Статтю опубліковано на с. 48-52
/48.jpg)
Проблема лікування хронічного вірусного гепатиту С (ХВГС) набуває все більшої актуальності. За даними експертних оцінок ВООЗ, поширеність HCV-інфекції в загальній популяції становить 3 %, щорічно 3–4 млн осіб інфікуються вірусом гепатиту С [1–3]. У нашій країні щорічно спостерігається підвищення захворюваності на ХВГС. Так, у 2012 році захворюваність на ХВГС в Україні порівняно з 2009 роком зросла на 63,4 % та становила 11,49 випадку на 100 тис. населення [4].
Як відомо, хворі на ХВГС знаходяться в групі високого ризику розвитку цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми [5, 6]. Цироз печінки розвивається в 10–20 % хворих на ХВГС та визначається, як правило, через 10–20 років від початку захворювання. За деякими даними, інфікування вірусом гепатиту С підвищує ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми в 11 разів [7].
Відповідно до сучасних уявлень є багато чинників, що впливають на природний перебіг ХВГС та ефективність проведення противірусного лікування. Серед цих чинників розглядають фактори вірусу — генотип HCV-інфекції, варіабельність геному вірусу, та фактори пацієнта — вік, стать, раса, зловживання алкоголем, коінфікування іншими вірусами та супутня патологія печінки.
За даними різноманітних досліджень, стеатоз печінки (СП) спостерігається майже в 50 % пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту С. Імовірність розвитку стеатозу при хронічній HCV-інфекції суттєво вища, ніж при інших захворюваннях печінки, і діагностується у 2 рази частіше, ніж при хронічній HВV-інфекції та автоімунному гепатиті. Серед основних причин СП розглядаються метаболічні порушення (ожиріння, цукровий діабет 2-го типу, гіперліпідемія), що призводять до формування «метаболічного» СП. У той же час у значної частини хворих на ХВГС достатньо часто визначається жирова інфільтрація печінки без наявності метаболічного синдрому, що дозволяє визначити роль самого вірусу в розвитку стеатозу — так званий вірусний СП [8, 9].
Основою лікування хворих на ХВГС, зокрема і з неалкогольною жировою хворобою печінки (НЖХП), залишається противірусна терапія (ПВТ) інтерфероном (стандартним чи пегільованим) та рибавірином. У терапії пацієнтів із метаболічним стеатозом більшу увагу слід приділяти зменшенню маси тіла, корекції інсулінорезистентності (ІР), тоді як у хворих із вірусіндукованим стеатозом основним завданням є елімінація вірусу [10–12].
Труднощі, що виникають при лікуванні хворих на ХВГС, є однією з важливіших проблем гепатології. З одного боку, вони пов’язані із низкою побічних реакцій внаслідок ПВТ, з іншого — із наявністю супутньої жирової дистрофії печінки. Усе перелічене впливає на якість життя хворих, значно підвищує вартість лікування та знижує ефективність ПВТ.
Внутрішнє курсове призначення мінеральних вод є одним із відомих методів лікування захворювань гепатобіліарної системи. Питне лікування дозволяє поліпшити перебіг патологічного процесу в печінці шляхом відновлення функції гепатоцитів, сприяє активізації окисно-відновних процесів, посиленню обміну речовин, поліпшенню кровообігу в печінці, відновленню процесів жовчоутворення та жовчовиділення, нормалізації фізико-хімічних властивостей жовчі, підвищенню імунологічної реактивності організму [13, 14].
Мінеральні води, надходячи через систему портальної вени в печінці, діють своїми інгредієнтами на рецептивні поля печінки та гепатоцити. До того ж відбуваються поліпшення різних видів обміну, збільшення синтезу ДНК печінковими клітинами, а також стимуляція під впливом мінеральних вод інтестинальних гормонів, що впливають на кровопостачання печінки, рухову функцію жовчного міхура й інших органів травлення. Питні мінеральні води підвищують жовчоутворюючу та жовчовивідну функції печінки, змінюють фізико-хімічні властивості жовчі, нормалізують її рН, збільшують вміст жовчних кислот. Мінеральні води поліпшують кровопостачання печінки, у результаті цього посилюється активність печінкових ферментів [15].
Втім майже не існує робіт, присвячених обґрунтуванню застосування мінеральних вод у хворих на ХВГС із супутнім СП. Тому вивчення терапевтичного ефекту унікального природного чинника — мінеральної води у хворих на ХВГС із супутнім СП вважаємо доцільним.
Саме тому метою роботи було вивчення ефективності внутрішнього прийому маломінералізованої кремнієвої гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води (МВ) у комплексному лікуванні хворих на ХВГС із супутньою НАЖХП.
Матеріали та методи дослідження
На базі поліклінічного відділення ДУ «Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України» (м. Одеса) та клінічного санаторія «Аркадія» ДПС України обстежено 52 хворих на ХВГС із супутньою НАЖХП.
У дослідженні використовувалися такі методи, як анамнестичний та клінічний (гастроентерологічний огляд, при якому оцінювався ступінь вираженості больового, диспептичного, астенічного синдромів на основі вивчення суб’єктивних та об’єктивних ознак захворювання), здійснювалося дослідження загальноклінічних, біохімічних показників крові, зокрема й показників ліпідного обміну, оцінювалася ІР за даними індексу HOMA, проводилося ультрасонографічне дослідження (УЗД) органів травлення. Отримані результати оброблялися загальноприйнятими методами варіаційної статистики, розраховували середні величини, їх помилки, критерій вірогідності за Фішером — Стьюдентом.
Діагноз ХВГС і ступінь його активності встановлювали згідно з Міжнародною класифікацією хронічних гепатитів (м. Лос-Анджелес, 1994).
На початку дослідження нами було сформовано 2 групи хворих на ХВГС із супутньою НАЖХП. Хворі І групи (22 особи, контрольна група) отримували стандартний комплекс лікування (дієтотерапія, режим дозованих фізичних навантажень, стандартна противірусна терапія — інтерферон альфа‑2b та рибавірин у стандартних режимах дозування), хворі ІІ групи (30 осіб, основна група) додатково отримували внутрішній курсовий прийом МВ за розробленою нами методикою: розрахунок дози води — 3 мл на 1 кг маси тіла пацієнта за 30–40–60 хв до їжі залежно від кислотоутворюючої функції шлунка та та ж сама доза після іжі три рази на день (курс — 2 міс., перерва — 2 міс., повторний курс — 2 міс.).
Оцінка ефективності лікування проводилася через 6 місяців від початку лікування.
До початку лікування у 84,6 % хворих були визначені ознаки астенічного синдрому — підвищена стомлюваність, слабкість, порушення сну, дратівливість. Прояви диспептичного синдрому були визначені в 48,0 % пацієнтів (рис. 1). Серед ознак, що характеризують больовий абдомінальний синдром, домінували болі або відчуття тяжкості в правому підребер’ї — 55,7 % обстежених. Скарги на болі у великих та дрібних суглобах, що є ознаками артралгічного синдрому, були визначені в 34,6 % хворих.
При об’єктивному обстеженні найчастіше визначалася болісність при пальпації правого підребер’я — 61,5 % випадків, дещо рідше визначалася болісність у лівому підребер’ї — 42,3 % випадків. Гепатомегалія була визначена в 65,3 % хворих.
У переважної більшості хворих визначені надлишкова маса тіла чи ожиріння I–II ст. (індекс маси тіла дорівнював у середньому (31,62 ± 1,24) кг/м2.
Дослідження загального аналізу крові визначило підвищення рівня лімфоцитів, моноцитів та ШОЕ в 46,1, 36,5 та 21,1 % осіб відповідно. Усі інші показники гемограми по всій групі хворих знаходилися в межах нормальних величин.
При проведенні біохімічного дослідження сироватки крові на початку лікування в більшості хворих були виявлені порушення функціонального стану печінки. Серед обстежених хворих домінували явища цитолітичного синдрому — 63,4 % випадків. У 46,1 % пацієнтів виявлено підвищення рівня лужної фосфотази до 1,5 N, а гаммаглутаматтрансферази — до 2 N. У 40,3 % хворих визначалося підвищення показників тимолової проби (середній показник становив (7,03 ± 0,95) од.). Ознаки дисліпідемії спостерігалися у всіх пацієнтів та характеризувалися підвищенням рівня загального холестерину (ЗХ) у середньому до (6,83 ± 0,19) ммоль/л, рівня тригліцеридів — до (2,14 ± 0,14) ммоль/л, ліпопротеїдів низької щільності — у середньому до (4,05 ± 0,28) ммоль/л, зниженням рівня ліпопротеїдів високої щільності в середньому по групі до (1,52 ± 0,16) ммоль/л. Коефіцієнт атерогенності становив у середньому (4,58 ± 0,32) од. Рівень глюкози плазми крові в середньому становив (6,51 ± 0,39) ммоль/л, концентрація інсуліну була декілька підвищеною та становила в середньому (18,64 ± 0,97) мкОд/мл. До того ж індекс HOMA дорівнював (5,38 ± 0,43) од., що свідчить про виражену ІР у обстежених хворих.
У всіх хворих визначалась активна реплікація інфекції НСV у сироватці крові за даними полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Так, у 55,7 % пацієнтів було визначено низький рівень вірусологічного навантаження, а в 44,2 % обстежених діагностовано високий рівень вірусологічного навантаження (> 800 000 МО/мл). У переважної більшості (63,5 %) хворих було визначено генотип 1b, у решти (36,5 %) обстежених — 3а.
Згідно з ультразвуковими даними в 100 % осіб було констатовано сонографічні ознаки стеатозу печінки (дистальне затухання ехосигналу, нечіткість судинного рисунка, дифузне збільшення «яскравості» печінкової паренхіми). Гепатомегалія була визначена в 67,3 % обстежених. У 63,4 % хворих були знайдені ознаки хронічного некалькульозного холециститу у вигляді потовщення й ущільнення стінок міхура, посилення його ехогенності. У 42,3 % пацієнтів були ознаки хронічного запалення підшлункової залози у вигляді нерівномірного посилення ехогенності, нечіткості контурів, неоднорідності її паренхіми.
Як показали спостереження, у переважної кількості хворих обох груп після запропонованого комплексного лікування поліпшилося загальне самопочуття, значно зменшилася вираженість суб’єктивних та об’єктивних ознак основного захворювання, поліпшилися функціональний стан печінки та ультрасонографічна картина гепатопанкреатобіліарної системи. Але проведений аналіз отриманих результатів продемонстрував деякі різниці між групами хворих.
Протягом лікування у хворих обох груп відмічалося поліпшення клінічного перебігу захворювання, що було підтверджено нівеляцією ознак астенічного (р < 0,001) та больового абдомінального синдромів (р < 0,001). Щодо ліквідації проявів диспептичного синдрому (гіркоти в роті, нудоти, метеоризму) вірогідна динаміка (р < 0,001) була визначена в пацієнтів II групи на відміну від хворих групи контролю (р > 0,5) (рис. 1).
У всіх обстежених при антропометричному дослідженні було визначено вірогідне (р < 0,001) зменшення маси тіла, наприкінці лікування середній показник індексу маси тіла у двох групах становив (25,39 ± 1,18) кг/м2.
Вивчення показників загального аналізу крові через 6 місяців від початку лікування визначило збереження підвищеного рівня ШОЕ у 25,0 % обстежених. Діагностовано збільшення кількості хворих з ознаками лімфоцитозу — 48,0 % хворих та моноцитозу — 40,3 % осіб. Разом із цим спостерігалася негативна динаміка показників червоної крові: середній рівень гемоглобіну через 6 місяців становив (122,00 ± 3,14) г/л проти (136,07 ± 3,45) г/л на початку лікування. Визначено ознаки тромбоцитопенії в 46,1 % хворих та лейкопенії в 42,3 % пацієнтів. Вищезазначені зміни пояснюються курсовим прийомом противірусних препаратів, що, як відомо, призводять до виникнення анемічного та тромбоцитопенічного синдромів.
Аналіз біохімічних показників визначив вірогідну (р < 0,001) ліквідацію ознак цитолітичного та холестатичного синдромів, нормалізацію рівня тимолової проби у хворих І та ІІ груп, однак слід зауважити на тому, що нормалізація вищезазначених показників відбувалася на 3-му місяці лікування у хворих ІІ групи на відміну від хворих І групи, в яких динаміка була повільнішою і спостерігалася в середньому на 5-му місяці від початку лікування. Протягом лікування було досягнуто поліпшення ліпідного спектра крові та показників вуглеводного обміну у хворих основної групи на відміну від хворих контрольної групи. Так, у хворих ІІ групи була визначена позитивна динаміка щодо зменшення концентрації ЗХ ((6,69 ± 0,14) ммоль/л — до лікування та (5,96 ± 0,22) ммоль/л — після лікування, р < 0,01), β-ліпопротеїдів ((65,14 ± 2,09) од. — до лікування та (54,27 ± 2,15) од. — після лікування, р < 0,001), тригліцеридів ((2,18 ± 0,17) ммоль/л — до лікування та (1,69 ± 0,13) ммоль/л — після лікування, р < 0,02) та тенденція до зниження ліпопротеїдів низької щільності ((4,54 ± 0,23) ммоль/л — до лікування та (3,88 ± 0,27) ммоль/л — після лікування, р > 0,05). Щодо рівня ліпопротеїдів високої щільності вірогідного впливу досягнуто не було ((1,54 ± 0,13) ммоль/л — до лікування та (1,63 ± 0,12) ммоль/л — після лікування, р > 0,5). Вивчення динаміки ознак ІР у пацієнтів основної групи продемонструвало виражену динаміку індексу НОМА-IR, що більшою мірою було обумовлено зменшенням концентрації інсуліну, особливо у хворих із вихідною базальною гіперінсулінемією (табл. 1).
/51.jpg)
Аналіз результатів дослідження динаміки якісного визначення РНК НСV методом ПЛР, проведений через 6 місяців від початку лікування, виявив вірусологічну відповідь у 51,9 % обстежених основної та контрольної груп (рис. 2). Динаміка щодо визначення негативного результату НСV РНК за даними ПЛР була майже однаковою у двох групах хворих. Так, у хворих ІІ групи вірусологічна відповідь була визначена в 53,3 % осіб, а у хворих І групи — у 50,0 % осіб.
/50.jpg)
Вивчення даних УЗД органів черевної порожнини визначило переважне поліпшення стану гепатопанкреатобіліарної зони у хворих основної групи. Так, у хворих ІІ групи через 6 місяців від початку лікування було виявлено тенденцію до зниження акустичної щільності паренхіми печінки та зменшення розмірів запальних осередків, поліпшення проходження ехосигналу в глибокі шари печінки, поліпшення візуалізації судин органа. У хворих із супутнім ураженням жовчного міхура спостерігалися поява гомогенного вмісту чи суттєве зменшення осаду в жовчному міхурі на тлі вірогідного зменшення обсягу жовчного міхура за умов його початкового збільшення — (7,81 ± 0,52) см3 наприкінці лікування проти (9,46 ± 0,61) см3 на початку лікування (р < 0,05). На відміну від цього у хворих контрольної групи вірогідних змін ультразвукової картини не відбувалося (р > 0,05).
Таким чином, отримані результати доводять доцільність внутрішнього прийому МВ у подвоєному режимі дозування в комплексному лікуванні хворих на ХВГС із супутньою НАЖХП із метою відновлення ліпідного обміну, зменшення ознак інсулінорезистентності, покращення ультрасонографічних ознак, тобто впливу на основні патогенетичні ланки формування та прогресування НАЖХП для підвищення ефективності терапії основного захворювання.
Висновки
1. У хворих на ХВГС із супутньою НАЖХП до початку лікування найчастіше визначалися клінічні ознаки астенічного (84,6 %) та больового абдомінального (55,7 %) синдромів, порушення функціонального стану печінки (наявність цитолітичного (63,4 %), холестатичного (46,1 %), мезенхімально-запального (40,3 %) синдромів, у всіх обстежених діагностовано ознаки дисліпідемії та ІР разом із змінами даних УЗД — дистальним затуханням ехосигналу печінки (100,0 %) та гепатомегалією (67,3 %).
2. Комплексне застосування дієтотерапії, фізичних навантажень, стандартної ПВТ у хворих на ХВГС із супутньою НАЖХП сприяє вірогідному (р < 0,001) зменшенню клінічних ознак астенічного та больового абдомінального синдромів, нормалізації функціонального стану печінки за рахунок ліквідації ознак цитолітичного, холестатичного та мезенхімально-запального синдромів (р < 0,001), призводить до вірусологічної відповіді у (50,00 ± 10,66) % хворих даної групи через 6 місяців лікування.
3. Комплексне застосування дієтотерапії, фізичних навантажень, стандартної ПВТ, МВ у подвоєному режимі дозування сприяє вірогідній (р < 0,001) ліквідації клінічних ознак основного та супутнього захворювань, нормалізації функціонального стану печінки, особливо показників ліпідограми та ІР як основних біохімічних маркерів НАЖХП, вірогідному (р < 0,05) відновленню ультразвукової картини гепатобіліарної системи, призводить до вірусологічної відповіді у (53,33 ± 9,10) % хворих даної групи через 6 місяців лікування.
