Статтю опубліковано на с. 98-103
Вступ
Кір — гостра інфекційна хвороба, що на кінець минулого століття стійко вважалась дитячою та керованою. Проте, як засвідчує світова статистика впродовж кількох десятиліть ефективної боротьби засобами активної імунопрофілактики, оптимізм перших років вакцинального періоду був завчасним. Не були здійснені плани ВООЗ та ЮНІСЕФ щодо повної ліквідації кору до 2007 р. та сертифікації кожної країни як вільної від нього до 2010 р. [1]. Протягом 2000–2011 рр. рівень смертності від кору у світі знизився на 71 % (із 542 000 смертей, зареєстрованих у 2000 р., до 158 000 у 2011 р.) [2]. ВООЗ повідомила про зниження рівня захворювання на кір у всіх регіонах [3]. Однак після періоду прогресуючого зменшення цього показника (2000–2006 рр.) з 2008 р. зниження активності поширення інфекції призупинилося (рис. 1) у багатьох країнах [4, 5].
/98.jpg)
Дані ВООЗ наочно демонструють успіхи в боротьбі з кором: різке зниження рівнів захворюваності, зростання кількості смертей, яким вдалося запобігти завдяки проведеній вакцинації (рис. 2) [6]. Проте поряд з оптимістичними тенденціями останнього десятиліття ХХ століття в різних регіонах світу навіть із високим рівнем охоплення активною імунізацією все частіше реєструються підйоми захворюваності з періодичністю 5–6 років. З 2010 року у багатьох країнах Європи спостерігається зростання захворюваності на кір у роки прогнозованого епідеміологічного підйому [4, 7, 8]. У 2011 році на 60-му засіданні Європейського регіонального комітету ВООЗ було поставлено нову мету — елімінація кору до 2015 року [9], що також, як уже зараз стало очевидним, не було реалізовано.
/99.jpg)
Елімінації кору в зазначені всесвітніми організаціями терміни завадили насамперед спалахи цієї інфекції в Західній Європі, у тому числі в Україні. У Європейському регіоні 80 % випадків захворюваності на кір протягом останніх п’ятнадцяти років припадало на українців, хоча з 2008 р. достатньо потужні спалахи цієї інфекції активно реєструються й в інших країнах [5]. Починаючи із січня 2011 р. у 29 країнах Європи зареєстровано понад 30 тис. випадків кору серед усіх вікових груп населення [10].
На порозі нового тисячоліття людство не лише не здолало кір, але й поширило захворювання на цю інфекцію на інші, більш старші вікові періоди. Стало очевидним, що при виконанні поставленого завдання з тотальної ліквідації кору необхідно враховувати епідеміологічні особливості кору на певних територіях та серед окремих вікових категорій, а також фактори, що впливають на епідемічний процес цієї інфекції в кожній окремій країні та світі загалом [11]. Ця інфекція продовжує залишатися однією з глобальних проблем сучасної людської популяції, оскільки щорічно реєструється близько 1 млн випадків цієї недуги й у 160 тис. дітей вона є причиною смерті [6].
Мета: вивчити динаміку захворюваності на кір у Тернопільській області за час незалежності України та виявити ймовірні фактори, що впливають на епідемічний процес цієї інфекції.
Матеріали та методи
У роботі проаналізовано матеріали звітної документації Головного управління Держсанепідслужби та дитячих інфекційних стаціонарів у Тернопільській області.
Обговорення результатів
Кір є керованою засобами вакцинації інфекцією, що залишається для нашої країни величезною соціально-економічною проблемою, оскільки продовжують спостерігатися періодичні підйоми захворюваності [12]: 2001–2002 рр. (близько 17 тис. випадків захворювання, 34,6 на 100 тис.), 2005–2006 рр. (близько 45 тис., 97,7 на 100 тис., 11 дітей померли), 2012–2013 рр. (12 746, 27,9 на 100 тис.) [10]. Завдяки вакцинопрофілактиці за період із 1968 до 2000 р. захворюваність на кір зменшилася в 300 разів, а з 2000 до 2010 рр. — ще у 20 разів. Проте успіхи в боротьбі з кором не завадили збереженню особливостей епідемічного процесу цієї інфекції, продовжують мати місце періодичні підйоми захворюваності тривалістю 5–6 років. У нашій області ми спостерігали дещо відмінні від республіканських тенденції у формуванні захворюваності на кір, хоч в цілому вона є віддзеркаленням загальнодержавної проблеми в керуванні цією інфекцією (рис. 3). Кількість випадків кору, що фіксувалася на Тернопільщині у 2001 р., перевищувала загальноукраїнські показники майже в 6 разів. Поглиблене вивчення епідеміологічної ситуації, проведення просвітницької роботи з пропаганди вакцинації проти корової інфекції дозволили змінити тенденції в позитивний бік, і в 2005 р. захворюваність перевищувала республіканський показник 2006 р. лише в 1,3 раза (обласні та загальнодержавні пікові рівні захворюваності в ці роки не збіглися, максимальний пік на Тернопільщині припав на осінь 2005 р.). Останнє наштовхує на думку про західноєвропейський напрямок проникнення цієї інфекції в нашу країну. На користь такого припущення свідчать дані ВООЗ щодо наступного піку захворюваності на кір у 2011 р., коли було зареєстровано 115 спалахів, 21 177 випадків (81,2 %) у 36 країнах Європи, а в Україні пік припав на наступний, 2012 р. [14]. Подібні тенденції мали місце й на півночі — у Рівненській області (рис. 4).
/99_2.jpg)
У державах, що мають спільні з Україною кордони, спостерігаються два напрямки епідпроцесу кору: з одного боку, у країнах із достатнім охопленням вакцинацією впродовж 1999–2008 рр. спалахів не спостерігалось (Словачина, Угорщина, Польща, Білорусь), натомість у Росії, Молдові, Румунії у 2006 р. спостерігались тенденції, аналогічні українським (табл. 1). Тобто в цих країнах та в Україні після спалахів кору у формуванні імунного прошарку населення домінує постінфекційний імунітет, що нагадує довакцинальну еру. Проте у 2011–2013 рр. великі спалахи кору мали місце як у країнах Європи з достатньо високим рівнем охопленості щепленнями, так і Азії та Африці, де цей рівень далекий від бажаного. У 2011 р. серед країн ЄС, що повідомили про спалахи кору, були Франція — 14 949 випадків, Італія — 5189, Румунія — 4189, Іспанія — 3802 випадки, тобто цивілізовані держави з відсотком охоплення вакцинацією, близьким до 95–98 %. Серед хворих на кір в цих країнах 2/3 були нещеплені [2].
/100.jpg)
Найвищі показники захворюваності на кір серед дітей в Україні реєструвались у віковій категорії до 4 років (24 %) аналогічно до даних Європейського регіону. У Європі серед всіх хворих на кір була постійно високою частка дорослих (49,4 %), що значно перевищувало аналогічний показник в Україні (26 %), але й в Україні спостерігається зростання кількості хворих дорослих (2012–2013 рр. — 55,0 %) [14, 15]. За даними останнього спалаху, серед жителів нашої області діти становили 75,4 % від усіх хворих (рис. 5). Діти шкільного віку в усі пікові періоди були у нас найбільш вразливою до кору віковою категорією: серед осіб, які захворіли у 2001 р., 67,2 % становили діти 7–14 років, у 2006 р. 60,9 % — школярі 15–18 років, у 2012 р. 46,3 % — підлітки 15–18 років (захворюваність школярів залишалась домінуючою — 72,5 %). Збільшення кількості випадків діагностованого кору серед дітей старшого шкільного віку та дорослого населення свідчить про зосередження сприйнятливих до цієї інфекції осіб у старших вікових групах унаслідок достатнього рівня охоплення дошкільнят вакцинацією згідно з рекомендованим календарем. Так, зокрема, у 2012 р. віковий розподіл хворих на кір є тому підтвердженням (рис. 5).
/100_2.jpg)
Підтвердженням цьому є також дослідження колективного імунітету Г.В. Мойсеєвої та співавт. (2009), які виявили, що серед обстежених найбільша частка серопозитивних осіб була у вікових групах 2 та 7 років — 93,3 ± 1,7 % та 92,5 ± 1,8 % відповідно, а найбільш незахищеною виявилася вікова група від 16 до 30 років, оскільки лише 78,1 ± 2,8 % обстежених осіб мали імунітет проти кору [17]. Серед тернопільських дітей до 14 років хворіли на кір як щеплені, так і нещеплені: у період 2001–2002 рр. серед захворілих щеплені дві третини хворих, у 2005–2006 рр. — 56 % хворих щеплені, у 2012–2013 рр. — 49,5 % (дворазово) + 18,5 % (одноразово), що, відповідно, спонукало до поглибленого вивчення медичної документації, анкетування батьків з питання коректності проведення вакцинації. Серед дорослих, які захворіли на кір, 38,1 % також мали документальне підтвердження вакцинації проти кору однією дозою. При вивченні колективного імунітету у 2005 р. серед населення Тернопільської області, за даними серологічних досліджень, з 596 обстежених осіб 115 мали рівень ІgG, нижчий від захисного (19,3 %), у 2012 р. з 733 у 75 осіб був рівень ІgG, нижчий від захисного (10,2 %), що свідчить про доволі задовільний рівень колективного імунітету. Тож є потреба в подальшому поглибленому вивченні захисного рівня антитіл проти кору серед осіб різного віку в нашому регіоні, оскільки загальнореспубліканські тенденції істотно відмінні від наших. За даними МОЗ України, у 2005–2006 pp. 71,1 % дітей, які захворіли на кір, не були щепленими проти нього, 13,7 % були щеплені одноразово та лише 15,2 % — щеплені за календарем. Подібні дані опубліковані професором О.Б. Надрагою у 2012 р.: 70,9 % дітей, які захворіли на кір, у Західній Україні не мали щеплень проти нього, 12,7 % були щеплені одноразово та 16,4 % — щеплені згідно з календарем [16]. За інформацію ВООЗ, у 2011 р. серед захворілих на кір щеплених 1 дозою було 7,4 %, 2 дозами — 2,1 %, 45,4 % — невідомо. Дещо відмінні відомості з Румунії та Узбекистану: щеплені 1 дозою — 22,7 %, 2 дозами — 4,8 %, невідомо — < 0,1 % та щеплені 1 дозою — 24,4, 2 дозами — 9,8 і невідомо — 23,4 % відповідно [9]. Зрозуміло, що у високоімунізованій популяції значну частину хворих на кір становлять імунізовані особи, які в силу певних умов не відповіли адекватно на щеплення й становили невеликий неімунний прошарок, що таким чином підтримує природну циркуляцію вірусу кору [18]. Тому, незважаючи на 98% охоплення вакцинацією, серед школярів все ж виникають спалахи кору, чим підтверджується передача кору серед осіб, вакцинованих згідно з календарем [19].
За даними регіональної референс-лабораторії ВООЗ (м. Москва, НДІЕМ ім. Г.Н. Габрічевського), в Україні у 2012 р. в 16 випадках (з них 2 — у Тернопільській області) виявлено циркуляцію вірусу кору генотипу D4, з яким пов’язані спалахи кору в Європейському регіоні (Бельгія, Болгарія, Франція, Сербія). В умовах інтенсифікації міграційних процесів припинення циркуляції ендемічного варіанту вірусу кору навіть на фоні високого охоплення імунізацією не виключає можливості виникнення випадків захворювань, пов’язаних із завізними вірусами, їх подальшим поширенням, з потенційним ризиком набування ними характеру спалахів і навіть епідемій. Тобто при певних умовах можливе укорінення завізного вірусу як ендемічного, що, ймовірно, мало місце в нашому регіоні.
Подальшого вивчення потребують механізми формування нових генотипів вірусу кору в умовах можливої взаємодії вакцинних та диких вірусів за наявності поствакцинальних антитіл в організмі. Перспективним є детальне дослідження тривалості та повноцінності поствакцинального імунітету, зокрема ступеня інгібіції вірусів різних генотипів поствакцинальними антитілами, що дозволить вносити корективи в тактику боротьби з кором [20–22]. Стратегія боротьби з сучасним кором також, очевидно, має враховувати певні імунологічні феномени: імпринтинг та антитілозалежне підсилення інфекції. При імпринтингу у відповідь на потрапляння в організм антигену утворюються хімічно гетерогенні антитіла внаслідок того, що до складу антигену можуть входити кілька епіотопів, які відрізняються між собою за специфічністю. І за умови обмеження клональності антигену індукується маловідмінна імунна відповідь. При потраплянні в організм іншого антигену з подібною структурною будовою імунна система відповідає синтезом антитіл на перший антиген. Тобто при потраплянні в організм вірусу, який має найменшу схожість з попереднім збудником, що уже був знайомий йому попередньо, макроорганізм не буде бачити більш пізнього збудника, а продукуватиме антитіла до попереднього [23]. Для вірусу кору є характерним феномен антитілозалежного підсилення інфекції, коли вірусоспецифічні антитіла зв’язують вірус шляхом взаємодії з рецепторами, що розміщені на поверхні клітин, підсилюють його проникнення в фагоцитуючі клітини, а в окремих випадках і підсилюють реплікацію [23, 24]. Неуспішність вакцинації вимагає подальшого вивчення вірусу кору та його взаємодії з організмом людини, оскільки це суттєво впливає на спроби позбутись кору в популяції.
Висновки
1. Захворюваність на кір у сучасних умовах в Тернопільській області зберігає періодичність епідемологічних підйомів та є віддзеркаленням загальнодержавної проблеми в керуванні цією інфекцією.
2. У нашій області діти шкільного віку в усі пікові періоди були найбільш вразливою до кору віковою категорією, проте намітилась стійка тенденція до збільшення кількості випадків захворювання серед дітей старшого шкільного віку та дорослого населення.
3. Серед захворілих на кір високий відсоток щеплених, що є закономірним в імунізованій популяції.
4. В області лабораторно підтверджено циркуляцію відмінного від вакцинного штаму вірусу кору генотипу D4.
Перспективи подальших досліджень. Ситуація із захворюваністю на кір свідчить про потребу в поглибленні вивчення особливостей становлення поствакцинального протикорового імунітету в сучасних умовах з урахуванням потреби в дослідженні певних імунологічних феноменів.
Подальшого вивчення потребують механізми формування нових генотипів вірусу кору в умовах можливої взаємодії вакцинних та диких вірусів за наявності в організмі поствакцинальних антитіл, а також тривалості та повноцінності поствакцинального імунітету, зокрема ступеня інгібіції вірусів різних генотипів поствакцинальними антитілами.
Список литературы
1. What will it take to achieve measles elimination in the World Health Organization European Region: progress from 2003–2009 and essential accelerated actions / Martin R., Wassilak S., Emiroglu N. [et al.] // J. Infect. Dis. — 2011. — Vol. 204 (Suppl. 1). — S. 325-34.
2. WHO: Measles deaths decline, but elimination progress stalls in some regions [Електроний ресурс]. Geneva. — Режим доступу: http://www.who.int/mediacentre/ news/notes/2013/measles_20130117/ru/
3. Progress towards measles elimination in WHO’s European Region, 2005–2008. MMWR. — 2009. — 8. — P. 57-64.
4. Global Control and Regional Elimination of Measles 2000–2011 [Еектроний ресурс]. MMWR. — January 18, 2013 / 62(02). — С. 27-31. Режим доступу до журналу: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6202a3.htm
5. Мойсеєва Г.В. Вплив імунопрофілактики на епідемічний процес кору / Г.В. Мойсеєва // Здоров’я дитини. — 2010. — № 3. — С. 89-92.
6. Perry Robert T. Progress Toward Regional Measles Elimination [Електронний ресурс] / Robert T. Perry, Marta Gacic-Dobo, Alya Dabbagh [та ін.] — Worldwide, 2000–2013 Weekly November 14. — 2014. — № 63(45). С. 1034-1038. Режим доступу: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/mm6345a5.htm?s_cid=mm6345a5_w
7. Weekly epidemiological record [Електроний ресурс]. — WHO, 2011. — № 49. — С. 557-564. — Режим доступу: http://www.who.int/wer/2011/wer8649.pdf?ua=1
8. Мойсеєва Г.В. Концепція елімінації кору в умовах України: Автореф. дис… док. мед. наук / Г.В. Мойсеєва. — К., 2011. — 36 с.
9. Steffens I. Stopping on measles 2010: measles elimination in Europe — a new commitment to meet the goal by 2015 / I. Steffens, R. Martin, P. Lopalco // Euro Surveill. — 2010. — Vol. 15 (50). — P. 19-49.
10. Малий В.П. Сучасні проблеми кору: клінічна картина, діагностика та лікування / В.П. Малий // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2012. — № 1–2. — С. 10-17.
11. Особливості епідемічного процесу контролюваних повітряно-крапельних інфекцій у Рівненській області [Текст] / А.П. Подаваленко [та ін.] // Сучасні інфекції. — 2011. — № 1. — С. 49-53.
12. Волянський А.Ю. Стан специфічної профілактики вірусних інфекцій в Україні / А.Ю. Волянський, О.А. Романова, М.М. Попов // Вісник ХНУ імені В.Н. Каразіна. — 2011. — № 938.
13. Global Health Observatory Data Repository Ukraine statistics summary. [Internet]. 2002. — Режим доступу: http://apps.who.int/gho/data/node.country.country-UKR14 Н. Weekly epidemiological record / Relevé épidémiologique hebdomadaire // WHO. — 2011. — № 49. — Р. 557-564. — Режим доступу: http://www.who.int/wer/2011/wer8649.pdf?ua=1
15. Чудна Л.М. Вакцинопрофілактика та її вплив на рівень захворюваності інфекціями, що керуються засобами специфічної імунопрофілактики / Л.М. Чудна, В.І. Задорожна, І.Л. Маричев, І.В. Демчишина // Профілактична медицина. — № 1–2 (20). — 2013. — С. 3-11.
16. Крамарьов С.О. Інфекційні хвороби в дітей / С.О. Крамарьов, О.Б. Надрага. — К.: Медицина, 2010. — 392 с.
17. Мойсеєва Г.В. Оцінка стану популяційного імунітету проти кору та визначення вікових груп ризику / Г.В. Мойсеєва, В.І. Задорожна, Л.В. Новик та ін. // Здоровье ребенка. — 2009. — № 4 (19). — С. 95-98.
18. Orenstein W.A. Field evaluation of vaccine efficacy / W.A. Orenstein, R.H. Bernier, T.J. Dondero et al. // Bulletin of the World Health Organization. — 1985. — № 63 (6). — P. 1055-1068.
19. Davis R.M. A persistent outbreak of measles despite approprite prevention and control measures / R.M. Davis et al. // Am. J. Epidemiol. — 1987. — № 126(3). — С. 438-449.
20. Фролов А.Ф. Молекулярная эпидемиология вирусных и прионных инфекций / А.Ф. Фролов, В.И. Задорожная. — К.: ДИА, 2010. — 280 с.
21. Фролов А.Ф. Концепция борьбы с инфекциями на современном этапе / А.Ф. Фролов // Аннали Мечниковського інституту. — 2004. — № 6. — С. 5-8.
22. Kremer J.R. High genetic diversity of measles virus, World Health Organization Europian Region, 2005–2006 / J.R. Kremer, K.E. Brown, L. Jin et al. // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 14, № 1. — P. 107-114.
23. Супотницький М.В. Неисследованные тупики вакцинации / М.В. Супотницький // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. — 2011. — Т. 1, № 3–4. — С. 118-128.
24. Миронов А.Н. Феномен анетителозависимого усиления инфекции у вакцинированных и переболевших / А.Н. Миронов, М.В. Супортницький, Е.В. Лебединская // Биопрепараты. Профилактика. Диагностика. Лечение. — 2013. — № 3 (47). — С. 12-26.
25. Богадельников И.В. Инфекционный процесс как инструмент эволюции человека / И.В. Богадельников, Ю.В. Вяльцева, Н.И. Мужецкая // Актуальная инфектология. — 2014. — № 4 (5). — С. 113-118.
