них начинают отрываться части, которые разносятся с кровотоком или по пищеварительному тракту по организму. Происходит образование новых очагов биопленки — полная аналогия метастазирования злокачественных клеток. Недавно было показано влияние на жизнедеятельность бактерий в биопленках цефподоксима, цефамандола в сочетании с дисперсином B. По данным J.A. Hadley, M.A. Pfaller (2007), цефподоксим показал хорошую антибактериальную активность против Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae , метициллиночувствительного Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae (за исключением Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Proteus vulgaris и Morganella morganii). Проведенные в 2007 году в Испании исследования показали, что штаммы Streptococcus pneu-moniae, чувствительные к действию пенициллина, чувствительны к цефподоксиму в 99,5 % случав (A. Fenoll и соавт., 2007). H. Dabernat, M. Seguy, G. Faucon, C. Delmas на основании результатов исследований, проведенных в различных регионах Франции (2007), считают, что цефподоксим является одним из самых активных антибактериальных средств против H.influenzae. A. Aggarwal, S. Rath (2004) полагают, что в регионах, где наблюдается снижение чувствительности респираторнотропных инфекционных агентов к действию пенициллинов и макролидов, цефподоксим может использоваться в качестве препарата выбора.

Профессор А.Е. Абатуров высказал предположение о том, что бактериальные процессы органов дыхания у часто болеющих детей, механизмы защиты респираторного тракта которых характеризуются недостаточной активностью факторов, предупреждающих взаимодействие бактерий, протекают с возникновением биопленки. Докладчик представил результаты исследования, проведенного на кафедре факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней Днепропетровской государственной медицинской академии, в котором изучалась эффективность цефподоксима проксетила при внегоспитальных пневмониях у часто болеющих детей раннего возраста с учетом спектра антибактериального действия и влияния препарата на биопленки. Под наблюдением находились 17 часто болеющих детей раннего возраста с неосложненной формой внегоспитальной пневмонии, в терапию которых в качестве стартового перорального антибактериального средства был включен Цефодокс. Препарат назначался внутрь из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка в сутки в 2 приема после еды. Длительность курса лечения определялась достижением стойкой нормализации температуры тела, положительной динамикой физикальных данных и составила в среднем 8,9 ± 1,5 дня. Положительная динамика гематологических показателей отмечалась на 7-й день терапии. Контрольная рентгенография органов грудной клетки, проведенная на 10-й день терапии, показала полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких у 15 детей, у остальных 2 отмечалось уменьшение инфильтративных теней. Цефодокс существенно не влиял на микробиоценоз кишечника, что подтверждено соответствующими микробиологическими исследованиями. Во всех случаях отмечалась хорошая переносимость препарата, побочные реакции не зарегистрированы. Таким образом, в связи с высокой активностью относительно большинства потенциальных возбудителей внебольничных пневмоний у детей и вероятным действием на биопленки, исключением психотравмирующего эффекта, благоприятной фармакокинетикой и фармакодинамикой, отсутствием выраженных побочных эффектов пероральный цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил (Цефодокс) можно считать одним из перспективных антимикробных препаратов.

Опытом применения Цефодокса в терапии рецидивирующих бронхитов поделилась профессор Татьяна Александровна Крючко (Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава). Распространенность данной патологии среди детей до 3 лет составляет 2,3 %, среди детей 3–6 лет — 7,14 % и 2,56 % — среди детей школьного возраста (В.Г. Майданник, 2003). Докладчик напомнила слушателям о факторах, предрасполагающих к развитию рецидивирующего бронхита, стадиях воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, диагностических критериях рецидивирующего бронхита. Далее подробно был рассмотрен во-прос применения антибиотиков в педиатрии. По мнению многих ученых, при назначении антибактериального препарата следует ориентироваться на предполагаемого возбудителя заболевания, который во многом определяется возрастом ребенка и происхождением бронхита, однако на сегодняшний день в Украине существует проблема — не каждый регион и не каждая больница имеет возможность проводить бактериологический и вирусологический мониторинг заболеваний. Таким образом, стартовая антибиотикотерапия бронхита в большинстве случаев является эмпирической. Еще одна проблема заключается в дефиците детских форм антибактериальных препаратов. Так, из наиболее часто назначаемых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефподоксима проксетил, цефпирамид, цефтизотаксим, цефтазидим) только цефподоксима проксетил представлен пероральной детской формой, остальные — в виде инъекционной, взрослой формы. Профессор Т.А. Крючко представила результаты собственного исследования профиля безопасности и эффективности Цефодокса при лечении 40 детей (от 3 до 6 лет) с рецидивирующим бронхитом, которым проводилось стационарное (30 %) и амбулаторное (70 %) лечение. Оценку эффективности терапии проводили на основании жалоб, данных клинического осмотра, результатов лабораторного и рентгенологического исследования. До начала лечения гипертермия отмечалась у 98 % пациентов, общая слабость — у 45 %, сухой кашель — у 65 %, влажный кашель — у 15 %, 60 % пациентов жаловались на головную боль. На 3-й день приема Цефодокса на общую слабость жаловались только 3 % детей, на головную боль — 1 %, у 5 % пациентов кашель был сухим, у 25 % — влажным, температура тела нормализовалась у всех участников исследования. На 7-й день лечения только 5 % пациентов продолжал беспокоить влажный кашель, другие симптомы исчезли, а также почти у всех пациентов нормализовались аускультативная, рентгенологическая картина заболевания, данные лабораторных исследований.

В заключение профессор Т.А. Крючко отметила, что собственный опыт применения Цефодокса у детей с рецидивирующим бронхитом продемонстрировал достаточно высокую эффективность на фоне относительной безопасности, а наличие двух пероральных детских форм (суспензия и таблетки) позволило достичь высокого комплайенса в лечении.

Подводя итоги обсуждений оптимизации лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей у детей, можно сказать, что применение цефалоспоринов І (Лексин), ІІ (Цефутил) и ІІІ (Цефодокс) поколений, учитывая их высокую эффективность и хорошую переносимость, является перспективным направлением в педиатрической практике и позволяет дифференцированно подходить к назначению антибактериальной терапии маленьким пациентам в зависимости от остроты, тяжести и локализации воспалительного процесса. Отдельно следует отметить, что благодаря наличию на фармацевтическом рынке детских форм Цефодокса для перорального приема у маленького пациента исключается психотравмирующий эффект инъекций, что повышает комплайенс и качество жизни.

Подготовила Наталия Куприненко
«Новости медицины и фармации»