Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(230-231) 2007

Рак молочной железы занимает лидирующее положение среди злокачественных опухолей у женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 1 млн случаев рака молочной железы. Частота этого заболевания неуклонно увеличивается, достигая максимума в возрастной группе 40–60 лет [15].

Лечение рака молочной железы, как правило, сводится к удалению молочной железы. В экономически развитых странах в большинстве случаев оперативное лечение ограничивается секторальной резекцией, квадрантэктомией и биквадрантэктомией, то есть молочная железа частично сохраняется. Но это возможно лишь при выявлении заболевания в начальных стадиях, что связано с высоким уровнем культуры населения и наличием государственных программ по профилактике рака. В нашей стране большинство женщин обращаются к онкологу в запущенных стадиях рака. В таком случае возможна только радикальная мастэктомия.

Постмастэктомический синдром значительно чаще, чем деформация других частей тела, приводит к невротическим реакциям и психоэмоциональным расстройствам, социальной дезадаптации и разрушению личности [6, 19].

Для улучшения качества жизни пациенток после операции единственной альтернативой является реконструкция груди. Такая операция, как реконструкция груди после мастэктомии, практически призванная устранить постмастэктомический психоэмоциональный дефект, прошла большой и успешный путь развития в минувшем столетии и заслуженно стала важным составляющим в лечении пациенток с раком молочной железы. Изначально технология восстановления молочной железы разрабатывалась с целью уменьшения тяжести осложнений после мастэктомии, а также исправления врожденных анатомических дефектов. В настоящий момент ценность этой операции общепризнанна и вышла за рамки первоначальных целей.

Планирование операции по реконструкции молочной железы возможно уже на этапе окончательной постановки диагноза рака груди. Оптимальным вариантом лечения является совместная работа онколога и пластического хирурга, так как они призваны разработать лечебную тактику, которая обеспечит лучшие условия для проведения реконструкции.

Восстановление груди может выполняться одномоментно, в конце радикального оперативного вмешательства по поводу рака молочной железы, или в отсроченном периоде (через 3–6 мес. и позже). Решение о проведении одномоментной или отсроченной операции принимает хирург (онколог) на основании клинической картины и дополнительного обследования пациентки.

В течение всего периода развития хирургии было предложено множество способов реконструкции молочной железы, из которых лишь несколько методик выдержали испытание практикой и широко используются в настоящее время [2, 10].

Для реконструкции груди применяются различные методы, она проводится как с помощью искусственных материалов (эндопротез или система «тканевой экспандер — эндопротез»), так и с использованием собственных тканей пациентки: поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскут); вертикального лоскута прямой мышцы живота (VRAM); кожно-жирового лоскута на поверхностной нижней эпигастральной артерии и вене; лоскута широчайшей мышцы спины (ЛШМС); верхнего и нижнего ягодичных лоскутов; латерального лоскута бедра (на перфорантных мышечных артериях); лоскута большого сальника. В ряде случаев используется и комбинированный метод реконструкции (имплантат в сочетании с тканевым лоскутом) [4, 8, 11, 18].

Выбор варианта реконструкции зависит от объема онкологической операции, пластических возможностей тканей, общего состояния больной, проведения лучевой и химиотерапии, а также от желания пациентки. Реконструктивные операции не влияют на течение болезни и не являются препятствием для проведения химиотерапии.

Все больше женщин предпочитают реконструкцию собственными тканями, поскольку такая грудь наиболее естественна и лишена инородного материала.

Все большее число хирургов отдают предпочтение свободной пересадке лоскута с помощью микрохирургической техники, позволяющей обеспечить наиболее адекватную васкуляризацию пересаживаемого комплекса тканей. С развитием микрососудистой хирургии разработаны различные варианты свободной пересадки кожно-жирового лоскута с участком мышцы или без нее. Хирургами рекомендован такой алгоритм выбора наиболее часто используемых комплексов тканей для свободной пересадки при реконструкции груди: TRAM-лоскут на питающих прободающих артериях; мышечно-сохраняющий вариант TRAM-лоскута (muscle-sparing) на ветвях нижней глубокой надчревной артерии; ЛШМС; ягодичный лоскут; лоскут на поверхностных надчревных сосудах.

Многие хирурги считают выбор данного метода реконструкции идеальным, подчеркивая, что при свободной пересадке перфузия тканей лоскута значительно увеличивается, частота осложнений в донорской и реципиентной зонах уменьшается [2, 4, 7, 12, 20]. Клинические наблюдения показывают, что при свободной микрохирургической пересадке сложных комплексов тканей даже на фоне облучения снижалась частота некротизирования жировой ткани и последующего фиброза.

В настоящее время наиболее часто используется свободный TRAM-лоскут, признанный золотым стандартом при реконструкции груди, впервые примененный в 1979 г. С тех пор многие авторы демонстрировали надежность этого пластического материала, имеющего низкий процент некрозов кожи и подкожной клетчатки. Данный лоскут можно моделировать и располагать в различных вариантах, требуемых в конкретной ситуации; используется при восполнении большого объема молочной железы, улучшает форму живота и талии. Кроме того, использование свободного лоскута значительно уменьшает риск осложнений со стороны брюшной стенки (образование грыж), позволяет наиболее эстетично создать контур молочной железы с хорошо выраженной субмаммарной складкой. После забора свободного лоскута дефект апоневроза минимальный. Краевые некрозы кожи, даже при заборе лоскутов больших объемов, наблюдаются редко. Кожа нижних отделов передней брюшной стенки идеально подходит по цвету и консистенции для создания молочной железы. Лоскут дает и достаточный объем тканей, и необходимую площадь кожи.

Ряд авторов считают методом выбора микрохирургическую пересадку перфорантного TRAM-лоскута (DIEP-flap), признавая его альтернативой традиционного TRAM. Лоскут имеет такие же размеры кожно-жировой части, как и традиционный TRAM, однако кровоснабжается перфорантными ветвями глубокой нижней эпигастральной артерии. Одного крупного перфорантного сосуда достаточно для обеспечения кровоснабжения всего лоскута через подкожное сосудистое сплетение. Преимуществами лоскута являются: большой объем и площадь; пластичность, позволяющая легко моделировать грудь; исключается необходимость иссечения прямой мышцы живота с образованием дефекта апоневроза передней брюшной стенки и без нарушения сегментарной иннервации мышцы. Лоскут хорошо кровоснабжается и позволяет добиться оптимального эстетического результата.

Некоторые хирурги полагают, что незаслуженно мало внимания уделяется использованию комплексов тканей, кровоснабжение которых осуществляется за счет поверхностных надчревных сосудов. При диаметре питающих сосудов лоскута, достаточном для микрохирургической пересадки, такой лоскут с успехом применен в 30 % наблюдений. При свободной микрохирургической пересадке такого трансплантата нарушения в донорской зоне минимальны.

В случае, когда реконструкция при помощи TRAM- и DIEP-лоскутов невозможна (например, тонкая брюшная стенка со следами оперативного вмешательства), многие исследователи предпочитают свободный ягодичный лоскут, кровоснабжаемый за счет ветвей верхней ягодичной артерии и ее прободающих ветвей. Лоскут имеет довольно большой объем даже у молодых и худых пациенток. При необходимости может быть взят и с участками мышцы. Рубец в донорской зоне менее заметен.

Хорошие результаты реконструкции достигаются и при использовании ЛШМС. Так как лоскут сравнительно небольших размеров, его следует использовать при восстановлении небольшой по объему молочной железы. При необходимости в состав лоскута включают переднюю зубчатую мышцу. Более широко лоскут применяется при одномоментной реконструкции, удобен в связи с достаточной простотой забора.

Реконструктивные операции, выполняемые у больных раком молочной железы, являются важным этапом реабилитации. Выполнение данных оперативных вмешательств не влияет на сроки проведения адъювантной терапии. Общая и безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии не отличается от выживаемости пациенток после реконструктивной операции. Различия в форме между восстановленной и здоровой грудью для окружающих, как правило, незаметны. Операция улучшает внешность и, что немаловажно, помогает избавиться от психологического дискомфорта.