Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1-2 (28-29) 2015

Неспецифические факторы резистентности организма у больных с гнойно-некротическими процессами стопы диабетика и при развитии сепсиса

Авторы: Трибушной О.В., Шаповал С.Д., Савон И.Л., Слободченко Л.Ю. - ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», г. Запорожье, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Данные литературных источников свидетельствуют, что у 30–70 % пациентов, страдающих сахарным диабетом, возникают гнойно-некротические процессы, поражающие все ткани стопы. В случае развития сепсиса летальность данной категории больных достигает 28–33 %.
Целью нашего исследования было оценить неспецифические факторы резистентности у пациентов с гнойно-некротическими процессами стопы диабетика и при развитии у них сепсиса.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 427 больных с гнойно-некротическими процессами стопы диабетика, в 6,8 % случаев (29 пациентов) течение заболевания осложнилось сепсисом. Наиболее частой причиной развития сепсиса была влажная гангрена нижних конечностей, она отмечена в 89,7 % наблюдений (26 чел.). Тяжелый сепсис с явлениями полиорганной недостаточности встречался в 72,4 % случаев (21 пациент).
Результаты и обсуждение. Для оценки неспецифического иммунитета изучали фагоцитарную активность нейтрофилов (НСТ-тест, фагоцитарное число), активность комплемента. Исследования проведены до и после (на 7–8-е и 12–16-е сутки) хирургического лечения.
В зависимости от полученных до начала лечения данных все больные были распределены на 3 группы: с равномерно активированным, супрессивным и смешанным типом иммунного статуса. В процессе наблюдения установлено, что у больных 1-й группы снижение активности комплемента при поступлении сменялось достоверным (Р < 0,05) его повышением на 7–8-е и 12–16-е сутки. Содержание НСТ-положительных клеток у больных синдромом диабетической стопы и сепсисом в 1,75 и 1,6 раза превышало контрольные величины. Фагоцитарное число не отличалось от контрольных величин. У пациентов 2-й группы с осложненным синдромом диабетической стопы при поступлении комплементная активность сыворотки крови была на 10 % ниже нормы и возрастала к 12–16-м суткам, а у больных с сепсисом пик снижения данного показателя отмечен к 12–16-м суткам (Р < 0,05). НСТ-клетки определялись в повышенном количестве как при синдроме диабетической стопы, так и при сепсисе. Фагоцитарное число у больных сепсисом было пониженным (Р < 0,05), тогда как у пациентов с осложненным синдромом диабетической стопы не отличалось от контрольных величин (Р > 0,05). В 3-й группе больных с осложненным синдромом диабетической стопы фагоцитарное число имело тенденцию к увеличению на 7–8-е и 12–16-е сутки, тогда как у пациентов с сепсисом этот показатель был снижен. Уровень комплемента превышал контрольные величины (Р < 0,05) у больных с осложненным синдромом диабетической стопы, динамику данного показателя у пациентов с сепсисом определить не удавалось из-за летальных исходов, которые наступали в раннем послеоперационном периоде.
Выводы. Факторы неспецифической резистентности организма, рассмотренные в динамике, могут служить прогностическими маркерами течения и исхода заболевания у больных с осложненным синдромом диабетической стопы и сепсисом.

Дані літературних джерел свідчать, що в 30–70 % пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, виникають гнійно-некротичні процеси, що вражають усі тканини стопи. У випадку розвитку сепсису летальність цiєї категорії хворих досягає 28–33 %.
Метою нашого дослідження було оцінити неспецифічні фактори резистентності в пацієнтів із гнійно-некротичними процесами стопи діабетика та при розвитку в них сепсису.
Матеріал та методи. Проаналізовано результати лікування 427 хворих із гнійно-некротичними процесами стопи діабетика, у 6,8 % випадків (29 пацієнтів) перебіг хвороби ускладнився сепсисом. Найбільш частою причиною розвитку сепсису були волога гангрена нижніх кінцівок, вона відзначена у 89,7 % спостережень (26 осіб). Тяжкий сепсис з явищами поліорганної недостатності зустpiчався в 72,4 % випадків (21 пацієнт).
Результати та обговорення. Для оцінки неспецифічного імунітету вивчали фагоцитарну активність нейтрофілів (НСТ-тест, фагоцитарне число), активність комплементу. Дослідження проведені до і після (на 7–8-му і 12–16-ту добу) хірургічного лікування.
Залежно від отриманих до початку лікування даних усі хворі були розподілені на 3 групи: з рівномірно активованим, супресивним і змішаним типом імунного статусу. У процесі спостереження встановлено, що у хворих 1-ї групи зниження активності комплементу при надходженні змінювалося достовірним (Р < 0,05) його підвищенням на 7–8-му і 12–16-ту добу. Зміст НСТ-позитивних клітин у хворих iз синдромом діабетичної стопи і сепсисом в 1,75 і 1,6 раза перевищував контрольні величини. Фагоцитарне число не відрізнялося від контрольних величин. У пацієнтів 2-ї групи з ускладненим синдромом діабетичної стопи при надходженнi комплементна активність сироватки крові була на 10 % нижче за норму і зростала до 12–16-ї доби, а у хворих на сепсис пік зниження цього показника вiдмiчався до 12–16-ї доби (Р < 0,05). НСТ-клітини визначалися в підвищеній кількості як при синдромi діабетичної стопи, так і при сепсисi. Фагоцитарне число у хворих на сепсис було зниженим (Р < 0,05), тоді як у пацієнтів з ускладненим синдромом діабетичної стопи не відрізнялося від контрольних величин (Р > 0,05). У 3-й групі хворих з ускладненим синдромом діабетичної стопи фагоцитарне число мало тенденцію до збільшення на 7–8-му і 12–16-ту добу, тоді як у пацієнтів iз сепсисом цей показник був знижений. Рівень комплементу перевищував контрольні величини (Р < 0,05) у хворих з ускладненим синдромом діабетичної стопи, динаміку цього показника в пацієнтів iз сепсисом визначити не вдавалося через летальнi результати, що наступали в ранньому післяопераційному періоді.
Висновки. Фактори неспецифічної резистентності організму, розглянутi в динаміці, можуть слугувати прогностичними маркерами перебігу захворювання та результату у хворих з ускладненим синдромом діабетичної стопи і сепсисом.

Literature data indicate that 30–70 % of patients with diabetes mellitus have purulent necrotic processes affecting all the tissues of the foot. In case of sepsis, mortality in these patients reaches 28–33 %. The objective of our study was to evaluate the non-specific resistance factors in patients with purulent necrotic processes of diabetic foot and in the development of sepsis. Material and methods. There were analyzed the results of treatment of 427 patients with purulent necrotic processes of diabetic foot, in 6.8 % of the cases (29 patients) the disease was complicated by sepsis. The most common cause of sepsis was wet gangrene of the lower extremities, it has been detected in 89.7 % of cases (26 subjects). Severe sepsis with multiple organ failure events was observed in 72.4 % of cases (21 patients). Results and discussion. In order to assess non-specific immunity, we have studied phagocytic activity of neutrophils (HCT-test, phagocytic number), complement activity. Investigations were carried out before and after (7–8th and 12–16th days) surgery. Depending on the data received prior to treatment, all patients were divided into 3 groups: with a uniformly activated, suppressive and mixed type of immune status. In the process of observation, we have found that in group 1 patients, reduction in complement activity at admission changed to significant (P < 0.05) increase on 7–8th and 12–16th days. Content of HCT-positive cells in patients with diabetic foot syndrome and sepsis was 1.75 and 1.6 times higher than the control values. Phagocytic number did not differ from the control values. In group 2 patients with complicated diabetic foot syndrome, at admission the complement activity of blood serum was 10 % lower than normal one and increased to 12–16th days, and in patients with sepsis, this indicator had a peak decline to 12–16th days (P < 0.05). An increased number of HCT-cells was determined in both diabetic foot syndrome and sepsis. Phagocytic number of septic patients was reduced (P < 0.05), whereas in patients with complicated diabetic foot syndrome did not differ from the control values (P > 0.05). In group 3 patients with complicated diabetic foot syndrome, phagocytic number tended to increase at 7–8th and 12–16th days, whereas in patients with sepsis, this figure was reduced. Complement level exceeded the control values (P < 0.05) in patients with complicated diabetic foot syndrome, we could not follow the dynamics of this indicator in patients with sepsis because of the deaths in the early postoperative period. Conclusions. The factors of non-specific resistance considered in the dynamics can be used as a predictor of the disease course and outcome in patients with complicated diabetic foot syndrome and sepsis.

Ключевые слова

осложненный синдром диабетической стопы, сепсис, неспецифические факторы резистентности организма.

ускладнений синдром діабетичної стопи, сепсис, неспецифічні фактори резистентності організму.

complicated diabetic foot syndrome, sepsis, non-specific factors of resistance.

Статья опубликована на с. 21-25

Введение

Реакции иммунитета, обеспечивающие способность распознавать чужеродный (экзо- и эндогенный) белок, осуществляются элементами неспецифической и специфической защиты организма [5].

Неспецифические факторы защиты тесно связаны с механизмами специфического иммунного ответа и являются основой для выработки полноценного иммунитета. Между ними существуют синергические отношения, включающие стереотипные (неспецифические факторы защиты) и специфические (клеточные и гуморальные) реакции [6].

Участия неспецифических факторов естественной резистентности вполне достаточно для полной и своевременной инактивации микроба только тогда, когда соотношение микроб/фагоцит не выходит за пределы функциональной активности последнего. Относительная недостаточность фагоцита в очаге воспаления является главной причиной развития гнойной инфекции, в том числе и сепсиса [4].

Несмотря на то что проблема развития сепсиса у больных с осложненным синдромом диабетической стопы (СДС) является приоритетом национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира, она до сих пор остается малоизученной.

Известно, что у 30–70 % пациентов с сахарным диабетом возникают гнойно-некротические процессы, которые поражают все ткани стопы, являясь источником сепсиса с летальным исходом в 28–33 % наблюдений [4].

Возникновение сепсиса возможно при наличии иммуносупрессии, одного из значимых патогенетических звеньев. Постоянная антигенная стимуляция, выраженный дисбаланс цитокинов оказывают непосредственное влияние на тип и деятельность иммунного ответа, развитие воспалительной реакции.

Цель исследования: оценить неспецифические факторы резистентности у больных с гнойно-некротическими процессами стопы диабетика и при развитии у них сепсиса.

Материал и методы

Обследовано в динамике 427 больных с гнойно-некротическими процессами стопы диабетика, в 6,8 % наблюдений (29 пациентов) заболевание было осложнено сепсисом. Наиболее частой причиной развития сепсиса были влажные гангрены нижних конечностей, которые отмечены в 89,7 % случаев (26 больных). Нами не установлена прямая зависимость между тяжестью состояния поступающих в стационар пациентов и сроками возникновения заболевания. В целом тяжелый сепсис с явлениями полиорганной недостаточности отмечен в 72,4 % наблюдений (21 пациент).

Все больные по жизненным показаниям были оперированы под общим обезболиванием. После операции, направленной на устранение очага инфекции, проводили общепринятую комплексную терапию с коррекцией полиорганных нарушений.

Из показателей неспецифического иммунитета изучали фагоцитарную активность нейтрофилов (НСТ-тест, фагоцитарное число (ФЧ)), активность комплемента по методикам, изложенным в рекомендациях «Унифицированные методы обследования больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения» [2].

Исследования проведены до и после (на 7–8-е и 12–16-е сутки) хирургического лечения. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера — Стьюдента, а также непараметрическими методами (хи-квадрат) с помощью парного критерия Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Комплексное изучение исходных (до лечения) показателей иммунологического ответа и факторов неспецифической резистентности организма позволило нам в зависимости от выявленных нарушений распределить исследуемых больных на три группы (согласно классификации Р.В. Петрова и соавт., 1992) [2].

1. Пациенты с равномерно активированным типом иммунного статуса, у которых обнаружена некоторая активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета по сравнению с контролем. Данную группу составили 233 (54,6 %) больных с осложненным СДС и 3 (10,3 %) — с сепсисом. Летальных исходов в этой группе не было.

2. С супрессивным типом иммунного ответа: 139 (33,6 %) пациентов с осложненным СДС и 22 (79,5 %) — с сепсисом. Летальность составила 1,2 % (5 чел.) и 20,1 % (6 пациентов) соответственно.

3. Больные со смешанным типом иммунного статуса, у которых при нормальном или супрессивном клеточном звене иммунитета обнаруживается активация некоторых показателей гуморального звена на фоне нормального или сниженного уровня комплемента, что свидетельствует о сенсибилизации Т-клеточных популяций антигеном и развитии аутоиммунных процессов. Данную группу составили 55 (12,8 %) больных с осложненным СДС и 4 (13,8 %) — с сепсисом. У последних заболевание закончилось летальным исходом. Летальность пациентов с осложненным СДС составила 16,4 % (9 чел.).

В целом летальность оперированных больных с осложненным СДС составила 3,3 % (14 чел.), с сепсисом — 34,5 % (10 пациентов).

Установлено, что у больных с осложненным СДС как с сепсисом, так и без него происходит значительное изменение показателя комплемента активности крови, динамика которого была различной в зависимости от типа иммунных ответных реакций.

У больных 1-й группы некоторое (Р > 0,05) снижение активности комплемента при поступлении сменялось достоверным (Р < 0,05) его повышением на 7–8-е и 12–16-е сутки лечения, что является показателем активных реакций связывания антитела с антигеном (табл. 1).

При этом разница в активности комплемента у больных с осложненным СДС и пациентов с сепсисом была несущественной (Р > 0,05).

Содержание НСТ-положительных клеток у больных как с осложненным СДС, так и с сепсисом при поступлении соответственно в 1,75 и 1,6 раза превышало контрольные величины, увеличиваясь на 7–8-е сутки послеоперационного периода. К моменту стабилизации заболевания (12–16-е сутки) у больных с осложненным СДС наблюдалась отчетливая тенденция (Р < 0,05) к нормализации показателя, тогда как у пациентов с сепсисом процент НСТ-положительных клеток был на достаточно высоком уровне (Р < 0,05).

Фагоцитарное число при поступлении у больных обеих групп не отличалось от контрольных величин (Р > 0,05), в динамике исследования повышалось у пациентов с осложненным СДС, чего не наблюдалось у больных с сепсисом.

Справедливости ради следует отметить, что анализировать показатели естественной резистентности при сепсисе — крайне трудная задача, так как количество больных сепсисом с равномерно активированным типом иммунного статуса невелико.

У пациентов с супрессивным типом иммунного статуса (2-я группа) комплементная активность сыворотки крови в подгруппах с осложненным СДС и сепсисом была различной (табл. 2).

У больных с осложненным СДС при поступлении комплементная активность сыворотки крови была более чем на 10 % ниже нормы (Р < 0,05) без четкой тенденции к нормализации на 7–8-е сутки послеоперационного периода. К моменту стабилизации заболевания (12–16-е сутки) комплементная активность по сравнению с цифрами при поступлении возрастала (Р < 0,05), однако не достигала контрольных величин.

При заболевании, осложненном сепсисом, в динамике исследования наблюдалось уменьшение комплементной активности, пик которого приходился на 12–16-е сутки (Р < 0,05). Отмечено, что у умерших пациентов с сепсисом в данной группе уровень комплемента прогрессивно снижался, чего не наблюдалось у 5 умерших больных с осложненным СДС без сепсиса.

Спонтанный НСТ-тест, дающий информацию о степени функционального раздражения нейтрофилов периферической крови под влиянием возбудителей инфекционных заболеваний, свидетельствовал о том, что во 2-й группе у больных с осложненным СДС как с сепсисом, так и без него при поступлении содержание НСТ-активных клеток было значительно повышенным. Однако у пациентов без сепсиса процент увеличения количества клеток превышал таковой у больных сепсисом. В процессе динамического наблюдения отмечалось постепенное снижение результатов этого теста, но к моменту стабилизации заболевания показатели оставались почти в 2 раза выше нормы у больных сепсисом и приближались к нормальным величинам у пациентов с осложненным СДС. Это свидетельствовало о продолжающейся стимуляции фагоцитирующих клеток периферической крови, обусловившей изменения метаболического профиля клетки. У умерших больных с сепсисом активность по результатам НСТ-теста резко и прогрессивно снижалась, а в ряде случаев даже не удавалось обнаружить НСТ-положительных клеток. Таких изменений не отмечено у 5 умерших пациентов с осложненным СДС, причиной смерти которых являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Фагоцитарное число у больных второй группы с осложненным СДС при поступлении достоверно не отличалось от контрольных величин (Р < 0,05), тогда как у пациентов с сепсисом оно было пониженным (Р < 0,05). На 7–8-е сутки послеоперационного периода ФЧ в обеих группах возрастало, достигая своего максимального значения к моменту стабилизации заболевания. Возможно, временное снижение фагоцитарной активности объясняется дефектом поглотительной способности полиморфноядерных лейкоцитов в начальной стадии сепсиса. У умерших больных с сепсисом ФЧ в динамике исследования прогрессивно снижалось, чего не отмечено у умерших пациентов с осложненным СДС без сепсиса.

Следовательно, прогрессивное снижение ФЧ у больных сепсисом в определенной степени может служить маркером неблагоприятного исхода заболевания.

У пациентов с осложненным СДС в третьей группе уровень комплемента в динамике исследования достоверно (Р < 0,05) превышал контрольные величины, что свидетельствовало о наличии активных реакций связывания антигена с антителом (табл. 3). Когда заболевание было осложнено сепсисом, динамику изменения уровня комплемента проследить не удавалось, так как эти пациенты умерли в раннем послеоперационном периоде.

В третьей группе ФЧ у больных с осложненным СДС в динамике заболевания менялось мало, хотя тенденция к его увеличению на 7–8-е и 12–16-е сутки послеоперационного периода прослеживалась. Напротив, у больных сепсисом низкий уровень ФЧ отмечался на всех этапах исследования.

Резкое уменьшение ФЧ у больных с СДС, осложненным сепсисом, свидетельствует о неспособности фагоцитов «переваривать» захваченные микробы. Такого рода фагоциты сами становятся разносчиками микробов в организме, а их лизис способствует активации медиаторных реакций.

Выводы

1. Повышение уровня комплемента является показателем активных реакций связывания антигена с антителом у больных с гнойно-некротическими процессами стопы диабетика.

2. Слабая НСТ-реакция у пациентов с сепсисом указывает на истощение энзиматической активности нейтрофильных лейкоцитов и в определенной степени может служить предиктором летального исхода.

3. Увеличение показателей фагоцитоза является прогностически благоприятным признаком и свидетельствует об эффективном удалении из организма больного антигенного материала и иммунных комплексов.

Список литературы

1. Белобородов В.А. Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / В.А. Белобородов, А.П. Фролов, К.Ю. Рудых // Сучасні медичні технології. — 2013. — № 3. — С. 23-25.

2. Методические рекомендации. Унифицированные иммунологические методы обследования больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения / Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, С.И. Гончарова [и др.]. — Киев: МЗ УССР, 1988. — 22 с.

3. Петров Р.П. Иммунологический мониторинг больших групп населения / Р.П. Петров, Р.М. Хаитов, И.В. Орадовская // Иммунология. — 1992. — № 4. — С. 43-53.

4. Коррекция иммунных нарушений у больных с синдромом диабетической стопы при гнойно-некротических поражениях / С.Д. Шаповал, М.М. Софилканич, В.О. Белинская [и др.] // Клінічна хірургія. — 2013. — № 11. — С. 44-45.

5. Clinical relevance of the severe abnormalities of the T-cell compartment in sepsis shock patients J. Monserrat, R.de Pablo, E.Reyes [et al.] // Crit. Care. — 2009. — Vol. 13, № 1. — P. 2362-2375.

6. Inhibition of complement C5a preakdown of the blood — brain and pituitary dysfunction in experimental sepsis / M.A. Flierl, P.E. Stahel, D. Rittirsck [et al.] // Crit. Care. — 2009. — Vol. 13, № 1. — P. 2433-2440.