Мобильная версия

Журнал «Актуальная инфектология» 4 (9) 2015

Особенности острых нейроинфекций в клинике детских инфекционных болезней г. Киева

Авторы: Евтушенко В.В., Марков А.И., Крамарев С.А., Литвиненко Н.Г. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев; Чемеркина Н.В. - Киевская городская детская клиническая инфекционная больница; Евтушенко Е.М. - Киевская городская детская клиническая больница № 2

Рубрики: Инфекционные заболевания

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Резюме

Проведений аналіз структури, перебігу та клінічної симптоматики 65 віпадків гострих нейроінфекцій у дітей, які перебували на лікуванні в клініці дитячих інфекцій м. Києва протягом 2014 року.

Проведен анализ структуры, течения и клинической симптоматики 65 случаев острых нейроинфекций у детей, которые проходили терапию в клинике детских инфекций г. Киева на протяжении 2014 года.

We have analyzed the structure, course and clinical picture of 65 cases of acute neuroinfections in children, who were treated in the clinical hospital of pediatric infections of Kyiv in 2014.

Ключевые слова

нейроінфекції, менінгіт, енцефаліт, енцефаломієліт, діти.

нейроинфекции, менингит, энцефалит, энцефаломиелит, дети.

neuroinfections, meningitis, encephalitis, encephalomyelitis, children.

Статтю опубліковано на с. 94-97

Вступ

Інфекційні ураження центральної нервової системи можуть охоплювати мозкові оболонки (менінгіт) і/або речовину головного мозку (енцефаліт, менінгоенцефаліт). У деяких випадках до процесу залучаються спинний мозок (мієліт, енцефаломієліт) і периферичні нерви (енцефаломієлонейропатія).

Збудниками менінгітів звичайно стають бактерії (гнійний, бактеріальний менінгіт) і віруси (серозний, асептичний, вірусний менінгіт). За опублікованими даними, майже 90 % бактеріальних менінгітів у дитячому віці викликають три збудники: менінгокок, пневмокок і гемофільна паличка. В структурі вірусних менінгітів домінують ентеровіруси, герпесвіруси, віруси епідемічного паротиту та кору [1]. Внаслідок широкого впровадження останніми роками вакцинації проти бактеріальних збудників у багатьох країнах спостерігається суттєве зменшення питомої ваги гнійних менінгітів [2, 3, 5].

Причинами енцефалітів, енцефаломієлітів переважно є віруси (герпесвіруси, ентеровіруси, арбовіруси, міксовіруси та ін.). При цьому розвиток захворювання можливий внаслідок як прямого ураження, так і через імуноопосередкований механізм (постінфекційний енцефаліт).

Діагностика гострих нейроінфекцій комплексна і включає як стандартні епідеміологічні, клініко-лабораторні тести, так і сучасні серологічні, молекулярно-генетичні та нейровізуалізуючі методики. Незважаючи на широкий арсенал діагностичних засобів, складною проблемою залишається рання диференційна діагностика між вірусною та бактеріальною природою захворювання. Відома дитяча шкала бактеріальних менінгітів має високе прогностичне значення [3], проте слід зауважити, що лабораторні показники, які в ній застосовуються (кількість нейтрофілів у крові та спинномозковій рідині, концентрація білка в лікворі), в перші години захворювання можуть значно варіювати.

Гострі нейроінфекції у дітей характеризуються переважно тяжким перебігом, високим рівнем ускладнень і несприятливих наслідків. У патогенезі розвитку ускладнень значну роль може відіграти безпосереднє ураження місцевим запальним процесом, або токсичний вплив (екзо-, ендотоксини, медикаменти), гіпоксично-ішемичне ураження при регіонарних та системних розладах гемодинаміки, порушеннях дихальної функції.

Мета роботи — проаналізувати клінічні особливості перебігу гострих нейроінфекцій у дітей.

Матеріали та методи

Проведено ретроспективний аналіз історій хвороби дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні на клінічній базі кафедри дитячих інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця з приводу гострих нейроінфекцій протягом 2014 року.

Результати та обговорення

Протягом 2014 р. у відділенні Київської міської дитячої клінічної лікарні (КМДКЛ) лікування проводили 65 хворим із нейроінфекціями. Медіана віку становила 6 років 11 місяців (від 6 днів до 18 років). Хлопчиків було 38 (58,5 %), дівчаток — 27 (41,5 %).

Для уточнення етіології захворювання в усіх хворих на гнійний менінгіт застосовували бактеріоскопічний та бактеріологічний методи, тест на антигени (латекс-тест). Пацієнтам з енцефалітами та енцефаломієлітами проводили МРТ-дослідження головного/спинного мозку, серологічні та ПЛР-тести, за показаннями — електроміографію. Рутинна етіологічна розшифровка при серозних менінгітах не проводилась.

Загалом етіологічний чинник було встановлено у 26 (40 %) хворих (табл. 1). У пацієнтів із гнійними менінгітами частіше зустрічався менінгокок. Серед менінгококів у 8 випадках визначався серотип С, у 2 — W132, у 4 — серотип не визначено. У 2 дітей менінгіт був спричинений пневмококом, а в 1 — кишковою паличкою. При серозних менінгітах HSV-етіологія підтверджена в 1 пацієнта. Серед 6 хворих на енцефаліт у 2 виявлено HSV-етіологію. Енцефаломієліт в 1 випадку асоціювався з активною HSV-інфекцію і ще в 1 — з неполіомієлітною ентеровірусною інфекцією.

Протягом року госпіталізація хворих на нейроінфекції відбувалась нерівномірно (рис. 1). Понад 80 % пацієнтів проходили лікування протягом літньо-осіннього періоду. Ця тенденція простежувалась у всіх нозологічних групах.

Госпіталізація хворих на менінгіт та енцефаломієліт до профільного стаціонару в більшості випадків здійснювалась у перші 2 доби від початку хвороби, в той же час при енцефалітах цей термін становив 3 доби та більше (табл. 2).

Симптоматика в перші дні хвороби подана у табл. 3. Постійним симптомом в усіх нозологічних групах було підвищення температури тіла. Головний біль і блювання спостерігались у більшості пацієнтів із менінгітами та були нехарактерними при енцефалітах та енцефаломієлітах.

Порушення свідомості та судоми спостерігались майже винятково у хворих на гнійні менінгіти та енцефаліти. Вогнищеві симптоми у вигляді парезів і паралічів на початку захворювання відзначались лише у пацієнтів з енцефаломієлітами. Симптоми ураження черепно-мозкових нервів (ЧМН) відносно частіше спостерігались при енцефалітах. У майже третини хворих загальна інфекційна та неврологічна симптоматика поєднувалась із катаральними та респіраторними симптомами (гіперемія слизових оболонок, кашель, нежить). Абдомінальні симптоми (біль у животі, здуття, порушення дефекації), міалгії й артралгії мали місце переважно у дітей із вірусними нейроінфекціями (вірусний менінгіт, енцефаломієліт).

При стандартному лабораторному обстеженні під час госпіталізації (табл. 4) у більшості пацієнтів (67,5 %) із вірусними нейроінфекціями рівень лейкоцитів у периферичній крові був у межах норми, в той же час у 72,0 % хворих на бактеріальний менінгіт рівень лейкоцитів був поза нормою: у 64,0 % — лейкоцитоз (> 9 Г/л), у 8,0 % — лейкопенія (< 4 Г/л) (p < 0,005 за критерієм Хі-квадрат).

Підвищений абсолютний рівень нейтрофілів (> 7,7) у крові також вірогідно частіше відзначався у дітей із бактеріальним менінгітом (60,0 %), ніж при вірусних нейроінфекціях (22,5 %) (p < 0,005 за критерієм Хі-квадрат). Рівень швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) під час госпіталізації як при бактеріальних менінгітах, так і при вірусних нейроінфекціях у більшості пацієнтів був у межах норми (80,0 та 90,0 % відповідно). При дослідженні спинномозкової рідини (СМР) підвищений рівень білка (> 0,33 г/л) спостерігався у 80,0 % хворих на гнійний менінгіт та у 27,5 % пацієнтів із вірусними нейроінфекціями (p < 0,001 за критерієм Хі-квадрат). Високий рівень білка (> 0,8 г/л) спостерігався тільки у хворих на бактеріальний менінгіт. Плеоцитоз у СМР загалом відзначався у 89,2 % хворих. У 3 пацієнтів з енцефалітами та 4 з енцефаломієлітами рівень лейкоцитів у СМР був у межах норми. Рівень лейкоцитів понад 1000 клітин/мкл спостерігався тільки в групі бактеріальних менінгітів і був виявлений у 44,0 %.

Серед обстежених пацієнтів під час перебігу гострих нейроінфекцій у 81,5 % випадків спостерігались ускладнення (табл. 4). Серед ускладнень частіше реєстрували ураження шлунково-кишкового тракту (67,7 %). Переважно це були функціональні порушення моторики кишечника: у 49,2 % дітей були затримки дефекації понад 24 години, у 24,6 % — діарея, у 6,2 % — патологічні домішки у випорожненнях, у 3,1 % — парез кишечника. Набряк головного мозку (НГМ) ускладнював перебіг хвороби у 16,9 % хворих. Переважно це ускладнення розвивалось у пацієнтів із бактеріальними менінгітами. Порушення гемостазу спостерігалось у 15,4 % хворих, переважно з бактеріальною природою захворювання. Здебільшого (у 12,3 %) це були безсимптомні зміни показників гемостазу (зниження протромбінового індексу, подовження протромбінового часу, АЧТВ), проте у двох пацієнтів розвинулись виражені прояви ДВЗ-синдрому. Шок спостерігався у 4 пацієнтів із генералізованою менінгококовою інфекцією. Порушення з боку серця спостерігались у пацієнтів із вірусними та бактеріальними менінгітами. В 1 хворого розвинувся кардит, у 4 була діагностована міокардіодистрофія. Ускладнення з боку гепатобіліарної системи відзначались у 9,2 % хворих усіх нозологічних груп і характеризувались підвищенням показників трансаміназ (АЛТ, АСТ, ГГТП). Ураження нирок було у 15,4 % хворих, зокрема у 5 — еритроцитурія, у 5 — протеїнурія, у 3 — зниження діурезу, у 2 — зростання ниркових проб (креатинін, сечовина). У 2 хворих на бактеріальні менінгіти розвинувся бронхообструктивний синдром і прояви дихальної недостатності. Реактивація персистуючої інфекції у вигляді H. labialis та артрити спостерігались тільки у хворих на бактеріальний менінгіт.

Тривалість стаціонарного лікування хворих на нейроінфекції коливалась від 1 до 94 діб. Медіана ліжко-днів у групі хворих на бактеріальний менінгіт становила 23 дні (від 1 до 84 днів), вірусний менінгіт — 22 дні (від 13 до 30 днів), енцефаліт — 41 день (від 13 до 94 днів), енцефаломієліт/енцефаломієлонейропатію — 31 день (від 25 до 45 днів). Серед обстежених хворих 61 (93,8 %) дитина була виписана з повним одужанням. У 2 випадках (3,1 %) мав місце летальний результат. В обох пацієнтів відзначався фульмінантний перебіг генералізованої менінгококової інфекції з розвитком септичного шоку та поліорганної недостатності. У 2 хворих із герпетичним енцефалітом під час виписки зберігався виражений неврологічний дефіцит, і вони були переведені для подальшого відновлювального лікування до неврологічних відділень.

Висновки

1. У 2014 році в структурі гострих нейроінфекцій у дітей домінували вірусні та бактеріальні менінгіти.

2. Більшість хворих на гострі нейроінфекції була госпіталізована протягом літньо-осінного сезону.

3. Початкові прояви при бактеріальних менінгітах частіше характеризувались лихоманкою та загальномозковими симптомами (головний біль, блювання). При вірусних менінгітах окрім лихоманки та загальномозкових симптомів були виявлені катаральні симптоми. Порушення свідомості та судомний синдром на фоні лихоманки були початковими проявами у більшості пацієнтів з енцефалітами. Для енцефаломієлітів характерним був ранній розвиток паралічів і парезів на фоні лихоманки.

4. В етіологічній структурі бактеріальних менінгітів домінують менінгококи.

5. У структурі ускладнень при бактеріальних менінгітах частіше спостерігаються ураження шлунково-кишкового тракту, порушення гемостазу, набряк головного мозку, шок і кардіологічні ускладнення. У хворих на вірусні нейроінфекції більшість ускладнень пов’язана з порушеннями шлунково-кишкового тракту.

Список литературы

1. Minagar A. Inflammatory Disorders of the Nervous System: Pathogenesis, Immunology, and Clinical Management. Current Clinical Neurology / Alireza Minagar, J. Steven Alezander. — Humana Press, 2010. — 362 p.

2. Hsu H.E. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis / H.E. Hsu, K.A. Shutt, M.R. Moore, et al. // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360(3). — P. 244-256.

3. Khatami A. The epidemiology of meningococcal disease and the impact of vaccines / A. Khatami, A.J. Pollard // Expert. Rev. Vaccines. — 2010. — Vol. 9(3). — P. 285-298.

4. Nigrovic L.E. Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis / L.E. Nigrovic, N. Kuppermann, C.G. Macias et al. // JAMA. — 2007. — Vol. 297(1). — P. 52-60.

5. Thigpen M.C. Emerging Infections Programs Network. Bacterial meningitis in the United States, 1998–2007 / M.C. Thigpen, C.G. Whitney, N.E. Messonnier et al. // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 364(21). — P. 2016-2025.