Статтю опубліковано на с. 70-72
Однією з основних проблем акушерства є плацентарна недостатність (ПН). ПН — клінічний синдром, обумовлений морфологічними й функціональними змінами в плаценті, що проявляється у вигляді затримки росту й розвитку плода, його гіпоксії, що виникають у результаті поєднаної реакції плода й плаценти на різні порушення стану материнського організму [1]. Ці порушення згодом стають наслідком неповноцінного розвитку центральної нервової системи, інтелектуального розвитку дитини, високої частоти захворюваності в ранньому та пізньому неонатальному періодах. Ступінь тяжкості цих ускладнень прямо пропорційний змінам у плаценті.
Плацентарна недостатність є найважливішою проблемою акушерства та перинатології, але наші теоретичні знання про неї не адекватні практичним можливостям. Незважаючи на велику кількість інформації про феномен плацентарної недостатності, багато питань (від причин і класифікації до вибору оптимальної акушерської тактики) залишаються без чіткої відповіді. При розгляді проблеми плацентарної недостатності особлива увага приділяється вивченню показників маткового кровотоку, що визначає надходження кисню й поживних речовин від матері до плаценти. У той же час слід розуміти, що важливу роль у формуванні плацентарної недостатності відіграє й здатність самої плаценти до адекватного транспортування цих речовин [2].
На думку М.В. Медведєва [3], перинатальні проблеми значною мірою обумовлені порушенням матково-плодово-плацентарного кровотоку (МППК), у зв’язку з цим комплексне дослідження гемодинаміки у вагітних дозволяє вчасно провести лікування ПН для покращення перинатальних показників.
У даний час головна роль у патогенезі плацентарної недостатності відводиться питанням ендотеліальної дисфункції [4], що є на сучасному етапі самостійним об’єктом для терапії.
Одним із головних регуляторів механізмів дилатації судинної стінки є ендотеліальний релаксуючий фактор (ЕРФ), що секретується головним чином клітинами ендотелію, його діючим початком є оксид азоту (NO). Було доведено, що ЕРФ ідентичний оксиду азоту й утворюється в організмі в результаті метаболізму L-аргініну [5, 6]. При нормальному перебігу вагітності рівень NO збільшується, тоді як при ПН відбувається значне зниження синтезу оксиду азоту ендотеліальними клітинами, що призводить до артеріолоспазму та порушення мікроциркуляції. Збільшення NO при вагітності біологічно виправдане, оскільки зменшує відповідь імунної системи кровообігу на введені ззовні або синтезовані ендогенно вазопресори. Таким чином включається механізм захисту організму вагітної від надмірного стресорного впливу. Враховуючи все вищезазначене, логічно припустити, що підвищення рівня оксиду азоту в організмі вагітної при ПН має сприяти відновленню функціональної здатності ендотелію і тим самим зменшувати гемодинамічні та мікроциркуляторні порушення, сприятливо впливаючи на стан фетоплацентарного комплексу [7,8], що й стало метою нашого дослідження завдяки застосуванню препарату тівортін.
Матеріал і методи
У дослідженні взяли участь 42 пацієнтки, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні патології вагітності з приводу загрозливого стану внутрішньоутробного плода та дали письмову згоду на участь у дослідженні й відповідали критеріям відбору. Причиною госпіталізації до клініки були некритичні показники матково-плацентарного кровотоку, діагностовані при черговому скринінгу. Оцінка стану й розвитку плода базувалася на допплерометричному дослідженні резистентності кровотоку в матково-плацентарному й плацентарно-плодовому руслах системи «мати — плацента — плід» з визначенням кривих швидкості кровотоку в обох маткових артеріях (МА), артеріях пуповини (АП), середній мозковій артерії (СМА) плода й обчисленням систоло-діастолічного відношення (СДВ), пульсаційного індексу (ПІ), індексу резистентності (ІР). Аналіз показників допплерометрії виконували згідно з рекомендаціями С.О. Калашникова. Дослідження проводилися на апараті фірми Toshiba Nemio-XG, модель SSA-580A із застосуванням конвексних датчиків 3,5 та 7,5 МГц та здатністю вивчення кровообігу в матково-плацентарно-плодовому комплексі.
Пацієнткам при терміні гестації до 34 тижнів з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому вводили дексаметазон по 6 мг чотири рази з інтервалом 12 годин; при залізодефіцитній анемії використовувались препарати заліза. Пацієнткам, які брали участь у дослідженні, було дозволено приймати препарати для лікування супутніх захворювань у рекомендованій дозі. У процесі дослідження не дозволялося призначення інших засобів, до складу яких входить L-аргінін, а також засобів, призначення яких має суттєвий вплив на результати дослідження.
Статистичну обробку матеріалів здійснено на персональному комп’ютері методами варіаційної статистики з використанням стандартного пакета прикладних програм MS Office Excel Windows 7 Professional.
Відповідно до запропонованої схеми пацієнтки отримували досліджуваний препарат тівортін, що містить L-аргінін (4,2 г — 100 мл 1 раз на добу внутрішньовенно протягом 5 днів з подальшим переходом на питну форму тівортін аспартат 10 мл (2 г)), 3 рази на добу протягом місяця.
Результати та обговорення
Результати дослідження у вагітних жінок щодо застосування досліджуваного препарату довели наявність порушень МППК різного ступеня вираженості, що проявлялося підвищенням індексу судинного опору (ІСО) в МА, АП, СМА.
Після проведеного курсу запропонованої терапії більшість показників ІСО кровотоку зменшилися або нормалізувалися. Проаналізувавши дані, отримані при ультразвуковій допплерометрії до та після терапії із застосуванням тівортіну, виявили, що після лікування досить значно змінився ІСО в судинах маткового кровотоку (ПІ, СДО), в артерії пуповини (ПІ, СДВ), в середній мозковій артерії плода (ПІ, СДВ). Саме ці значення ІСО в кожній судині враховувались при статистичному аналізі ефективності лікування порушень МППК. Отриманні дані свідчать, що запропоноване лікування препаратом тівортін дозволило знизити судинний опір у МА (СДВ 2,67 ± 0,6; ПІ 1,4 ± 0,3 до лікування проти СДВ 1,87 ± 0,2; ПІ 0,78 ± 0,2 після лікування), в АП (СДВ 2,9 ± 0,5; ПІ 1,7 ± 1,0 до лікування проти СДВ 2,2 ± 0,3; ПІ 1,3 ± 0,8 після лікування); СМА (СДВ 2,9 ± 0,4 до лікування проти СДВ 3,0 ± 0,3 після лікування) (табл. 1). На фоні проведеної терапії знизився також ІР.
/71.jpg)
Отримані результати свідчать про те, що адекватне й своєчасне лікування плацентарної дисфункції з використанням препаратів, до складу яких входить L-аргінін, сприяє зниженню судинного опору в системі «мати — плацента — плід», що в кінцевому результаті має сприятливий вплив на стан внутрішньоутробного плода.
Висновки
Застосування запропонованого препарату тівортін для лікування вагітних із діагностованою плацентарною дисфункцією призвело до нормалізації та покращення показників матково-плацентарного і плодо-плацентарного кровотоку, що дозволило пролонгувати вагітність і дало можливість розродження жінок досліджуваної групи консервативним шляхом без ускладнень. Це доводить необхідність своєчасної діагностики та раннього початку корекції патологічних проявів даного ускладнення для підвищення сприятливого результату вагітності.
Список литературы
1. Айламазян Э.К. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие / Э.К. Айламазян, О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева. — СПб., 2000. — 32 с.
2. Афанасьєва Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — Т. 3, № 2. — С. 7-13.
3. Медведев М.В. Задержка внутриутробного –развития плода / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. — М.: РАВУЗДПГ, 2001. — 208 с.
4. Небиеридзе Д.В. Дисфункция эндотелия и ее коррекция при артериальной гипертонии / Д.В. Небиеридзе // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, № 2(254). — С. 127-131.
5. Durante W., Johnson F.K., Johnson R.A. Arginase: a critical regulator of nitric oxide synthesis and vascular function // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 2007. — Vol. 34, № 9. — P. 906-911.
6. Хлыбова С.В., Циркин В.И., Дворянский С.А. и др. Содержание аргинина в сыворотке крови при физиологическом и осложненном течении беременности // Рос. вестн. акуш.-гин. — 2007. — Т. 7, № 2. — С. 4-7.
7. Волкова Л.В. Клинико-диагностическое значение сосудисто-эндотелиального фактора роста при неудачных попытках ЭКО / Л.В. Волкова, О. С. Аляутдина // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 4. — С. 126-129.
8. Галич С.Р. Клиническое значение гестационной эндотелиопатии / С.Р. Галич, Д.Г. Коньков, Г.С. Белкания // З турботою про жінку. — 2013. — № 2. — С. 64-67.
