Газета «Новости медицины и фармации» 1(232) 2008

Весенний дождь. В маленькой бухте малютки-ракушки промокли насквозь

Бусон

Лептоспироз — зоонозная инфекция, протекающая у человека в виде острого лихорадочного заболевания с выраженной интоксикацией, поражением почек, печени, центральной нервной системы, развитием геморрагического синдрома.

Впервые лептоспироз был описан как самостоятельная нозологическая форма немецким ученым Вейлем в 1886 г. и русским ученым Н.П. Васильевым в 1888 г. под названием «инфекционная желтуха». В 1907 г. Stimson в почках больных, умерших якобы от желтой лихорадки, обнаружил ранее неизвестные микроорганизмы и назвал их Spirochaeta interrogans. Японские микробиологи под руководством Inada в 1916 г. из крови больных с желтухой выделили спирохету, получившую название Spirochaeta icterohaemorrhagiae. Название Leptospira для обозначения вновь открытых микроорганизмов предложил в 1917 г. Noguchi. В 1985 г. ВОЗ отнесла лептоспироз к наиболее значимым зоонозам.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лептоспирозу, применение современных методов терапии, включая экстракорпоральные методы детоксикации, летальность при тяжелой форме иктерогеморрагического лептоспироза достигает 25–30 %. Кроме этого, у реконвалесцентов могут развиваться тяжелые осложнения со стороны нервной системы, глаз, почек и других органов. Все вышеперечисленное определяет актуальность инфекции.

Этиология

Род Leptospira семейства Leptospiraceae включает два вида — патогенный (L.inter-rogans) и сапрофитный (L.biflexa). Лептоспиры — спиралевидные подвижные микроорганизмы длиной 6–15 мкм, толщиной 0,1–0,25 мкм, грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Лептоспиры плохо окрашиваются анилиновыми красителями, и поэтому в живом состоянии их обычно изучают в темном поле.

Лептоспиры являются гидробионтами и при высушивании быстро погибают. Они чувствительны к солнечным лучам, высокой температуре, дезинфицирующим растворам. При температуре 55 °С лептоспиры погибают через 25–30 минут, а при температуре 100 °С — практически мгновенно. В открытых водоемах и влажной почве лептоспиры могут сохранять жизнеспособность от 2 недель до 3 месяцев и более, на продуктах питания — от нескольких часов до 30 дней.

Лептоспиры in vitro чувствительны ко многим антибиотикам: пенициллину, ампициллину, тетрациклинам, стрептомицину, цефотаксиму, эритромицину. Однако действие антибиотиков in vitro и in vivo не всегда совпадает.

Патогенные лептоспиры относятся к тканевым паразитам, поражающим почки, печень, мышцы, кровь, нервную ткань. Лептоспиры содержат эндотоксин, состоящий из липидов, полисахаридов, полипептидов, который имеет пирогенное, кожно-некротическое и летальное свойства.

В зависимости от антигенной структуры насчитывается более 200 серологических вариантов патогенных лептоспир, объединенных в 25 серологических групп. Наиболее значимыми для патологии человека являются серогруппы Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Hebdomadis, Canicola.

Эпидемиология

Лептоспироз — зооноз, природно-очаговое заболевание. Резервуаром патогенных лептоспир в природе являются млекопитающие, земноводные, пресмыкающиеся, птицы. Источником инфекции для человека могут быть многие дикие и сельскохозяйственные животные, длительно выделяющие лептоспир с мочой. В наши дни на природные очаги лептоспироза влияет интенсивная народно-хозяйственная деятельность человека (гидромелиоративные работы, строительство крупных животноводческих комплексов и др.), которая приводит к изменению экологии грызунов и может способствовать как затуханию эпизоотического процесса в очагах, так и возникновению новых природных, а также антропургических (хозяйственных) и смешанных очагов лептоспироза. В антропургических очагах источником инфекции являются сельскохозяйственные животные, грызуны, собаки. Больной лептоспирозом человек практически не заразен.

Согласно эпидемиологической классификации Л.В. Громашевского, лептоспироз по механизму передачи относится к кишечным инфекциям. Однако по типу кишечной инфекции лептоспироз передается в основном среди животных, а человек чаще заражается при проникновении лептоспир через наружные покровы (перкутанный механизм заражения). Лептоспироз передается контактным, водным и пищевым путями.

Основным фактором передачи инфекции остается вода, загрязненная мочой инфицированных животных. Заражение человека лептоспирозом происходит при купании в открытых пресноводных водоемах, при рыбной ловле, охоте, при различных сельскохозяйственных работах, работе в угольных шахтах, питье воды из открытых водоемов и колодцев, употреблении инфицированных продуктов, при прямом контакте с больными животными. Возможен профессиональный характер заражения.

Восприимчивость к лептоспирозу у людей высокая, но болеют в основном мужчины молодого и среднего возраста. Большинство случаев заражения приходится на летне-осенний период. Наряду со спорадической заболеваемостью регистрируют и эпидемические вспышки. После перенесенного заболевания остается стойкий серовароспецифический иммунитет.

Клиника

Согласно Международной статистической классификации болезней, заболевания лептоспирозной этиологии группируются в соответствии с этиологическим принципом следующим образом:

А27.0 — лептоспироз желтушно-геморрагический, вызванный L.Icteroha-emorrhagiae;

A27.8 — другие формы;

А27.9 — неуточненный лептоспироз.

Согласно клинико-патогенетической классификации лептоспироза, по степени тяжести выделяют 3 формы заболевания (легкую, средней тяжести и тяжелую) и 2 основные формы течения (желтушную и безжелтушную). При лептоспирозе выделяют ведущие синдромы: ренальный, гепаторенальный, менингеальный, геморрагический.

Течение лептоспироза может быть без рецидивов и с рецидивами, без осложнений и с осложнениями.

Течение лептоспироза циклическое. Выделяют 4 периода: инкубационный, начальный (ранний, термоалгическая или бактериемическая фаза), разгара (период органных поражений, токсемическая фаза), реконвалесценции.

Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 30 суток (чаще — 7–14).

Начальный период лептоспироза продолжается 3–7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро с озноба и резкого повышения температуры тела до 39–40 °С. Больные часто называют не только день, но и час начала заболевания. В 1–2-й дни болезни независимо от серогруппы лептоспир больные жалуются на головную боль, озноб, мышечные и суставные боли, общую слабость, тошноту. Четко прослеживается инъекция сосудов склер, тахикардия.

Лихорадка постоянная или ремиттирующая, продолжается от 3 до 12 дней. Температура тела снижается критически или ускоренным лизисом. После периода апирексии длительностью от 1 до 14 дней возможны повторные лихорадочные волны (от 1 до 5). Нормализация температуры при лептоспирозе не всегда является благоприятным симптомом. При тяжелом течении заболевания снижение температуры тела, как правило, к 4–5-му дню совпадает со значительным ухудшением состояния, связанным с появлением органной патологии. При тяжелом течении лептоспироза может наблюдаться длительный субфебрилитет.

Мышечные боли являются одним из наиболее характерных симптомов начального периода лептоспироза. Мышечные боли возникают в покое, усиливаются при движении и пальпации мышц, могут сохраняться до 10-го дня болезни. Наиболее выражены боли в икроножных и поясничных мышцах (ложный симптом Пастернацкого или признак Коковина). Менее интенсивные боли отмечаются в мышцах шеи, спины, живота. Интенсивность мышечных болей в начальный период лептоспироза соответствует тяжести заболевания. Мышечные боли сильнее выражены при тяжелой форме лептоспироза и геморрагическом синдроме. Массивный некроз мышц может быть одной из причин последующего поражения почек. В некоторых случаях мышечные боли могут привести к диагностическим ошибкам. Например, интенсивные боли в мышцах живота могут имитировать «острый живот».

Для начального периода лептоспироза характерны гиперемия лица и инъекция сосудов склер. Такие симптомы, как энантема на слизистой оболочке полости рта, эритематозная или полиморфная сыпь на коже, герпетические высыпания на губах, обычно встречаются реже и не зависят от тяжести заболевания.

Иногда в начальный период лептоспироза увеличиваются периферические лимфатические узлы. Катаральные явления почти полностью отсутствуют.

Такие симптомы интоксикации, постоянно встречающиеся в начальном периоде лептоспироза, как озноб, головная боль, общая слабость, тошнота, тахикардия, не зависят от тяжести состояния больных. Однако сильная головная боль в сочетании с адинамией, заторможенностью, бессонницей, рвотой свойственна тяжелой форме заболевания.

Клиническая картина лептоспироза в период разгара (органных поражений) представлена большим полиморфизмом, что связано с особенностью патогенеза этой инфекции. В этот период с 3–7-го дня болезни выявляются симптомы поражения печени, почек, легких, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, признаки генерализованного капилляротоксикоза и нарушений в системе гемостаза. Полиморфизм клинической картины создает трудности в диагностике, оценке тяжести состояния больного и прогнозировании исхода заболевания.

Наиболее наглядным симптомом поражения печени при лептоспирозе является желтуха. Во многих случаях именно желтуха позволяет врачу заподозрить лептоспироз. По этому признаку выделяют желтушную и безжелтушную клинические формы. Желтуха может наблюдаться у больных независимо от серогруппы лептоспир, вызвавших заболевание. Однако если при лептоспирозе, связанном с L.Pomona и L.Grippotyphosa, желтушные формы составляют до 9 %, то при лептоспирозе, вызванном L.Icterohaemorrhagiae и L.Canicola, — до 80 %. Желтуха в большинстве случаев появляется на 4–6-й день болезни. Для лептоспироза характерен короткий преджелтушный период. При тяжелой форме лептоспироза желтуха может появиться уже на 2–3-й день болезни. Выраженность желтухи варьирует в широких пределах. В одних случаях она может ограничиваться легкой окраской склер, видимых слизистых оболочек, кожи, исчезающей в течение 1 недели; а в других — желтуха яркая с шафранно-красным оттенком и держится в течение нескольких недель. Возможен незначительный зуд кожи. Моча больных становится темной. Полная обесцвеченность кала наблюдается редко, но гипохолия имеется у большинства больных. Интенсивность желтухи в большинстве случаев соответствует тяжести лепто-спироза. Гипербилирубинемия связана с повышением уровня как связанного, так и свободного билирубина, но содержание связанного билирубина увеличивается в большей степени. Повышение уровня общего билирубина крови выше 200 мкмоль/л считают неблагоприятным прогностическим признаком.

Поражение печени при лептоспирозе проявляется ее увеличением с 3–11-го дня болезни (выступает из-под края реберной дуги на 2–3 см, а иногда и больше), а также болезненностью при пальпации. Одновременное увеличение селезенки отмечается у половины больных. Поражение печени при желтушной форме лептоспироза может достигать уровня печеночной недостаточности с развитием энцефалопатии, что прогностически неблагоприятно, особенно в сочетании с другими осложнениями лептоспироза — острой почечной недостаточностью (ОПН) и геморрагическим синдромом.

В период разгара лептоспироза поражение почек регистрируется в 50–100 % случаев. В легких случаях заболевания может наблюдаться только отклонение в анализах мочи, в тяжелых — развивается ОПН. Кроме этого, в тяжелых случаях уже с 3–4-го дня болезни может развиться инфекционно-токсический шок (ИТШ). Диурез снижается до 500 мл/сут. и менее. В моче нарастает протеинурия; в осадке мочи увеличивается количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров. В крови повышается уровень азотсодержащих соединений. Происходит снижение как секреторной, так и экскреторной функции почек. Поражение почек особенно выражено с 7–10-го дня болезни. Олигурия может смениться анурией, протеинурия — достичь 30 г/л; содержание мочевины в крови — повыситься до 49,9–90,7 ммоль/л, креатинина — до 1432–1945 мкмоль/л. Может развиться уремический синдром с летальным исходом. Особенностью ОПН при лептоспирозе является отсутствие отеков и артериальной гипертензии. Характерная для олигоанурической стадии ОПН гиперкалиемия выявляется в единичных случаях, чаще наблюдается гипокалиемия.

ОПН возникает чаще при желтушной форме лептоспироза, особенно вызванного L.icterohaemorrhagiae, и может сочетаться с острой печеночной недостаточностью. При тяжелой форме лептоспироза в период разгара заболевания сочетанная острая почечно-печеночная недостаточность становится ведущим клиническим синдромом и является наиболее частой причиной летального исхода.

При благоприятном течении лептоспироза по мере выздоровления олигоанурия сменяется полиурией с гипостенурией и постепенным восстановлением концентрационной функции почек в течение 2–4 недель. При лептоспирозе возможен неолигурический тип ОПН без снижения диуреза, заканчивающийся, как правило, выздоровлением.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у большинства больных лептоспирозом в разгар заболевания проявляются в виде значительной приглушенности сердечных тонов, тахикардии и гипотензии. Реже наблюдаются брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. При электрокардиографическом исследовании даже при отсутствии клинических проявлений выявляются диффузные изменения миокарда или нарушение ритма и проводимости. Миокардит отмечается у 10–12 % больных, чаще при тяжелой форме заболевания. Возможно развитие эндо- и перикардита.

Поражение легких при лептоспирозе в разгар заболевания, по данным разных авторов, встречается в 3–62 % случаев. Чаще это острый бронхит и очаговая пневмония. Могут развиться и стать причиной смерти геморрагическая пневмония или геморрагический отек легких. Тяжелая острая легочная недостаточность в большом количестве случаев развивается при инфекционно-токсическом шоке. У больных появляются одышка, кровянистая мокрота, гипоксемия, рефрактерная к ингаляции кислорода. При рентгенологическом исследовании легких выявляют двусторонние инфильтративные изменения. При иктерогеморрагическом лептоспирозе описаны мелко- и крупноочаговые пневмонии. Из мокроты больных могут быть выделены лептоспиры.

Поражение центральной нервной системы при лептоспирозе, вызванное специфической интоксикацией, в виде головой боли, головокружения, бессонницы, адинамии, реже — бреда и галлюцинаций выявляется уже в начальный период заболевания. В период разгара заболевания до 40 % больных имеют менингеальный синдром. При лептоспирозе чаще отмечают серозный менингит, реже — гнойный менингит, энцефалит, полирадикулит, парезы, параличи. При тяжелой форме заболевания могут развиться токсическая энцефалопатия и отек мозга. Менингеальные симптомы чаще возникают в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания, но могут сопровождать и рецидивы болезни. С развитием менингеального синдрома состояние больных значительно ухудшается, усиливается головная боль, появляются светобоязнь, рвота, определяются ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, Брудзинского. При исследовании цереброспинальной жидкости чаще выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, реже — смешанный или нейтрофильный. Описаны изменения в цереброспинальной жидкости у больных лептоспирозом при отсутствии менингеальной симптоматики. Прогноз при лептоспирозных менингитах, как правило, благоприятный. Ликворологические изменения в ряде случаев сохраняются дольше менингеальных симптомов. При развитии энцефалита прогноз ухудшается и может наступить летальный исход.

Для лептоспироза в разгар заболевания характерен геморрагический синдром. Чаще он наблюдается при желтушной форме болезни. Первые признаки геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в склеры, геморрагической сыпи, носовых кровотечений появляются на 3–4-й день болезни и могут быть предвестниками более грозных геморрагических осложнений. Геморрагический синдром достигает максимума на 2-й неделе заболевания. Это кровохарканье, легочное и желудочно-кишечное кровотечения, макрогематурия, кровоизлияния на местах инъекций и в различные органы. В тяжелых случаях заболевания развивается ДВС-синдром, который может стать причиной смерти.

Редкими проявлениями лептоспироза в разгар заболевания могут быть диарея, острый панкреатит, некалькулезный холецистит, паротит, иридоциклит, увеит, неврит зрительного нерва.

Основными причинами смерти больных лептоспирозом являются ИТШ (развивается на 1–2-й неделе болезни) и острая почечно-печеночная недостаточность в сочетании с геморрагическим синдромом (развивается на 2–3-й неделе болезни).

При благоприятном течении лептоспироза со 2-й (при легкой форме заболевания) — 4-й недели начинается постепенное выздоровление больных. Улучшается самочувствие, исчезают головные и мышечные боли, желтуха, геморрагические проявления, восстанавливается диурез. Длительность заболевания, как правило, составляет от 4 до 6 недель. После перенесенного лептоспироза долго могут сохраняться астеновегетативный синдром, общая мышечная слабость.

Частота рецидивов при лептоспирозе составляет 20–60 %. Возникает второй приступ лихорадки, вновь повторяются все симптомы заболевания, но, как правило, в более легкой форме. Длительность рецидива составляет от 1 до 6 дней. Рецидивов может быть несколько. В периоде реконвалесценции осложнения и остаточные явления чаще отмечаются со стороны органа зрения (увеиты, ириты, иридоциклиты, атрофия зрительного нерва, слепота) и нервной системы (моно-, полиневриты, арахноидит).

Лабораторная диагностика

В начальный период и разгар заболевания при лептоспирозе отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилию, лимфопению. СОЭ увеличивается до 50–60 мм/ч. При тяжелой форме лептоспироза, особенно вызванного L.Icterohaemorrhagiae, в анализе крови наблюдается снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, числа тромбоцитов. Количество эритроцитов может снижаться до 2 х 10¹²/л и ниже. Нарушения в системе гемостаза протекают по типу ДВС-синдрома.

Такие патологические изменения, как лейкоциты, эритроциты, цилиндры, в осадке мочи отмечаются практически у всех больных лептоспирозом, достигая значительной степени при тяжелой форме заболевания. При развитии ОПН в крови повышается содержание мочевины и креатинина.

Активнось аминотрансфераз, отражающая функцию печени, даже у больных с тяжелой желтушной формой лептоспироза при высоких показателях билирубина крови увеличивается, как правило, в 2–3 раза. Отклонения осадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой) происходят не во всех случаях.

Определенное дифференциально-диагностическое значение при лептоспирозе имеет повышение креатинфосфокиназы сыворотки крови как показатель повреждения мышечной ткани.

Естественный иммунитет к лептоспирозу у человека отсутствует. После перенесенной инфекции формируется длительный и прочный иммунитет, преимущественно серовароспецифический. Специфические противолептоспирозные антитела (агглютинины, лизины, гемолизины, преципитины, комплементфиксируюшие гемагглютинины) появляются в крови больных с 6–7-го дня заболевания и достигают максимальных титров в периоде реконвалесценции. В первые 10 дней заболевания в крови происходит нарастание специфических IgM, обусловливающих первичный иммунный ответ. Их титр быстро нарастает и также быстро снижается, а через 3–4 месяца они, как правило, исчезают вообще. Умеренно увеличивается содержание IgA.

С 10-го дня заболевания возрастает количество IgG, которые сохраняются длительно и рассматриваются как «анамнестические» антитела.

Специфическая лабораторная диагностика лептоспироза включает микроскопический, бактериологический, биологический, иммунологический (серологический) методы.

Иммунологические методы являются основными в лабораторной диагностике лептоспироза людей. Они позволяют выявить в крови больных и переболевших специфические антитела, обнаружить в биологических жидкостях антигены лептоспир.

На сегодняшний день наиболее специфическим и надежным серологическим методом считается реакция микроагглютинации (РМА) с живыми культурами лептоспир. Для исследования берут парные сыворотки (первая — на 5–7-й день заболевания и вторая — через 7–14 дней) и проводят определение агглютининов со штаммами 13 серогрупп лептоспир. Диагноз лептоспироза подтверждается виражом РМА от отрицательной к положительной или нарастанием титра антител в течение заболевания. Диагностическим титром считается разведение 1 : 100, но следует учитывать, что однократное исследование не всегда информативно. В эндемичной местности антитела к лептоспирам даже в высоких титрах часто обнаруживаются у здоровых людей, ранее перенесших лептоспироз. Однако отрицательный результат реакции не во всех случаях исключает лептоспироз, так как у некоторых больных, особенно при тяжелом течении заболевания, антитела в ряде случаев образуются в поздние сроки и в невысоких титрах.

Для выявления антител также можно использовать реакцию пассивной гемагглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный метод.

Для выявления антигенов лептоспир в настоящее время применяют радиоиммунный и иммуноферментный анализ, реакцию торможения непрямой гемагглютинации, различные варианты иммунофлюоресцентного метода, полимеразную цепную реакцию.

Дифференциальную диагностику лептоспироза проводят с гриппом, геморрагическими лихорадками, тифо-паратифозными заболеваниями, иерсиниозом, гепатитами (вирусными, токсическими), малярией, менингитом, сепсисом.

Подходы к терапии

Лечение больных лептоспирозом проводится только в стационаре. Комплексная терапия включает постельный режим, гигиенический уход, полноценное питание, назначение этиотропных препаратов и строго индивидуализированного патогенетического лечения.

Наиболее эффективными этиотропными препаратами при лептоспирозе являются пенициллин и его производные. Пенициллин назначают внутримышечно в дозе 4–12 млн ЕД/сут. в течение 10–14 дней. При аллергии к пенициллину применяют левомицетин в дозе 30–50 мг/кг/сут. При отсутствии почечно-печеночной недостаточности и выраженного геморрагического синдрома можно назначать доксициклин (0,2 г/сут.). Если этиотропная терапия начинается позже 4–5-го дня от начала заболевания, то ее эффективность резко снижается.

Если возникает необходимость повторного курса антибиотикотерапии, то применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, левомицетин.

Применявшийся ранее в качестве этиотропной терапии специфический воловий лептоспирозный иммуноглобулин при тяжелой форме лептоспироза был малоэффективен, и в настоящее время он не выпускается.

Патогенетическая терапия при легкой и среднетяжелой формах лептоспироза включает назначение анальгетиков, антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, инфузионную терапию. При тяжелой форме болезни в комплексе терапевтических методов особое значение приобретает интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов.

При неэффективности консервативного лечения у больных с нарастанием почечно-печеночной недостаточности применяют экстракорпоральные методы детоксикации — гемосорбцию, гемофильтрацию, гемодиализ, плазмаферез.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение переболевших лептоспирозом проводят инфекционисты поликлиник. Срок диспансерного наблюдения не меньше 6 месяцев. Осмотры проводят 1 раз в месяц. В 1-й месяц после перенесенного заболевания пациенты подлежат обязательному клиническому обследованию офтальмологом, невропатологом и терапевтом. В последующие месяцы узкие специалисты привлекаются по профилю клинических проявлений. Контрольные общие анализы крови и мочи, а у перенесших желтушную форму болезни — и биохимическое исследование крови делают первые 2 месяца ежемесячно, в дальнейшем в зависимости от результатов обследования.

Критерии снятия с диспансерного учета: клиническое выздоровление, нормализация лабораторных показателей. При стойких остаточных явлениях переболевших передают под наблюдение специалистам (офтальмологу, невропатологу, нефрологу и др.) не менее чем на 2 года.

Профилактика

Профилактика лептоспироза основывается на комплексе медико-санитарных и ветеринарно-санитарных мероприятий, включающих защиту водоемов от загрязнения выделениями животных, дератизацию, меры личной профилактики, вакцинацию сельскохозяйственных животных, вакцинацию в эндемичных по лептоспирозу районах контингентов высокого риска (рыбаки, охотники, сельскохозяйственные рабочие, работники шахт, мясокомбинатов, канализационной сети и др.).

Плановой иммунизации подлежат сотрудники лабораторий, работающие с патогенными лептоспирами, а также лица, направляемые на строительные и сельскохозяйственные paботы в места активно действующих природных и антропургических очагов лептоспироза (не позднее чем за 1 месяц до начала работы в них).

В целях экстренной антибиотикопрофилактики лептоспироза лицам, подвергшимся риску заражения, назначают доксициклин по 0,1 г 1 раз в день в течение 5 дней.