Мобильная версия

Жінка та війна: формули виживання

Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (569) 2016 (тематический номер)

Оценка клинической эффективности использования комбинации полиненасыщенных жирных кислот омега-3 и витамина Е в терапии рвоты беременных

Авторы: Потапов В.А., зав. кафедрой акушерства и гинекологии
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Рубрики: Акушерство и гинекология

Разделы: Клинические исследования

Рвота беременных (emesis gravidarum), которая относится к одному из наиболее частых клинических проявлений ранних гестозов, обычно встречается в первые 1–3 месяца у 40–60 % беременных. В большинстве случаев рвота у беременных классифицируется как легкая форма (3–5 раз в сутки), при которой нарушения в ее организме маловыражены и не требуют лечения. Более выраженные проявления рвоты беременных, требующие специального лечения, регистрируются в 14–19 % случаев, в том числе в тяжелой форме (рвота более 10 раз в сутки) — в 0,5–1,4 % [1].

Рвота беременных приводит к резкой потере жидкости и сопровождается изменением реологических свойств крови, снижением запасов гликогена, усилением расщепления жиров, накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена жиров, что приводит к некомпенсированному увеличению вредных метаболитов (малонового диальдегида, гидропероксидов липидов), снижению активности антиоксидантной системы защиты (глютадионпероксидазы, витамина Е, свободных сульфгидрильных групп), развитием ацидоза с появлением в моче ацетона. При тяжелой форме рвоты беременных по мере повышения обезвоживания, потери массы тела, гиповолемии, расстройств микроциркуляции, обмена веществ и интоксикации недоокисленными продуктами наступают дистрофические изменения в печени, почках, головном мозге и других органах, что может привести к полиорганной недостаточности и серьезной опасности для жизни женщины [1].

Следует подчеркнуть, что у беременных с ранним гестозом значительно увеличивается риск развития преэклампсии, плацентарной дисфункции и невынашивания на последующих этапах гестационного процесса, что нередко служит причиной ранних и поздних репродуктивных потерь.

Точная причина и механизмы развития рвоты беременных окончательно не установлены, но несомненным является тот факт, что она является своеобразным проявлением патологической реакции организма женщины на развивающуюся беременность и обусловлена неадекватным сложным взаимодействием нейрогенных, гормональных, иммунологических, плацентарных, биохимических и психологических факторов.

Считается, что ведущую роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности центральной нервной системы и внутренних органов с преобладанием возбуждения в подкорковых структурах центральной нервной системы (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга), связанной с патологической импульсацией из беременной матки. В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. Предполагается, что тес–ное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов) [1]. Недостатком этой теории возникновения рвоты беременных является тот факт, что с увеличением срока беременности импульсация со стороны прогрессивно растущей беременной матки существенно увеличивается, однако рвота беременных сопровождает женщину только на ранних сроках гестации.

Согласно выдвинутой нами рабочей гипотезе, обширная география вегетативных нарушений дает –веские основания предполагать наличие в генезе раннего токсикоза иного ведущего инициирующего фактора, вероятнее всего, гуморальной природы. В качестве такого фактора, на наш взгляд, может выступать метаболическая дисфункция клеток на различных уровнях системной организации тканей, включая и центральную нервную систему, с манифестацией некоторых ее клинических проявлений в виде тошноты и рвоты беременных. Мы предполагаем, что метаболические нарушения в организме беременной являются не следствием, а причиной рвоты беременных, как результат сложной перестройки всех видов обмена в ее организме под влиянием гормонов трофобласта, в частности хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), максимальная концентрация которого наблюдается именно в первом триместре беременности. Также известно, что состояния, при которых уровень хорионического гонадотропина человека повышается особенно сильно (трофобластическая болезнь, многоплодная беременность), обычно ассоциированы с тяжелым течением рвоты беременных. Такая метаболическая адаптация может быть своеобразным проявлением оксидативного стресса, как важного элемента сопряженных процессов формирования плацентарного кровообращения и маточного неоваскулогенеза, максимальная интенсивность которых, как известно, также приходится на первый триместр беременности. Оксидативный стресс обычно сопровождается избыточным появлением промежуточных продуктов окисления белков, углеводов и липидов, с накоплением в организме матери недо–окисленных метаболитов преимущественно липидного обмена (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты), которые соответственно вызывают метаболическую дисфункцию клеток организма и снижение факторов стабилизации клеточных мембран (глютадионпероксидазы, витамина Е, свободных сульфгидрильных групп).

Подтверждением метаболического генеза рвоты беременных является известный факт, что последняя чаще возникает на фоне изначально имеющихся хронических метаболических нарушений в организме у женщин с диабетом, гипертиреозом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени.

Стандартов терапии рвоты беременных нет, и в большинстве случаев она ограничивается использованием противорвотных средств, которые являются лишь симптоматической терапией. Вместе с тем давно замечено, что клинические проявления тошноты и рвоты беременной могут быть значительно смягчены при рациональном питании, особенно когда в рационе беременной имеются жирные сорта морской рыбы, которая, как считают, является важным источником белка и рыбьего жира, в состав которого входят жирорастворимые витамины, в частности А и D. Кроме того, морская рыба содержит много фосфора и кальция, богата микроэлементами, в т.ч. йодом, потребность в которых повышается в организме при беременности.

Лишь в последнее время обращено внимание на высокое содержание в жирной морской рыбе полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), относящихся, согласно современной классификации, к группе омега-3. Доказано, что омега-3 ПНЖК участвуют в нормальном функционировании мозга, поскольку быстро обеспечивают приток энергии, необходимой для передачи импульсов, передающих сигнал от клетки к клетке, формируют адекватную ответную реакцию клеток организма на действие внешних факторов, влияют на обмен веществ, участвуют в обменных процессах жиров, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, регулируют тонус сосудов, предупреждают повреждение эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции, являются структурным компонентом клеток, обеспечивая их оптимальное функционирование, улучшают питание тканей и клеток, термозят процессы перекисного окисления липидов клеточных мембран, положительно воздействуют на рост и нормальное развитие эмбриона и плода [3].

Доказано, что дефицит омега-3 ПНЖК у взрослого человека составляет 80 %, во время беременности этот дефицит многократно возрастает и не может быть покрыт продуктами питания обычного рациона [3, 4].

Исходя из предложенной рабочей гипотезы генеза рвоты беременных, целью настоящего исследования стала оценка терапевтической эффективности использования в рационе повседневного питания беременных с симптомами раннего гестоза комбинации незаменимых полиненасыщенных жирных кислот омега-3 (докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты) и витамина Е, входящих в состав пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис, которая была специально разработана швейцарской компанией MeCompany AG, содержащей рекомендуемые европейскими сообществами количества и соотношения ПНЖК омега-3, для использования в рационах диетического питания женщин при планировании и на протяжении беременности и кормления грудью с целью улучшения репродуктивного здоровья, формирования и развития нервной системы плода, мозга, зрения и как профилактический способ невынашивания беременности, преждевременной отслойки плаценты, проявлений послеродовой депрессии [2].

Задачами исследования было:
1) изучение влияния пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис (омега-3 ПНЖК) на течение раннего гестоза — частоту возникновения тошноты и рвоты беременных;
2) изучение влияния Омегами Дбайлива матуся Базис на тяжесть метаболических расстройств в организме беременной при легкой и средней степени тяжести рвоты беременных.

Материал и методы исследования

Проведенное исследование планировалось как проспективное открытое рандомизированное и контролируемое в параллельных группах пациентов.

В исследовании участвовало 160 пациенток в возрасте 18–36 лет с клиникой рвоты беременных, наблюдавшихся и проходивших лечение амбулаторно или в дневном стационаре. В исследование не включались беременные с сопутствующей патологией, сопровождавшейся обменными нарушениями (сахарный диабет, хронические заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, гипертиреоз и гипотиреоз, хронический нефрит и пиелонефрит, гипертоническая болезнь).

В зависимости от степени тяжести рвоты беременных участники исследования были разделены на две одинаковые по количественному составу группы (80 человек в каждой): 1-ю группу составили беременные с легкой формой рвоты (до 3–5 раз в сутки); 2-ю группу — с рвотой средней степени тяжести (рвота от 6 до 10 раз в сутки). В дальнейшем, в зависимости от проводимой терапии, в каждой группе была проведена рандомизация на однородные подгруппы: А и Б.

В 1-й группе беременных (подгруппы 1А и 1Б) с легкой степенью тяжести рвоты базисные медикаментозные средства мы не назначали и ограничивались только коррекцией труда и отдыха, режима питания, психотерапией и лечебной физкультурой.

Во 2-й группе беременных (подгруппы 2А и 2Б) со средней степенью тяжести рвоты в качестве базисной терапии женщины получали витамин В6 в суточной дозе 10 мг и метоклопрамид в/м 2 мл 2 раза/сутки на протяжении 10 дней.

В группах 1Б и 2Б (основные подгруппы) беременные дополнительно получали по 1 капсуле в сутки пренатальную добавку Омегами Дбайлива матуся Базис, активными компонентами которой являются –оме–га-3-полиненасыщенные кислоты (300 мг), докозагексаеновая кислота (250 мг), эйкозапентаеновая кислота (50 мг), витамин Е (12 мг), которые покрывают 100% потребность организма в вышеуказанных нутриентах. Курс терапии составил 30 дней.

Подгруппы 1А и 2А, в которых беременные не получали пренатальную добавку, были определены как группы сравнения (контроль).

Критерием оценки эффективности проводимой терапии служили результаты учета (дневник симптомов и опросник) частоты рвоты беременных в течение суток, изменение массы тела вследствие курсовой терапии, динамика артериального давления, пульса и лабораторные данные (анализ мочи на ацетон, стандартные биохимические исследования, общий анализ крови), которые оценивали по величине (%) отклонения признака по отношению к его референтному значению при групповом Р < 0,05.

Результаты исследования

Результаты клинического и лабораторного гомеостаза у беременных обследованных групп представлены в табл. 1 и 2, из которых следует, что характер большинства вегетативных и метаболических нарушений в организме беременных коррелировал со степенью тяжести рвоты беременных. Наиболее выраженная клиническая симптоматика была сопряжена прежде всего с отклонениями в функции желудочно-кишечного тракта. Так, при частоте рвоты беременных до 3–5 раз (1-я группа) аппетит был сохранен у каждой третьей беременной и у такого же количества женщин он был умеренно снижен (30 %) или значительно снижен, вплоть до его отсутствия (соответственно 25 и 10 %). При рвоте до 6–10 раз (2-я группа) только 20 % беременных еще сохраняли аппетит, а на отсутствие аппетита жаловалось уже в 3 раза больше женщин (30 %).

В определенной степени снижение аппетита большинство беременных связывали с выраженной или значительной постоянной тошнотой, которая отмечалась практически с одинаковой частотой как в 1-й, так и во 2-й исследуемой группах, что говорит об отсутствии прямой корреляции между выраженностью симптомов тошноты и частотой рвоты у обследуемого нами контингента (табл. 1 и 2). Отсутствие аппетита, рвота и связанное с ней нарушение усвояемости пищи обусловливали снижение исходной массы тела, степень выраженности которого прямо зависела от частоты рвоты беременных. Так, если в 1-й группе исследуемых с частотой рвоты до 3–5 раз в сутки в 25–30 % случаев отмечалось только незначительное снижение массы тела (до 5 %), то при частоте рвоты до 6–10 раз в сутки дефицит массы тела наблюдался практически у всех обследованных, в том числе снижение массы тела до 5 % от исходной массы отмечено у 65 % беременных, до 6–10 % — у 30 %, и у одной беременной наблюдалось значительное исхудание (потеря массы тела более 10 %).

Расстройства регулярности дефекации наблюдались практически у каждой второй беременной (табл. 1, 2). Считают, что запоры у беременных обусловлены релаксирующим действием на моторику кишечника гормона беременности — прогестерона. Однако, как известно, прогестерон в крови беременных в первом триместре беременности находится на таком же уровне, как во второй фазе менструального цикла у небеременных женщин. Поэтому, вероятнее всего, причиной запоров у беременных являются метаболические нарушения и дефицит объема содержимого кишечника ввиду –ограничения поступления пищи и жидкости в организм женщины. По этой же причине в связи с потерей жидкости при рвоте и, как следствие, снижением объема циркулирующей крови можно было наблюдать тахикардию у 30 % беременных с легкой степенью рвоты и у 45 % — с тяжелой ее формой, а также снижение диуреза до 700–800 мл и менее в сутки соответственно в 25 и 55 % случаев. Критерием тяжести метаболических расстройств в организме беременных, безусловно, является обнаружение ацетонурии. Как следует из табл. 1, ацетон в моче периодически появлялся у 15–20 % обследуемых с легкой степенью рвоты (1-я группа), а при умеренной степени тяжести рвоты (2-я группа) периодическая ацетонурия наблюдалась уже у 25–30 %, а ежедневная — у 40–45 % беременных (табл. 2).

Немедикаментозные методы коррекции режима труда и отдыха, питания, психотерапия и лечебная физкультура у части исследуемых с легкой формой рвоты беременных облегчили симптомы раннего гестоза. Как следует из табл. 1, у беременных в подгруппе 1А, у которых проводились подобные мероприятия, наблюдалось улучшение аппетита, на 10 % снизилось число случаев выраженной и значительной тошноты, на 35 % — число случаев рвоты до 3–6 раз в сутки, у каждой третьей беременной, потерявшей массу тела вследствие рвоты, произошло в течение месяца ее восстановление до исходных значений. Положительные сдвиги отмечены в регуляции частоты дефекации, в частности уменьшение частоты случаев задержки стула на 3–4 дня с 20 до 5 %. Улучшился также диурез у 2 (10 %) пациенток, у которых он был менее 800 мл в сутки, а также у 2 (10 %) пациенток из 4 (20 %) исчезла ацетонурия.

Приведенные данные свидетельствуют о многофакторности природы рвоты беременных, что позволяет через опосредованные механизмы воздействия на организм беременных добиться в ряде случаев позитивных результатов в снижении частоты и нивелировании клинических последствий легкой формы рвоты. Вместе с тем у 2 (10 %) беременных в процессе наблюдения отмечено ухудшение клиники в связи с увеличением частоты рвоты до 6–10 раз в сутки, что потребовало уже медикаментозной коррекции.

Надо отметить, что у беременных 1Б подгруппы, которые получали исследуемую пренатальную добавку, мы наблюдали более эффективные результаты (табл. 1). Так, если аппетит среди исследуемых с легкой формой рвоты был сохранен до лечения только у 30 % беременных, то после добавления Омегами Дбайлива матуся Базис в их пищевой рацион в течение месяца — у 70 %. При этом в 3 раза уменьшилось число беременных с жалобами на значительное снижение аппетита и практически не было отмечено беременных с его отсутствием (табл. 1).

С положительным эффектом исследуемой пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис можно связать и уменьшение частоты случаев выраженной (с 50 до 20 %) и значительной (с 30 до 10 %) тошноты у беременных подгруппы Б, и, что показательно, снижение частоты рвоты в градации 3–5 раз в сутки практически в 5 раз (табл. 1). Указанные обстоятельства также способствовали восстановлению массы тела в процессе лечения у 4 женщин из 5 (25 %), связанному с ее потерей с момента беременности.

Примечательно, что в период приема исследуемой пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис у большинства беременных (90 %) из подгруппы 1Б произошла нормализация частоты пульса, улучшилась выделительная функция кишечника и почек (табл. 1), а у 3 (15 %) беременных с периодической ацетонурией в моче перестал выявляться ацетон.

Позитивный вклад базисной терапии рвоты беременных и исследуемой рецептуры пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис у беременных с умеренной формой рвоты (до 6–10 раз в сутки) можно проследить по результатам, представленным в табл. 2. Как следует из табл. 2, симптоматическое купирование рвоты беременных базисными препаратами (витамин В6 и метоклопрамид) позволило уменьшить частоту ее случаев в градации умеренной формы тяжести на 30 %. Однако указанная терапия существенно не повлияла на уменьшение случаев выраженной и значительной тошноты у беременных в процессе лечения, а также на восстановление частично утраченной массы тела в первом триместре беременности в связи с рвотой и снижением аппетита (табл. 2).

Базовое медикаментозное купирование рвотного рефлекса, восстановление функции кишечника и диуреза способствовали параллельному процессу уменьшения частоты ежедневной ацетонурии у беременных подгруппы 2А с 40 до 25 % случаев. Однако, как следует из табл. 2, используемые противорвотные средства не обладают специфическим воздействием на регуляцию метаболизма, так как число суммарных случаев периодического и ежедневного обнаружения в моче беременных ацетона практически не изменилось с момента лечения (60 % после лечения против 65 % до лечения).

В этом отношении можно считать, что исследуемый продукт Омегами Дбайлива матуся Базис обладает выраженной метаболической активностью, так как после его применения в течение месяца в комбинации с базовыми препаратами у беременных 2Б подгруппы наблюдались снижение ежедневной ацетонурии с 45 до 10 % случаев и увеличение числа женщин, у которых ацетон в моче перестал выявляться, с 25 до 70 % случаев, в то время как увеличение количества ацетонегативных беременных в 2А подгруппе было достоверно меньшим (соответственно с 35 до 40 % случаев).

Синергичный эффект исследуемой пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис в комплексе с базисной терапией рвоты беременных особенно проявился при анализе основных клинических симптомов раннего гестоза в подгруппе 2Б после окончания лечения. Как следует из табл. 2, у беременных 2Б подгруппы с подобной стратегией терапии удалось купировать частоту рвоты в градации 6–10 раз в сутки более чем в половине случаев (со 100 % до лечения до 45 % после лечения) и снизить более чем в 3 раза частоту значительной тошноты (соответственно с 65 до 20 %).

Как и в подгруппе 1Б (табл. 1), у беременных подгруппы 2Б, принимавших исследуемую пренатальную добавку Омегами Дбайлива матуся Базис, почти в половине случаев, что немаловажно, нормализовался стул (табл. 2) и в более чем в 2 раза снизилось количество случаев задержки дефекации на 3–4 дня.

Для оценки эффекта исследуемой пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис на частоту рвоты беременных нами проведено также изучение распределения частоты рвоты, как ведущего симптома раннего гестоза у беременных, в выборке исследуемых 1Б группы, результаты которого представлены на рис. 1.

Как следует из рис. 1, противорвотный эффект изолированно использованной пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис более выражен при частоте рвоты до 3 раз в сутки, что позволяет в ряде случаев полностью купировать этот клинический симптом. Однако четкой зависимости клинического эффекта использованной пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис от частоты эпизодов рвоты мы не нашли, он проявлялся как при количестве таких эпизодов до 3 раз в сутки, так и при 4 и 5 эпизодах рвоты в сутки. Это обстоятельство подтверждает наше предположение, что природа рвоты у беременных связана с нарушением клеточного метаболизма, изменением транспортной и рецепторной функции клеток организма в процессе адаптации к беременности, так как известные механизмы действия основных составляющих компонентов исследуемой нами пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис на организм человека не связаны с подавлением возбудимости рвотного центра.

Обсуждение

Известно, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты являются жизненно необходимыми и незаменимыми для нормального функционирования каждой клетки организма человека. Они не синтезируются в организме и должны поступать извне с рациональным сбалансированным питанием. Наиболее существенными и изученными среди омега-3 являются докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты, которые встраиваются в фосфолипидный слой клеточных мембран, стабилизируют и изменяют их основные функции (повышают ферментативную и рецепторную активность, обеспечивают передачу нервных импульсов). Докозагексаеновая кислота в первую очередь накапливается в мембранных структурах головного мозга и репродуктивной системы, регулирует физиологические процессы путем инициации синтеза липидных медиаторов — серотонина, допамина, ацетилхолина [3, 4].

Омега‑3 ПНЖК — эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты формируют адекватную ответную реакцию клеток организма на действие внешних патогенных факторов, регулируют липидный обмен, предупреждают развитие воспаления, образование тромбов, нарушения сердечного ритма [3, 4].

Несбалансированная еда, дефицит незаменимых полиненасыщенных жирных кислот, в том числе витамина Е, особенно во время беременности, когда потребность в незаменимых питательных веществах существенно возрастает, негативно влияют как на состояние самой беременной женщины, так и на будущих детей. Известно, что недостаток омега-3 ПНЖК повышает риск перинатальной патологии, осложнений беременности, таких как привычное невынашивание, преждевременные роды, плацентарной дисфункции, задержки роста плода и др. Не исключено, что дефицит ПНЖК является причиной дезадаптации организма на ранних этапах беременности, что проявляется таким ее осложнением, как гестоз [3, 4].

Проведенное исследование показало, что включение в пищевой рацион беременных пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис (омега-3 ПНЖК), в которой содержится оптимальное соотношение докозагексаеновой и эйкозапентаеновой кислот, а также витамина Е, которые компенсируют 100% суточную потребность организма беременной в указанных ингредиентах, оказывает положительный клинический эффект на частоту и тяжесть тошноты и рвоты беременных как при легкой, так и при средней степени ее тяжести, а также способствует более быстрой редукции метаболических расстройств в организме беременных, проявляющихся ацетонурией.

Таким образом, абсолютная безопасность при длительном использовании пренатальной добавки Омегами Дбайлива матуся Базис и в то же время реальная ее польза для беременной, как было показано в настоящем исследовании, позволяют включить указанное средство в стратегию превентивной терапии такого наи–более часто встречающегося осложнения гестационного периода, как ранний гестоз.

Список литературы

1. Венцковский Б.М. Гестозы: Руководство для врачей / Б.М. Венцковский, В.Н. Запорожан, А.Я. Сенчук и др. — М.: Медицинское информагентство, 2005. — 312 с.

2. ВОЗ, 1999, 2001. — www.early-nutrition.org/perilip/

3. Серов В.Н. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в практике врача акушера-гинеколога: Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов и врачей общей практики / В.Н. Серов, В.М. Сидельникова. — М., 2012. — 23 с.

4. Рождественский Д.А. Клиническая фармакология омега-3 полиненасыщенных жирных кислот / Д.А. Рождественский, В.А. Бокий // Лечебное дело. — 2013. — № 2(30). — С. 16-23.