Газета «Новости медицины и фармации» 1(232) 2008

Данных о влиянии большинства вмешательств на скорость прогрессирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), оцениваемую по ухудшению легочной функции, не выявлено.

Насколько эффективна и безопасна поддерживающая терапия при ХОБЛ вне обострения?

Эффективность доказана

Применение ингаляционных антихолинергических препаратов. В нескольких РКИ показано, что применение ингаляционных антихолинергических препаратов по сравнению с плацебо статистически значимо повышает объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), переносимость физических нагрузок и уменьшает выраженность клинических проявлений ХОБЛ. В 1 крупном РКИ выявлено, что применение ипратропия бромида в дополнение к программе борьбы с курением не оказывает статистически значимого влияния на выраженность уменьшения ОФВ₁ через 5 лет. В 1 РКИ показано, что применение тиотропия бромида (антихолинергического препарата длительного действия) по сравнению с плацебо снижает число обострений и частоту госпитализаций.

Комбинированное применение ингаляционных антихолинергических препаратов и β₂-агонистов по сравнению с монотерапией этими препаратами. В нескольких РКИ выявлено, что комбинированное применение ингаляционных антихолинергических препаратов и β₂-агонистов короткого или длительного действия на протяжении 2–12 недель по сравнению с монотерапией любым из этих препаратов приводит к небольшому повышению ОФВ₁. В 1 РКИ показано, что комбинированное применение антихолинергических препаратов и β₂-агонистов длительного действия по сравнению с монотерапией β₂-агонистами короткого действия статистически значимо повышает ОФВ₁ и максимальную (пиковую) скорость выдоха. Не найдены РКИ, в которых бы сравнивалась эффективность длительного применения антихолинергических препаратов в сочетании с β₂-агонистами и плацебо.

Комбинированное применение ингаляционных, кортикостероидных препаратов и β₂-агонистов длительного действия. В нескольких РКИ показано, что комбинированное применение ингаляционных кортикостероидных препаратов (КСП) и β₂-агонистов длительного действия по сравнению с плацебо уменьшает частоту обострений и выраженность клинических проявлений, улучшает качество жизни и функцию легких. В целом комбинированная терапия была более эффективна, чем монотерапия ингаляционными КСП или β₂-агонистами длительного действия, хотя различия для всех исходов не достигали статистической значимости.

Применение ингаляционных β₂-агонистов. В нескольких РКИ выявлено, что применение ингаляционных β₂-агонистов на протяжении периода от 1 недели до 12 месяцев по сравнению с использованием плацебо повышает ОФВ₁. В РКИ получено недостаточное количество прямых доказательство того, что ингаляционное применение β₂-агонистов короткого или длительного действия улучшает качество жизни или уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания. Кроме того, в РКИ получено недостаточное количество данных о влиянии β₂-агонистов длительного действия на частоту обострений.

Эффективность предполагается

Применение ингаляционных антихолинергических препаратов по сравнению с β₂-агонистами. В нескольких РКИ получены противоречивые данные о сравнительной эффективности применения ингаляционных антихолинергических препаратов короткого действия и β₂-агонистов длительного действия через 3 месяца. В 2 РКИ выявлено, что 6-месячный курс терапии антихолинергическими препаратами длительного действия по сравнению с применением β₂-агонистов длительного действия статистически значимо повышает ОФВ₁. В 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий в качестве жизни или частоте обострений после 6-месячного курса терапии антихолинергическими препаратами длительного действия или β₂-агонистами длительного действия.

Длительная кислородотерапия, проводимая в домашних условиях. В 1 РКИ показано, что при тяжелой гипоксемии в дневное время кислородотерапия, проводимая в домашних условиях, по сравнению с отсутствием такой терапии повышает выживаемость. По данным другого РКИ, у лиц с тяжелой гипоксемией постоянная кислородотерапия по сравнению с кислородотерапией в ночное время снижает смертность. В 3 РКИ (больные с умеренно выраженной гипоксемией или гипоксемией только в ночное время) не выявлено статистически значимых различий в уровне смертности в случае длительного проведения кислородотерапии в домашних условиях и отсутствия данного вмешательства.

Применение муколитиков¹. В 2 систематических обзорах получено небольшое количество данных о том, что применение муколитиков на протяжении 3–24 месяцев по сравнению с использованием плацебо снижает частоту и длительность обострений.

Преимущества и недостатки сопоставимы

Применение препаратов из группы тео-филлина. В 1 систематическом обзоре выявлено небольшое, но статистически значимое повышение ОФВ₁ через 3 месяца при применении препаратов группы теофиллина по сравнению с плацебо. В 1 крупном РКИ показано, что применение теофиллинов на протяжении 12 месяцев по сравнению с плацебо статистически значимо повышает ОФВ₁. Применение этих препаратов ограничено из-за риска развития побочных эффектов и необходимости определения их концентрации в сыворотке крови.

Применение ингаляционных кортикостероидных препаратов. В РКИ не выявлено статистически значимых различий в улучшении легочной функции (ОФВ₁) через период от 10 дней до 10 недель на фоне применения ингаляционных КСП или плацебо. В 1 систематическом обзоре и 1 проведенном позднее РКИ не обнаружено статистически значимых различий в скорости снижения ОФВ₁ через 24 месяца на фоне применения ингаляционных КСП или плацебо. Однако во втором систематическом обзоре, посвященном оценке эффективности и безопасности применения высоких доз ингаляционных КСП, и 4 позднее проведенных РКИ отмечено, что использование ингаляционных КСП по сравнению с плацебо несколько уменьшало скорость снижения ОФВ₁ через 12–24 месяца. По данным 1 систематического обзора и 1 позднее проведенного РКИ, длительное применение ингаляционных КСП по сравнению с плацебо снижает частоту обострений. В 2 последующих РКИ статистически значимые различия в частоте обострений отсутствовали. При длительном применении ингаляционных КСП могут развиться такие осложнения, как образование кровоподтеков и кандидозный стоматит.

Эффективность не установлена

Применение дезоксирибонуклеазы. Не найдены РКИ, в которых бы оценивались эффективность и безопасность длительного применения дезоксирибонуклеазы.

Профилактическое применение антибиотиков. В 1 систематическом обзоре получено небольшое количество данных о том, что профилактическое применение антибиотиков несколько уменьшает частоту обострений и число дней нетрудоспособности. Однако польза от данного вмешательства не превосходила побочные эффекты антибактериальной терапии, прежде всего возможность развития антибиотикорезистентности. Все обнаруженные РКИ были проведены более 30 лет назад, поэтому их результаты не могут применяться в современной клинической практике.

Внутривенное введение α₁-антитрипсина. В 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий в выраженности снижения ОФВ₁ через 1 год при применении α₁-антитрипсина в виде в/в инфузий и плацебо у больных с дефицитом α₁-антитрипсина и умеренно выраженной эмфиземой легких.

Эффективность маловероятна

Прием кортикостероидных препаратов. Доказательств эффективности длительной терапии КСП, полученных в ходе РКИ, не найдено. В 1 систематическом обзоре показано, что применение пероральных КСП на протяжении 2–4 недель по сравнению с плацебо статистически значимо улучшает функцию легких. При длительном приеме КСП развиваются такие серьезные осложнения, как остеопороз и сахарный диабет.

Прием кортикостероидных препаратов по сравнению с их ингаляционным применением. Данных, полученных в 2 РКИ, недостаточно для сравнения эффективности и безопасности приема КСП на протяжении 2 недель и ингаляционного применения этих препаратов. Не найдены РКИ, в которых бы сравнивались эффективность и безопасность длительного применения пероральных или ингаляционных КСП. К тяжелым осложнениям, связанным с длительным пероральным применением КСП, относятся остеопороз и сахарный диабет.

Насколько эффективны и безопасны программы по борьбе с курением при ХОБЛ вне обострения?

Эффективность доказана

Комбинированное применение психосоциальных программ и лекарственной терапии. В 1 крупном РКИ показано, что у лиц с легкой формой ХОБЛ комбинированное применение никотиносодержащей жевательной резинки и психосоциальных программ, направленных на борьбу с курением (в сочетании с терапией ипратропиумом или без нее), по сравнению со стандартными мероприятиями (без психосоциальных программ) уменьшает скорость снижения ОФВ₁ и выраженность клинических проявлений заболевания легких, но повышает частоту увеличения массы тела. Однако через 5 лет статистически значимые различия в общей смертности между группами отсутствовали.

Эффективность не установлена

Применение только лекарственных методов лечения. В 1 систематическом обзоре не найдены РКИ по этому вопросу.

Применение только психосоциальных программ. Систематические обзоры по этому вопросу не найдены.

Определение/общая характеристика заболевания

ХОБЛ характеризуется частично обратимой обструкцией дыхательных путей, которая обычно неуклонно прогрессирует. В ее основе лежит аномальная воспалительная реакция легочной ткани на раздражители (взвеси или газы). Традиционно считалось, что для ХОБЛ характерно наличие хронического бронхита и эмфиземы. Однако у некоторых больных возможно наличие только одного из этих заболеваний. Эмфизема легких представляет собой патологическое постоянное увеличение объема воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, которое сопровождается деструкцией альвеолярных стенок без явных признаков фиброза. Под хроническим бронхитом подразумевается длительный кашель или повышенная продукция мокроты, которые наблюдаются не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет и более; диагноз ставится после исключения других возможных причин длительного кашля.

Заболеваемость/распространенность

ХОБЛ наиболее часто развивается в среднем и пожилом возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 1998 г. ХОБЛ занимала 5-е место среди причин смерти во всем мире — на ее долю приходилось 4,2 % (или 2 249 000) всех смертей; при этом заболеваемость ХОБЛ постоянно увеличивается. В США распространенность ХОБЛ с 1982 по 1994 г. увеличилась на 41 %, а стандартизованный по возрасту показатель смертности от ХОБЛ в период с 1966 по 1985 г. вырос на 71 %. За тот же период стандартизованный по возрасту показатель общей смертности снизился на 22 %, а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — на 45 %. По оценкам врачей, в период с 1990 по 1997 г. распространенность ХОБЛ в Великобритании составляла 2 % среди мужчин и 1 % среди женщин.

Этиология/факторы риска

В большинстве случаев развитие ХОБЛ можно предотвратить, так как основной причиной этого заболевания служит курение. У лиц, никогда не куривших, ХОБЛ возникают редко (по данным 3 крупных популяционных исследований с репрезентативной выборкой, проводившихся в США в 1971–1984 гг., у этой категории лиц заболеваемость ХОБЛ составляет в среднем 5 %); в ряде случаев возникновение ХОБЛ можно объяснить пассивным курением. К другим факторам, предрасполагающим к развитию ХОБЛ, относятся гиперреактивность дыхательных путей, загрязнение атмосферы (в том числе внутри жилых помещений) и аллергия.

Прогноз

Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения скорость снижения функции легких возвращается к показателям, характерным для некурящих лиц. Многие больные ХОБЛ вынуждены всю жизнь принимать лекарственные препараты, увеличивая дозы или используя дополнительные средства в период обострений.

¹ Данные экстраполированы по результатам исследований, включавших лиц с различными болезнями легких, в том числе и с ХОБЛ.↑