Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) с помощью плотно облегающей маски или шлема — разновидность ИВЛ, не требующая эндотрахеальной интубации и седации, обычно выполняется в двух вариантах: с постоянно повышенным давлением (ППД) и с изменяющимся положительным давлением (ИПД) на вдохе и выдохе.

Испанские ученые провели метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с целью уточнения влияния НИВЛ на смертность при кардиогенном отеке легких (КОЛ), а также сравнения эффективности этих вариантов НИВЛ между собой и с традиционной кислородотерапией.

Методы и ход исследования

Из баз данных центрального Кокрановского регистра, MEDLINE и EMBASE до октября 2005 г. было отобрано 15 сравнительных РКИ, анализирующих применение НИВЛ при КОЛ. Исследования, использующие НИВЛ в качестве сопутствующего вмешательства, с перекрестным дизайном, а также у больных с КОЛ как части группы пациентов с острой дыхательной недостаточностью, были исключены. Первичными объектами для метаанализа служили частота неудачного лечения, определенного как «потребность в интубации» (независимо от того, была проведена интубация или нет), и внутригоспитальная летальность.

Результаты

Включенные в метаанализ РКИ были проведены в 11 странах, 3 из них — в нескольких центрах, остальные — в одном центре. Причинами КОЛ в 31 % случаев был острый коронарный синдром, в 27 % — артериальная гипертензия, в 14 % — обострение хронической сердечной недостаточности, в остальных случаях — респираторные инфекции, аритмии, перегрузка объемом, неприверженность терапии. Непосредственные причины смерти изложены только в 5 работах, в половине случаев это оказался шок.

Во всех испытаниях использовалась лицевая (ороназальная) маска, у 27 % пациентов применялась назальная маска. В 9 работах проведено сравнение НИВЛ в режиме ППД с традиционной оксигенотерапией, в 6 исследованиях сравнивались режимы ППД и ИПД между собой, но в 3 из них также были группы оксигенотерапии. Уровень ППД варьировал от 2,5 до 12,5 см вод.ст., наиболее часто использовалось давление в 10 см вод.ст. В режиме ИПД среднее давление на вдохе также варьировало от 14,5 до 20 см вод.ст. (наиболее часто — 15 см вод.ст.), однако положительное давление на выдохе, как правило, всегда составляло 5 см вод.ст. Стационарные вентиляторы применялись только в одном испытании, в остальных работах использовались портативные устройства.

В обобщенные данные включены 727 пациентов. В сравнении с традиционной оксигенотерапией применение НИВЛ значительно снижало риск смерти. Относительный риск (ОР) для любого режима НИВЛ составил 0,56 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,40–0,78; р < 0,001), однако если для ППД достоверность эффективности НИВЛ сохранялась (ОР 0,53; р = 0,003), то для режима ИПД она исчезла (ОР 0,60; р = 0,07), хотя число пациентов в этой последней группе было значительно ниже (35 % от всех участников). При анализе «по намеченному лечению» обе методики также выглядели примерно одинаково эффективными (ОР для ППД 0,54; 95% ДИ 0,36–0,82; р = 0,40 для гетерогенности; ОР для ИПД 0,63; 95% ДИ 0,37–1,06; р = 0,87 для гетерогенности), приведя в целом к 43% снижению риска смерти (ОР 0,57; 95% ДИ 0,41–0,79; р = 73 для гетерогенности).

Кроме того, обе методики НИВЛ вызвали 57% снижение риска «потребности в интубации» (р < 0,001). Причем значимость различий с традиционной оксигенотерапией сохранялась как для режима ППД (ОР 0,40; р < 0,001), так и для режима ИПД (ОР 0,48; р = 0,002). При анализе «по намеченному лечению» эффективность НИВЛ также оставалась достоверной (ОР 0,44; 95% ДИ 0,34–0,59; р = 0,31 — для гетерогенности), составив для ППД 60% снижение риска интубации, а для ИПД — 49% снижение. Число участников в испытаниях, сравнивающих два режима НИВЛ, было небольшим (всего 219 человек). Хотя и был отмечен некоторый недостоверный тренд в пользу ИПД в снижении частоты «потребности в интубации» (ОР 1,45; 95% ДИ 0,62–3,38; р = 0,39), это не привело к редукции риска смертности (ОР 0,90; р = 0,82). Побочные явления, такие как рвота, расширение желудка, клаустрофобия и кожные реакции, отмечены только у нескольких пациентов.

Выводы

Применение НИВЛ у больных с КОЛ значительно уменьшает смертность и частоту эндотрахеальной ИВЛ.

С учетом данного метаанализа и того факта, что НИВЛ в рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению больных с острой сердечной недостаточностью в 2005 г. была введена в класс IIа рекомендаций с уровнем доказанности А, авторы считают необходимым рассматривать данное вмешательство в качестве терапии первой линии при КОЛ.