Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

В наше время проблема вегетативного статуса становится все более актуальной, поскольку сердечно-легочная реанимация (СЛР) вкупе с современными аппаратурой и медикаментами может возвращать к жизни практически безнадежных больных. Известно, однако, что после СЛР, проведенной вне стационара, лишь менее 10 % людей могут вернуться к нормальной жизни.

Подкомитет ассоциации по стандартам качества Академии американских неврологов (Quality Standards Subcommittee (QSS) of the American Academy of Neurology) опубликовал новые практические рекомендации, призванные помочь оценить прогноз у больных, находящихся в коме после сердечно-легочной реанимации. Была изучена научная литература с 1966 по 2006 г., представленная в MEDLINE. Отбирались исследования, касающиеся СЛР и таких прогностических критериев, как обстоятельства реанимации, увеличение температуры тела, неврологические симптомы, данные электрофизиологических исследований, биохимические показатели, контроль показателей внутричерепного пространства и данные нейровизуализационных методов (КТ и МРТ). Всего был отобран 391 источник, соответствующий требованиям авторов обзора.

Отобранные работы имели следующие критерии включения в исследование: остановка сердечной деятельности, возраст старше 17 лет, оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) ≤ 8 баллов, персистирующие ареактивность и отсутствие сознания у больного. Неблагоприятными исходами считались: 1) кома, длящаяся более 1 месяца или смерть; 2) смерть, постоянная кома и тяжелая инвалидность свыше 6 месяцев, требующая разностороннего медицинского ухода. Подобные критерии были выбраны, поскольку очевидно, что у больных после СЛР, находящихся в вегетативном статусе более 1 месяца или пребывающих в состоянии тяжелой инвалидности более 6 месяцев, шансов выжить без грубых двигательных или когнитивных нарушений практически нет.

Все доказательства подразделяли на 4 класса согласно их качеству. По результатам анализа обзоров давалось заключение, согласно которому вырабатывались практические рекомендации соответствующего уровня (А, В, С или U).

Обстоятельства сердечно-легочной реанимации

Заключение: длительность гипоксии, длительность СЛР и причины остановки сердечной деятельности связаны с прогнозом СЛР, однако ни один из этих признаков не может точно различаться между пациентами с плохими или благоприятным прогнозами.

Рекомендации: прогноз не может основываться на обстоятельствах СЛР (уровень В).

Гипертермия

Заключение: подъем температуры тела свыше 37° С связан с неблагоприятным исходом, однако сама по себе гипертермия не может служить признаком определения плохого или благоприятного исхода.

Рекомендации: прогноз у больных в коме не может основываться только на подъеме температуры тела (уровень С).

Неврологические симптомы

Заключение: следующие неврологические симптомы могут быть точными предвестниками плохого исхода (при нулевой частоте ложноположительных результатов и с небольшим доверительным интервалом): миоклонический судорожный статус в течение 24 часов после СЛР у больных с первичной остановкой сердечной деятельности; отсутствие зрачкового или корнеального рефлексов в течение 1–3 дней после СЛР и отсутствие разгибательного мышечного ответа по истечение 3 дней.

Рекомендации: у больных в коме, у которых в течение 3 дней после СЛР отсутствуют зрачковый и/или корнеальный рефлексы или разгибательный мышечный ответ, однозначно имеется неблагоприятный прогноз (уровень А). Также неблагоприятный прогноз сопутствует больным с миоклоническим судорожным статусом, развившимся в первые дни после СЛР (уровень В).

Результаты электрофизиологических исследований — электроэнцефалографии (ЭЭГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП)

Заключение: генерализованная супрессия волн ≤ 20 мВ, общее снижение амплитуды разрядов на фоне генерализации эпилептиформной активности или генерализация периодических комплексов на фоне низкого плато сильно, но не так однозначно связаны с неблагоприятным исходом.

Рекомендации: снижение амплитуды разрядов или генерализация эпилептиформной активности на ЭЭГ могут быть прогностически значимыми признаками, однако для этого они не имеют достаточной точности (уровень С).

Заключение: двухстороннее отсутствие компонентов пика N20 ССВП при стимуляции срединного нерва, зафиксированное в 1–3-й дни после СЛР или позже, является точным предвестником неблагоприятного исхода.

Рекомендации: для подтверждения неблагоприятного прогноза можно руководствоваться результатами исследования ССВП, указывающими на двухстороннее отсутствие ССВП (в частности, N20 компоненты) в течение 1–3 дней после СЛР (уровень В).

Биохимические показатели: нейроспецифическая энолаза (НСЭ), маркер S100, изоэнзим мозговой креатинкиназы в ликворе

Заключение: уровни НСЭ и S100 в сыворотке и уровень изоэнзима мозговой креатинкиназы в ликворе изучались как предикторы неблагоприятного исхода с различными точками разделения. Только одно исследование I класса, в котором точкой разделения для НСЭ служил уровень > 33 мл, показало нулевую частоту ложноположительных результатов и узкий доверительный интервал.

Рекомендации: уровень НСЭ > 33 мл на протяжении 1–3 дней после СЛР является точным предвестником плохого исхода (уровень В). Для того чтобы подтвердить или опровергнуть прогностическую точность остальных сывороточных или ликворных биохимических показателей у больных, находящихся в коме после СЛР, в настоящее время недостаточно данных (уровень U).

Контроль внутричерепного давления (ВЧД) и оксигенации ткани головного мозга (ОТГМ)

Заключение: прогностическая значимость результатов контроля ВЧД и ОТГМ в настоящее время не убедительна.

Рекомендации: авторы не получили достаточных данных, чтобы подтвердить или опровергнуть прогностическую значимость контроля ВЧД или ОТГМ в предсказаниях исходов комы после СЛР (уровень U).

КТ- или МРТ-изображения

Заключение: на КТ-изображении может иметь место отек головного мозга, однако его прогностическая значимость до сих пор не известна. Опыт магнитно-резонансной томографии (DWI и FLAIR последовательности) ограничен и не может служить основой для определения прогноза у больных, находящихся в коме после СЛР. Также недостаточно данных для того, чтобы очаги на КТ или МРТ головного мозга можно было точно расценивать как однозначные предвестники плохого исхода.

Рекомендации: в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы подтвердить или опровергнуть возможность применения КТ или МРТ головного мозга для определения прогноза больным, находящимся в коме после СЛР (уровень U).

В заключение своей работы авторы приводят желаемые направления для дальнейшего изучения проблемы. Они указывают на то, что большинство настоящих результатов получено у больных, у которых не применяли умеренную гипотермию, поэтому в дальнейшем ученые предполагают пересмотреть исследованные признаки с учетом систематического применения этой методики. Кроме того, авторы считают необходимым продолжить исследования в области определения доступности, стоимости и прогностической ценности МР-исследования (особенно DWI последовательности) вне связи с точными клиническими, электрофизиологическими и биохимическими данными. Вместе с тем авторы указывают на поныне существующую необходимость полноценного неврологического осмотра и своевременного их отключения от аппаратной поддержки. Важным аспектом исследований авторы считают также продолжение более детального изучения ССВП у больных в коме с сохраненным пиком N20.