Статья опубликована на с. 24-27
Введение
В последние годы повреждения костей скелета приобретают все более тяжелый и сложный характер вследствие усиления процессов урбанизации, увеличения частоты дорожно-транспортных происшествий и общего количества травм, нанесенных движущимися механизмами на производстве. При этом в структуре травм опорно-двигательной системы переломы длинных костей конечностей занимают ведущее место, составляя до 82,8 % от всех переломов [4].
Значительная часть из них — диафизарные переломы [2, 3]. Несмотря на определенные достижения науки, процент неудовлетворительных результатов лечения, приводящих к таким осложнениям, как замедленная консолидация и несращение переломов, формирование ложных суставов, не имеет тенденции к уменьшению. По данным разных авторов, он колеблется от 6 до 27 % [5–7].
Как известно, наиболее частыми причинами замедленной консолидации и формирования ложного сустава являются нарушения кровоснабжения кости в области перелома. В связи с этим получаемые данные изучения топографо-анатомических особенностей кровоснабжения бедренной кости позволяют доказательно и физиологически оправданно проводить операции остеосинтеза с применением различных методик: при операциях чрескожного внеочагового остеосинтеза, внутрикостного остеосинтеза, наложения скелетного вытяжения и так далее. На сегодняшний день актуальным остается изучение кровоснабжения бедра, детальное исследование которого поможет избежать ошибок в хирургической и травматологической практике при проведении оперативных вмешательств в данной области, особенно значимых при проведении ампутаций, остеосинтеза, резекций фрагментов бедренной кости в результате онкологических и воспалительных процессов с последующим протезированием [8–13].
При изучении особенностей кровоснабжения диафиза бедренной кости путем топографо-анатомического препарирования нами был выделен фиксированный к надкостнице сосудистый пучок, проходящий вдоль заднемедиальной поверхности диафиза бедренной кости, имеющий на длительном протяжении достаточно крупный стабильный диаметр и отдающий множество поднадкостничных ветвей. Учитывая тот факт, что сосудистый пучок с такой топографией не был упомянут в доступной нам литературе, мы изучили вариантные особенности его формирования и степень участия в кровоснабжении бедренной кости, что и определило цель данного исследования.
Цель исследования: изучить вариантные особенности кровоснабжения диафиза бедренной кости, включая детальное изучение выделенного сосудистого пучка.
Материалы и методы
Для исследования были использованы нефиксированные 62 трупа людей обоих полов, находившиеся в бюро судебно-медицинской экспертизы. Были поставлены первоочередные задачи исследования: определить место отхождения изучаемого сосудистого пучка, его ход, топографию ветвей, локализацию и характер окончания. Использовались методы анатомического препарирования и морфометрии. Выполнялся доступ по задней срединной линии бедра. От середины ягодичной складки до середины подколенной ямки послойно рассекалась кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасция бедра. Мышцы заднего ложа разъединялись тупым способом, после чего двуглавая мышца бедра отводилась латерально, полуперепончатая и полусухожильная — медиально. Выполнялась диссекция межмышечного клетчаточного пространства до надкостницы с целью обнажения участка исследуемого сосудистого пучка, после чего проводилось его выделение на всем протяжении, а также препарирование ветвей, отходящих от данного образования, с последующей морфометрией. Стоит отметить, что попытка выделить место отхождения изучаемого сосудистого пучка из заднего доступа не увенчалась успехом, что было связано с особенностями топографии его проксимального отдела. Однако данная проблема была решена следующим образом: из фасциального футляра сосудистого пучка выделялась артерия, проводилась артериотомия и введение в ее просвет эндоваскулярного катетера Judkins right, с последующим проведением его до упора в проксимальном направлении. Далее выполнялся доступ к бедренной артерии по проекционной линии Кена. Рассекалась кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасция бедра. Проводилась диссекция межмышечной клетчатки, выделение бедренной артерии и ее ветви, в которых пальпаторно прослеживался ход эндоваскулярного катетера. Далее выполнялось рассечение данной ветви и выведение катетера в рану для точной визуализации места отхождения исследуемого сосудистого пучка.
Следующей задачей исследования было подтверждение факта поднадкостничного расположения изучаемого образования, что осуществлялось гистологически путем иссечения переднего листка футляра сосудистого пучка с последующей микроскопией.
Также выполнялось экспериментальное подтверждение участия данного образования в кровоснабжении надкостницы, а соответственно и кости. В проксимальный участок артерии вводилось контрастное вещество с последующей оценкой состояния окраски надкостницы.
Результаты и их обсуждение
В 60 случаях (96 %) обнаруженный нами сосудистый пучок был представлен глубокой артерией бедра в сопровождении одноименной вены. Проксимальный участок сосуда располагался в соответствии с общепринятыми представлениями о его топографии. Глубокая артерия бедра отходила от задней стенки бедренной артерии на 3–4 см ниже паховой связки (рис. 1), проходила на подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцах и направлялась вначале кнаружи, а затем вниз позади бедренной артерии, отдавала медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость. Отклоняясь кзади, артерия проникала между медиальной широкой мышцей бедра и приводящими мышцами (рис. 2).
/25.jpg)
С этого момента топография глубокой артерии бедра имела весомые отличия от описанных и общепринятых постулатов. Войдя в клетчаточное межмышечное пространство, расположенное между двуглавой мышцей бедра с одной стороны, полуперепончатой и полусухожильной — с другой, глубокая артерия бедра в сопровождении одноименной вены проникала под надкостницу бедренной кости сразу после отхождения от нее первой прободающей артерии, то есть на уровне нижнего края гребенчатой мышцы (рис. 3). На оставшемся протяжении артерия и вена, проходя по заднемедиальной поверхности бедренной кости в одном фасциальном футляре, были неизменно фиксированы к надкостнице, что было подтверждено гистологически. Диаметр глубокой артерии бедра на всем протяжении оставался стабильным и составлял 0,8 ± 0,1 см вплоть до области колена, где артерия распадалась на множество мелких ветвей. Стоит отметить, что на всем протяжении от глубокой артерии бедра отходило множество поднадкостничных ветвей диаметром 1–3 мм, что было выявлено при введении в проксимальный отдел артерии контрастного вещества (рис. 4).
/26.jpg)
В 2 случаях (4 %) глубокая артерия бедра проходила параллельно диафизу бедренной кости и не была фиксирована к ней, однако отдавала ветви диаметром 4–5 мм, которые входили под надкостницу и распадались на множество мелких поднадкостничных артерий.
Выводы
1. Глубокая артерия бедра выполняет ведущую роль в кровоснабжении бедренной кости.
2. Топография глубокой артерии бедра отличается от классических представлений. В 96 % случаев глубокая артерия бедра в сопровождении одноименной вены на уровне нижнего края гребенчатой мышцы (сразу после отхождения от нее первой прободающей артерии) проникала под надкостницу бедренной кости и на оставшемся протяжении проходила по заднемедиальной поверхности бедренной кости, отдавая множество поднадкостничных ветвей диаметром 1–3 мм. Диаметр глубокой артерии бедра на всем протяжении оставался стабильным и составлял 0,8 ± 0,1 см вплоть до области колена, где артерия распадалась на множество мелких ветвей. В 4 % глубокая артерия бедра проходила параллельно диафизу бедренной кости и не была фиксирована к ней, однако отдавала ветви диаметром 4–5 мм, которые входили под надкостницу и распадались на множество мелких поднадкостничных артерий.
Перспективы дальнейших исследований
Указанные отличия особенностей топографии глубокой артерии бедра от классических представлений дают основания для дальнейшего изучения кровоснабжения диафиза бедренной кости и для дальнейших клинических экспериментов по остеорепарации.
Список литературы
1. Климовицкий В.Г., Оксимец В.М., Черныш В.Ю., Попандопуло А.Г., Оберемко А.В. Влияние механизма травмы на состояние периостальных источников остеорепарации // Травма. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 390-395.
2. Grutter R., Cordey J., Buhler M., Sohner R., Regazzoni P. The epidemiology of diaphyseal fractures of the tibia // Injury. — 2000. Sep. — 38 (Suppl. 3). — S 90-99.
3. Марков Д.А. Стимуляция репаративного остеогенеза при лечении диафизарных переломов длинных костей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Саратов, 2008. — 23 с.
4. Попсуйшапка А.К., Ужигова О.Е., Литвишко В.А. Частота несращения и замедленного сращения отломков при изолированных диафизарных переломах длинных костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2013. — № 1 (590). — С. 39-43.
5. Tseng S.S., Lee M.A., Reddi A.H. Nonunions and the potential of stem cells in fracture-healing // J. Bone Joint Surg. Am. — 2008. — 90. — 92-98.
6. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 2003. — 400 с.
7. Семенова Т.В., Климовицкий В.Г., Поспелов А.Л., Зарицкий А.Б., Анохина А.С. Топография ветвей бедренной артерии, значимая при катетеризации магистрального сосуда // Травма. — 2001. — Т. 2, № 3. — С. 299-302.
8. Зарицкий А.Б., Кузьменко А.В., Мамедалиев Н.А. Вариантные особенности топографии основного сосудисто-нервного пучка области бедренного треугольника, значимые при катетеризации бедренной артерии // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2002. — Т. 11, № 2.
9. Жиляев Р.А., Зарицкий А.Б., Тяжелов А.А. Топографо-анатомические особенности гунтерова канала // Український морфологічний альманах. — 2007. — Т. 5, № 4. — С. 103-104.
10. Жиляев Р.А., Семенова Т.В., Тяжелов А.А., Зарицкий А.Б., Гончарова Л.Е. Топографо-анатомическое обоснование вариантной синтопии артериального русла верхней трети бедра, значимое при кровоснабжении надкостницы бедренной кости // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2008. — Т. 1, № 1.
