Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

Среди заболеваний органов пищеварения у детей и подростков существенное место занимает патология билиарной системы, и особенно дисфункции желчного пузыря (дискинезии) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (дистонии), которые по Римским критериям (ІІ, 1999) обозначаются термином «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» [2, 4, 6]. Возникая в детстве, дисфункции билиарного тракта могут со временем трансформироваться в хронический процесс, потенцировать возникновение расстройств адаптации организма, приводить к снижению работоспособности, формировать нарушения в психоэмоциональной сфере, что существенно ухудшает качество жизни детей. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) и желчного пузыря — один из наименее изученных разделов функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. К сожалению, в специализированной литературе этому вопросу уделяется недостаточно внимания. Возникает много трудностей диагностики, обусловленных особым анатомо-физиологическим положением желчного пузыря, тесной связью его с другими органами, в частности двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью. Для этих заболеваний характерно сочетанное поражение гастроинтестинальных органов, что, в свою очередь, объясняется анатомо-физиологическими особенностями их расположения и общностью иннервации благодаря наличию так называемой энтериновой системы. К тому же современные методы исследования не всегда совершенны и не всегда позволяют отличить функциональные расстройства билиарного тракта от скрытой органической патологии. Связь «полость рта — печень» существует уже в период эмбриогенеза [1]. Оба органа — производные одной основы, эктодермальной выстилки первичной кишечной трубки, поэтому окраска слизистой оболочки мягкого неба имеет диагностическую значимость при заболеваниях билиарного тракта. Патология зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области ухудшает состояние пародонта, гигиенический статус полости рта, особенно на этапе долговременного ортодонтического лечения несъемными аппаратами [3, 5], поддерживает патологию желудочно-кишечного тракта и билиарной системы либо способствует ее дальнейшему прогрессированию.

Цель исследований: подтвердить тесную взаимосвязь патологии полости рта и билиарной системы у детей с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА) и возможность взаимного отягощения при их сочетании.

Материалы и методы

Нами было обследовано 35 воспитанников школы-интерната (основная группа — ОГ) и 30 школьников (контрольная группа — КГ) в возрасте от 7 до 16 лет с дискинезией желчевыводящих путей и зубочелюстными аномалиями. Согласно полученным данным, у 63,3 % пациентов контрольной группы и у 42,8 % детей основной группы дискинезии желчевыводящих путей носили вторичный характер и возникали на почве аномалии развития желчного пузыря (перегиб в области тела или шейки). Чаще у обследованных детей (82,8 % — основная группа и 56,6 % — контрольная группа) наблюдался гипокинетически-гипотонический тип дискинезий на фоне длительного течения заболевания, что можно объяснить активизацией влияния симпатического отдела нервной системы. Длительность заболевания к моменту обследования у большинства больных составила 2–3 года (74,2 % — ОГ и 83,3 % — КГ соответственно), при этом симптомы имели невыраженный, непостоянный характер, проходили самостоятельно или после приема спазмолитиков или желчегонных средств. Обследование детей проводилось на базе кафедры педиатрии с детскими инфекциями ЛугГМУ перед установкой несъемной ортодонтической аппаратуры по общепринятой схеме, включающей сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с желчегонной нагрузкой. Осмотр пациентов с ортодонтической патологией включал углубленный общий осмотр, оценку конституции и внешнего вида (статуры), формы, пропорциональности и симметрии лица, характера смыкания губ и выраженности подбородка и носогубных складок. Особое внимание уделялось оценке характера функций полости рта и прикрепления мягких тканей. Оценка прикуса проводилась в трех плоскостях, отмечалась форма зубных рядов, положение отдельных зубов, проводился анализ контрольно-диагностических моделей челюстей. Диагностика ЗЧА осуществлялась согласно классификации Энгля.

Полученные результаты и их обсуждение

Из анамнеза стало известно, что у 76,6 % детей КГ наблюдались нарушения характера и режима питания в виде злоупотребления чипсами, сухариками, орешками и т.д. или отсутствия полноценного обеда (46,6 %). Некоторые дети в возрасте 12–15 лет регулярно употребляют слабоалкогольные и тонизирующие напитки (40,0 %) или периодически/постоянно курят (26,6/16,6 %). Отмечено также влияние раннего перехода на искусственное вскармливание у 56,6 % детей. У детей основной группы — воспитанников школы-интерната нарушений в качестве питания и в режиме приема пищи не было. На частоту формирования дисфункций билиарной системы у детей данной группы влияет, по нашему мнению, постоянное нарушение качественного состава суточного рациона за счет высокоуглеводной диеты с превышением потребления углеводов за счет макаронных изделий, каш, хлеба, выпечки (в 2,5–3,4 раза в сравнении с нормативными показателями), дефицита биофлавоноидов. По данным анамнеза, на искусственном вскармливании с момента рождения находились 20,0 % детей основной группы, так как матери отказывались от них в роддоме; 22,8 % детей вскармливались материнским молоком менее одного месяца, 25,7 % детей получали материнское молоко всего до 3-месячного возраста. 54,2 % детей ОГ курят (как девочки, так и мальчики), более 50 % детей регулярно употребляют слабоалкогольные напитки (пиво), более 10 % — алкогольные. Зарегистрированы случаи токсикомании (11,4 %), употребления суррогатных алкогольных напитков (8,6 %).

Роль психотравмирующих факторов в патогенезе дискинезий желчевыводящих путей подтверждалась тем, что около 90,0 % школьников (КГ) попадали под негативное влияние стрессовых ситуаций (конфликты в школе или семье, избыточная продолжительность работы на компьютере, избыточная учебная нагрузка). При этом необходимо отметить, что на усиление болевого синдрома, на эмоциональную лабильность, на сердцебиение, раздражительность жаловались преимущественно девочки (85,7 %). Роль стрессовых факторов внешней среды еще ярче проявляется в основной группе, где дети в 100 % случаев находятся в постоянной пролонгированной стрессовой ситуации (закрытый коллектив, отсутствие помощи со стороны взрослых, высокий уровень конфликтности, агрессивности). При этом усиление клинических проявлений ДЖВП на фоне психоэмоционального напряжения в этой группе демонстрируют как девочки (95,6 %), так и мальчики (61,2 %).

Анализ сопутствующей патологии у детей с дискинезиями желчевыводящих путей (основная и контрольная группы) представлен в табл. 1. Как видно из табл. 1, среди сопутствующих заболеваний у всех детей основной группы с дисфункцией билиарного тракта был выявлен синдром вегетативной дисфункции, часто встречались хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, синдром избыточного роста микрофлоры кишечника, субкомпенсированный или декомпенсированный тонзиллит. Отмечен достаточно высокий удельный вес лямблиоза, что можно объяснить постоянным, практически круглосуточным достаточно тесным контактом детей в школе-интернате, вызывающим высокую обсемененность лямблиями.

Большой удельный вес хронических воспалительных заболеваний носоглотки, а в частности тонзиллита, связан с высокой частотой респираторных заболеваний среди воспитанников школы-интерната, недостаточно эффективными мерами профилактики. Синдром вегетативной дисфункции коррелирует с удельным весом психотравмирующих факторов и с пролапсом митрального клапана (r = +0,61 и r = +0,56 соответственно). Выявляется положительная корреляция между удельным весом хронического тонзиллита и дисбиозом кишечника (r = +0,62) и между хроническим гастродуоденитом и дуоденогастральным рефлюксом (r = +0,65). У детей контрольной группы наблюдался высокий удельный вес вегетативной дисфункции (86,6 %), хронического гастродуоденита (23,3 %), который имел прямую зависимость от дуоденогастрального рефлюкса (r = +0,51) и синдрома диспанкреатизма (r = +0,52). Степень обсеменения лямблиями была в 1,3 раза меньше, чем у детей основной группы. Отмечался достаточно высокий удельный вес дисбиоза кишечника у детей контрольной группы, который имел прямую корреляцию с хроническим гастродуоденитом (r = +0,60), дуоденогастральным рефлюксом (r  = +0,57) и синдромом диспанкреатизма (r = +0,53). Пролапс митрального клапана встречался только у двоих детей контрольной группы, тогда как в основной группе им страдал каждый третий ребенок.

У трети детей контрольной группы и практически у 50 % детей основной группы мы констатировали позднее обращение к врачу или длительное самостоятельное лечение фитопрепаратами, медикаментозными симптоматическими средствами. У детей контрольной группы (60,0 %) мы выделили симптом гиподинамии, в то время как у детей основной группы физические нагрузки были более адекватными и регулярными за счет строгого выполнения режима в учреждении.

Особенностями клиники дисфункций билиарного тракта у детей контрольной группы были непостоянные боли различной степени интенсивности с локализацией преимущественно в околопупочной области и правом подреберье, усиливающиеся после употребления жирной или жареной пищи (23,3 % случаев). Некоторые школьники жаловались на боли, появляющиеся после психоэмоционального стресса (36,6 %), на тошноту после погрешности в диете (60,0 %), горечь во рту (50,0 %), неустойчивый стул с тенденцией к запорам (36,6 %), быструю смену настроения и цефалгии (46,6 %). Лабильность артериального давления, тахикардия, непостоянный систолический шум на верхушке отмечался у 46,6 % детей КГ. У детей основной группы клинические признаки билиарных дисфункций были аналогичными, с преобладанием болевого синдрома после физической нагрузки или переедания или после употребления хлебобулочных изделий и свежей выпечки (74,2 %). После психоэмоционального стресса болевой синдром усиливался незначительно, что свидетельствует об определенной степени адаптации к состоянию хронического стресса у воспитанников школы-интерната. Горечь во рту и тошнота после приема пищи, запоры беспокоили 48,6; 51,4 и 42,8 % детей соответственно. Лабильность артериального давления, тахикардия регистрировались у 57,1 % детей, что связано, по нашему мнению, прежде всего с состоянием хронического стресса и снижением адаптационных возможностей детского организма.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, у 85,7 % детей основной группы наблюдались лабильные изменения объема желчного пузыря, у 42,8 % — аномалии его развития. Утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм с наличием неоднородного осадка и изменениями желчных ходов (признаки хронического холецистохолангита) обнаружилось у 8,6 % детей старшего возраста с длительными сроками заболевания. По данным кардиоинтервалографии (КИГ), у 91,4 % обследованных детей ОГ отмечался исходный повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Данные ультразвукового исследования детей КГ достоверно не отличались от данных детей ОГ практически по всем показателям: изменение объема желчного пузыря — 80,0 %, аномалии развития — 63,3 %, признаки хронического холецистохолангита — 10,0 % детей (р > 0,05; р < 0,05; р > 0,05 соответственно). По данным КИГ, повышенный тонус симпатической нервной системы регистрировался у 93,3 % детей КГ (р > 0,05).

Обязательным критерием диагноза дисфункции желчного пузыря является отсутствие каких-либо органических изменений: повышенного уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы, билиарного сладжа и конкрементов. По нашим данным, у всех детей как основной, так и контрольной групп биохимические показатели были в пределах возрастной нормы, конкременты и билиарный сладж не верифицировались. По данным копроцитограммы, в кале у детей основной и контрольной групп выявлялись нейтральный жир (63,3 и 50,0 % соответственно), жирные кислоты (42,8 и 46,6 % соответственно), что служило достоверным признаком нарушения функции пищеварения у детей обеих групп.

Распространенность и интенсивность зубочелюстных аномалий у детей обеих групп не имела существенной разницы. Так, в основной группе превалировала скученность зубов на фронтальном участке верхней челюсти (46,6 %), во контрольной группе данный показатель был практически идентичным (46,9 %). Вторым по частоте встречаемости регистрировался дистальный прикус (основная группа — 13,3 %, контрольная группа — 15,6 %). Глубокий прикус у детей обеих групп был выявлен в 6,6 и 15,6 % соответственно; перекрестный односторонний — в 6,6 % и 9,4 соответственно; регистрировались единичные случаи перекрестного двустороннего прикуса, скученности зубов на фронтальном участке нижней челюсти.

Средний показатель индекса КПУ (кариес — пломба — удаленный зуб) у детей основной группы равнялся 2,6, у детей контрольной группы — 2,9, но внутри возрастной группы отмечалась тенденция к росту за счет компонента «К», который в обеих группах превышал компонент «П» в 1,2–1,4 раза. Распространенность кариеса в основной группе составила 81,8 %, в контрольной группе — 80,8 %, что делает группы однородными и полностью сопоставимыми. Оценка гигиенического состояния полости рта проводилась с определением гигиенического индекса (ГИ) (J.C. Green, J.K. Vermillion). Исходная величина гигиенического индекса у детей основной группы была 1,27; у детей контрольной группы — 1,34, что, в принципе, характеризует гигиеническое состояние полости рта детей обеих групп как удовлетворительное. Состояние тканей пародонта характеризовали с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) в модификации C. Parma (1960). У детей основной группы величина индекса составила 16,7 %, у детей контрольной — 12,3 %, что соответствует легкой степени гингивита. Распространенность гингивита составила в основной группе около 50 %, в контрольной — 56,7 %. Таким образом, исходные данные свидетельствуют, что практически половина детей обеих групп до ортодонтического лечения не имеют патологии пародонта.

Контрольное обследование было проведено в динамике лечения несъемной ортодонтической аппаратурой через 6 месяцев ее непрерывного ношения. На этапе контрольного исследования нами были выявлены значительные изменения гигиенического состояния полости рта и индекса РМА. Так, при оценке ГИ мы выявили, что он увеличился в 2–2,3 раза: у детей основной группы он в среднем составил 2,34, в контрольной группе — 2,52, что можно расценить как плохое гигиеническое состояние полости рта. Состояние тканей пародонта также изменилось, но в значительно меньшей степени в сравнении с ГИ. Индекс РМА у детей основной группы увеличился до 20,4 %, у детей контрольной группы — до 19,6 %, что продолжает соответствовать легкой степени гингивита. Следует отметить увеличение распространенности гингивита в обеих группах (56,8 и 67,5 % соответственно).

Оценка состояния билиарной системы после непрерывного ношения несъемной ортодонтической аппаратуры в течение 6 месяцев дала следующие результаты: у детей основной группы усилились жалобы на боль в правом подреберье после физической, пищевой и/или эмоциональной нагрузки (85,7 %). Горечь во рту, тошнота после приема пищи, запоры регистрировались у 54,2; 77,1 и 60,0 % детей соответственно, у 28,6 % детей периодически был неустойчивый стул, что говорит об усилении дисфункции билиарного тракта. У детей контрольной группы отмечались также непостоянные боли различной степени интенсивности с преимущественной локализацией в околопупочной области и правом подреберье, усиливающиеся после нарушения диеты (63,3 % случаев) и не связанные с пищевыми погрешностями (53,3 %). Некоторые школьники жаловались на боли, появляющиеся после школьных нагрузок (42,1 %), на тошноту и горечь во рту после погрешности в диете (по 60,0 % в обеих группах), неустойчивый стул с тенденцией к запорам (26,6 %), впервые появление послабления стула зарегистрировано у 13,3 % детей. Частота выявления лабильности артериального давления, тахикардии, непостоянного систолического шума на верхушке не изменялась в обеих группах.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, у 88,6 % детей основной группы и у 93,3 % детей контрольной группы продолжались лабильные изменения объема желчного пузыря. Клиническая выраженность хронического холецистохолангита не усиливалась, и число детей с данной патологией не возрастало. Достоверным изменением результатов УЗИ было выявление изменения плотности желчи в полости желчного пузыря у 42,8 % детей основной группы и у 40,0 % детей контрольной группы. Нарастали изменения данных КИГ: у 97,2 % обследованных детей ОГ и у 96,6 % детей КГ отмечался исходный повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, хотя прирост данного показателя не был достоверным (р > 0,05).

Выводы

Таким образом, можно сделать вывод, что применение несъемных ортодонтических аппаратов для лечения зубочелюстных аномалий оказывает неблагоприятное влияние на функцию билиарного тракта, что находит отражение не только в усилении дисфункциональных расстройств с нарушением реологии желчи, но и в угрозе формирования таких заболеваний, как хронический холецистохолангит. Учитывая вышесказанное, необходимым является создание условий нормального функционирования клеток печени, а тем самым и всей гепатобилиарной системы, стабилизации клеточных мембран, обеспечивающих физиологическую секрецию желчи, восстановления межклеточных связей для нормализации оттока желчи у детей с функциональными расстройствами билиарной системы на фоне длительного ношения несъемной ортодонтической аппаратуры.