Статья опубликована на с. 29-34
Актуальность
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем и ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности во всем мире. В Украине в течение 1991–2013 гг. заболеваемость ССЗ выросла практически вдвое — с 2512 до 4972 случаев на 100 тыс. населения. Удельный вес ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре заболеваемости ССЗ в Украине составляет 27,5 %, артериальной гипертензии (АГ) — 41,2 %, причем за период 1991–2013 гг. распространенность этих заболеваний среди украинского населения выросла в 3,3 и 3,6 раза соответственно. Стандартизированный показатель смертности вследствие ССЗ в Украине в 2012 г. составил 167,3 случая на 100 тыс. населения, тогда как в среднем в Европейском регионе ВОЗ (ЕР) и Европейском Союзе — 96 и 48,3 случая соответственно. Чрезвычайно актуальной в Украине является также проблема сахарного диабета (СД) — в 2013 г. диабет был отмечен у 1,4 млн украинцев. По распространенности этого заболевания Украина занимает 24-е место среди стран ЕР с показателем 2,8 % [1].
В последние годы были определены общие факторы риска развития ИБС, АГ, ожирения, СД и ряда других патологий, которые ВОЗ в 2002 году признала главными факторами риска для здоровья человека. Они тесно связаны с образом жизни и включают курение, избыточную массу тела и ожирение, нерациональное питание, чрезмерное употребление алкоголя, недостаточную физическую активность, а также повышенное артериальное давление (АД) [2, 3].
Цели: 1) оценить распространенность и модификацию основных факторов риска ССЗ (курение, избыточный вес, нерациональное питание, гиподинамия, гиперлипидемия, сахарный диабет, АГ) среди пациентов с ИБС в Украине и сравнить данные показатели с европейскими; 2) сравнить частоту и эффективность назначения основных кардиопротекторных препаратов в Украине и Европе, а также проанализировать приверженность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (CCЗ) в Украине и Европе к специальным реабилитационным программам; 3) определить, соответствует ли повседневная клиническая практика по вторичной профилактике ИБС в Украине европейским рекомендациям.
Материалы и методы
Исследование EUROASPIRE IV было посвящено профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и диабета и проводилось Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации и Ассоциацией кардиологов в 24 странах, в том числе и в Украине, в период 2012–2013 гг. с участием произвольно отобранных пациентов обоих полов в возрасте 18–80 лет с сердечно-сосудистой патологией, госпитализированных впервые или повторно по поводу плановой или неотложной операции аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования, плановой или неотложной перкутанной транс–люминальной коронарной ангиопластики, острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и тропонин-негативных острых коронарных синдромов или без нее. В 78 центрах были ретроспективно отобраны по данным медицинской документации лечебных учреждений те пациенты, давность госпитализации которых составляла от 6 месяцев до 3 лет до начала исследования. С целью изучения факторов риска и их характеристик были использованы следующие основные критерии: курение, избыточный вес, диета, физическая активность, определенные показатели крови, сахарный диабет, АД, проведенная кардиопротекторная терапия и реабилитационные мероприятия.
Результаты
В целом в исследование вошли 13 586 пациентов, при этом в Европе интервьюированы были 7998 больных ИБС: 75,6 % мужчин и 24,4 % женщин. Средний возраст европейских пациентов в период проведения интервью составил 64,0 ± 9,6 года. В Украине численность больных ССЗ составила 643 пациента: 471 мужчина (73,25 %) и 172 женщины (26,75 %), средний возраст которых составлял 59,81 ± 9,83 года (p < 0,0001) [4, 5].
Сравнивая распространенность табакокурения среди интервьюированных пациентов Украины и Европы, следует отметить, что за месяц до индексного события продолжали постоянно курить около трети (28 %) украинских и около половины (49 %) европейских пациентов. После события на момент интервью количество курильщиков уменьшилось, однако в Украине продолжали курить 13 %, а в Европе — 16 % пациентов. Около половины курящих европейских участников (51 %) сообщили о намерении бросить курить в течение ближайших 6 месяцев, в то время как показатель по Украине был сравнительно ниже — менее трети опрошенных (30 %). Не собирался бросать курить каждый четвертый (24 %) курящий украинский пациент. Этот показатель соответствует тенденции в Европе, так как более четверти (28 %) европейских пациентов сообщили, что не предпринимали никаких действий по отказу от вредной привычки после индексного события [4, 5]. В Европе пациентам предоставляли не только устные и письменные рекомендации по прекращению курения, но и советы о посещении специализированных клиник и использовании фармакологической поддержки в виде никотинозаместительной терапии, лечения варениклином или бупропионом (23, 6 % и 4,7 % пациентам соответственно), что помогло 67 % опрошенным европейским пациентам снизить уровень курения после индексного события [5]. В частности, варениклин позволяет существенно повысить продолжительность воздержания от курения и достоверно снизить общий кардиоваскулярный риск [6]. В Украине из вышеперечисленных зарегистрирован препарат НЗТ в форме жевательной резинки и трансдермального пластыря, а также варениклин. Бупропион в Украине не зарегистрирован [7].
Таким образом, в Европе, где до индексного события пациенты курили почти вдвое чаще, чем в Украине, намного больше курильщиков бросили или изъявили желание бросить эту пагубную привычку в ближайшем после события времени. Это говорит о более выраженной проблеме частоты табакокурения среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Украине, чем в Европе, что наряду с другими социальными факторами может быть связано с отсутствием широкого применения фармакологической поддержки курильщикам.
На момент проведения интервью осведомленными о своем весе оказались около девяти из десяти (93 %) европейских пациентов и большинство (83 %) украинских пациентов (p < 0,0001) (рис. 3). Согласно данным опросников, в Украине почти половине пациентов (48 %) медработники никогда ранее не говорили о наличии у них лишнего веса и около четверти пациентов (26 %) — о том, что их питание нерационально, в то время как в Европе лишь одна пятая часть пациентов не получила от медработников информации об избыточном весе, а одна треть — о диете [4, 5]. Распространенность избыточного веса в Украине оказалась высокой и составила 81 %, что соответствует среднему по Европе показателю — 82 % [8]. Из всех опрошенных европейских пациентов около половины (49,8 %, p < 0,0001) пытались сбросить вес за прошедший до интервью месяц и 70 % рассматривали необходимость снижения веса в течение следующих 6 месяцев. В Украине лишь каждый пятый пациент (22 %, p < 0,0001) пытался сбросить вес за последний месяц, менее половины (42,5 %) пытались прекратить набирать вес, а примерно половина (46 %) пациентов удерживали свой вес на целевом уровне в течение полугода [4, 5].
Это может свидетельствовать о том, что при равной исходной распространенности избыточного веса в Украине и Европе украинские пациенты с ССЗ оказались менее информированы о своем избыточном весе и нездоровой диете, а также менее мотивированы предпринимать определенные действия для снижения веса.
Для снижения кардиоваскулярного риска украинские пациенты следовали диетическим рекомендациям и корректировали свою диету существеннее, чем европейские пациенты, о чем свидетельствует большее количество пациентов, которые снизили потребление соли (в Украине — 81 % пациентов, в Европе — 72 %), жиров (92 и 79 % соответственно), сахара (77 и 66 % соответственно), алкоголя (75 и 54 % соответственно), уменьшили количество потребляемых калорий (80 и 63 % соответственно), изменили типы потребляемых жиров (89 и 71 % соответственно), увеличили потребление фруктов и овощей (89 и 78 % соответственно) и рыбы (81 и 67 % соответственно) (рис. 1) [4, 5].
Следовательно, в Украине пациенты оказались более привержены к оздоровлению своей диеты, чем в Европе, модифицируя основные показатели диеты значительно чаще европейских пациентов.
Согласно опроснику физической активности IPAQ почти половина украинских пациентов (44 %) относились к низкому уровню физической активности и лишь каждый пятый (21 %) — к высокому. Для повышения этого уровня и снижения массы тела в Украине пациенты в большинстве случаев увеличивали ежедневную физическую активность (72 %) и выполняли специальные упражнения с тренером (51 %); фитнес-клуб посещали лишь 13 % пациентов [4]. В Европе, где регулярные физические нагрузки имели 41 % опрошенных, для повышения активности около половины пациентов посещали фитнес-клубы или подобные центры, четверть пациентов (24 %, p < 0,0001) выполняли специальные упражнения с тренером, однако лишь каждый пятый (17 %) увеличил свою ежедневную физическую активность (рис. 2) [5].
Таким образом, и в Украине, и в Европе в состоянии гиподинамии пребывали более половины пациентов. Методы увеличения физической активности украинских и европейских пациентов оказались различными: пациенты в Украине в основном увеличивали свою ежедневную активность, а в Европе посещали специализированные спортивные клубы и центры.
Исследование показало также, что украинские участники (60 %) оказались более информированы о своем уровне общего холестерина (ОХ), чем европейские (49 %, p < 0,0001) (рис. 3), однако их средние уровни ОХ 4,83 ммоль/л и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 2,93 ммоль/л превысили таковые показатели в Европе (4,41 и 2,51 ммоль/л соответственно) [8]. Уровень ЛПНП, превышающий целевое значение 1,8 ммоль/л, был отмечен у большинства (80 % европейских и у 88 % украинских) пациентов [4, 5].
На момент интервью украинские пациенты получали статины в качестве гиполипидемических средств в четырех из пяти (79 %) случаев, однако сравнительно ниже европейских назначений этой группы препаратов (86 %) (рис. 4). При этом целевой уровень ЛПНП < 1,8 ммоль/л был достигнут лишь у каждого шестого (15 %, p < 0,0001) украинского и каждого пятого (21 %) европейского участника исследования [4, 5].
Итак, даже при большей осведомленности украинских пациентов о своих показателях липидограммы средние значения ОХ и ЛПНП в Украине превышали европейские и чаще, чем в Европе, целевые уровни по этим показателям не были достигнуты. Это может быть связано как с более низким комплайенсом между медработниками и украинскими пациентами, так и с менее тщательным подбором доз статинов и фармакологическим контролем показателей липидограммы в Украине с учетом, однако, того, что в Европе, как и в Украине, снижения этих показателей до целевых удалось добиться лишь в менее четверти случаев.
При опросе участников исследования около четверти украинских (23 %) и европейских (27 %) пациентов сами заявили о наличии у них СД. О своем уровне гликемии были осведомлены в среднем более половины украинских (57 %) и около половины европейских (50 %) пациентов (рис. 3). Распространенность СД (по данным опрошенных и при выявлении у них тощаковой гликемии ≥ 7 ммоль/л) в Украине и Европе оказалась на одинаковом уровне — СД наблюдался примерно у двух из пяти пациентов (38 %). Средний уровень тощаковой гликемии < 6,1 ммоль/л в Европе был отмечен лишь у каждого седьмого (15 %) пациента, имеющего СД. В Украине этот показатель оказался еще ниже (7 %). Уровень HbA1c < 6,5 % был выявлен лишь у 35 % европейских и 32 % украинских пациентов (p < 0,0001), больных диабетом [4, 5, 8].
Это говорит о том, что СД был одинаково широко распространен среди пациентов Украины и Европы. Конт–роль гликемии в этих странах оказался сравнительно низким и неэффективным, что отразилось на превышении целевых значений показателей глюкозы крови и HbA1c у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД.
Согласно опроснику о факторах риска, большинство украинских (93 %) и европейских (87 %) пациентов были осведомлены о своем среднем уровне АД (рис. 3). Лишь небольшой части (8 %) опрошенных украинских пациентов врач никогда не говорил о наличии у них АГ, в то время как в Европе гипертензия не была диагностирована ранее у каждого четвертого (27 %) пациента. По средним показателям систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) Украина и Европа находились на примерно одинаковом уровне, о чем свидетельствуют следующие данные: САД в Украине — 131,1 мм рт.ст., в Европе — 133,71 мм рт.ст.; ДАД в Украине — 81,1 мм рт.ст., в Европе — 76,86 мм рт.ст. Однако в Украине повышение давления более 130/80 мм рт.ст. наблюдалось чаще (у трех из четырех — 73 % украинских пациентов, p < 0,0001), чем в Европе (у 67 % пациентов) [8].
Это свидетельствует о лучшей диагностике АГ и о более низком контроле показателей АД в Украине по сравнению с Европой.
На момент интервью на антигипертензивном лечении находились примерно четыре из пяти пациентов (80 % — в Украине и 78 % — в Европе). Бета-блокаторы украинские пациенты принимали реже (78 %), чем европейские (83 %). Схожая тенденция наблюдалась относительно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, так как лишь более половины (60 %) опрошенных в Украине (в сравнении с 75 % в Европе) принимали препараты этой группы. Аспирин в Украине принимали не все, а лишь 85 % опрошенных, другие антиагреганты — менее половины (43 %) украинских пациентов, в то время как в Европе практически все пациенты (94 %) получали антиагрегантную терапию (рис. 4) [4, 5]. Как результат, достижения целевого уровня АД < 130/80 мм рт.ст. удалось добиться лишь у четверти украинских (23 %, p < 0,0001) и у каждого третьего (29 %) европейского пациента [8].
Следовательно, комплайенс между украинскими пациентами и медработниками сравнительно ниже, чем в Европе, что вместе с неэффективным для достижения целевых значений подбором доз препаратов и недостаточным применением комбинированной терапии АГ могло отразиться на более низком терапевтическом контроле АД в Украине.
Относительно реабилитационных программ общая тенденция оказалась схожей в Украине и Европе, так как сеансы реабилитации посещали лишь около половины (51 %) европейских пациентов и менее половины (44 %, p < 0,0001) украинских пациентов. Однако приверженность к данным программам в Украине оказалась существенно ниже, чем в Европе, поскольку только каждый четвертый (28,5 %) посетил половину сессий реабилитации. В Европе половину занятий посетили в среднем четыре из пяти пациентов (81 %) (рис. 5) [4, 5, 8].
Это говорит о недостатке информированности украинских пациентов с ССЗ о наличии специальных реабилитационных программ, важности их систематического посещения, а также о более низкой приверженности к посещению сеансов реабилитации в Украине, чем в Европе.
Выводы
1. Проблема табакокурения является актуальной во всех европейских странах — участниках исследования, а в Украине выражена даже в большей степени, так как значительная часть больных ИБС — постоянные курильщики, которые не собираются отказываться от табакокурения после индексного события (24 %) и не имеют при этом возможности посещать специализированные клиники и целенаправленно использовать фармакологическую поддержку по отказу от курения.
2. Распространенность избыточного веса среди пациентов с ИБС в Украине, как и в Европе, оказалась одинаково высокой (81 %), однако украинские пациенты были значительно менее информированы мед–работниками о наличии у них лишнего веса и менее мотивированы снижать его. В то же время пациенты в Украине модифицировали свою диету существенней, чем в Европе.
3. Физическая активность и в Украине, и в Европе была крайне низкой у более половины пациентов. Боролись с гиподинамией больные ИБС неодинаково: пациенты в Украине в основном увеличивали свою ежедневную активность, а в Европе — посещали специализированные спортивные клубы и центры.
4. Информированность украинских пациентов с ИБС о своих значениях ОХ (60 %), глюкозы крови (57 %) была выше, чем таковая европейских пациентов (49 и 50 % соответственно), однако недостаточна, поскольку показатели крови (ОХ, ЛПНП, глюкоза крови, HbA1c) украинских пациентов превышали европейские, а целевые значения в большинстве случаев не были достигнуты. Артериальная гипертензия в Украине оказалась лучше диагностирована, однако хуже контролируема по сравнению с Европой.
5. Украинские пациенты с ИБС принимали кардиопротекторную терапию (бета-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ацетилсалициловая кислота, статины) лишь немногим реже, чем в Европе, однако терапия оказалась недостаточной для достижения целевых значений основных факторов кардиоваскулярного риска. Это свидетельствует о более низком комплайенсе между пациентами и медработниками в Украине, чем в Европе, неэффективном подборе доз препаратов для должного эффекта, а также недостаточном применении комбинированной кардиопротекторной терапии у больных ИБС в Украине.
6. В Украине более выраженной, чем в Европе, оказалась проблема отсутствия специальных эффективных программ физической реабилитации после индексного события. К существующим программам приверженность украинских пациентов с ИБС оказалась крайне низкой, поскольку лишь каждый четвертый (28,5 %) посетил половину сессий реабилитации.
Таким образом, можно сделать вывод, что в Украине отмечается недостаточность применения европейских рекомендаций по вторичной профилактике ИБС в повседневной клинической практике.
Это еще раз подчеркивает необходимость врачам Украины уделять внимание систематическому информированию пациентов с ССЗ о наличии у них факторов риска, важности их постоянного систематического терапевтического контроля для соответствия целевым рекомендованным значениям, а также необходимости целенаправленной модификации способа жизни и реабилитации как вторичных мер профилактики ИБС.