Газета «Новости медицины и фармации» 1(232) 2008

В этой статье мы подразумеваем под «взаимоотношениями» стиль отношений, который позволяет наладить последние и гарантирует их сохранение посредством установления модели взаимодействия, в соответствии с которой решаются текущие проблемы, конфликты и задачи.

Существует крайне мало литературы, касающейся профессиональных отношений между коллегами-врачами, за исключением отношений в сфере первичной помощи, где проблемные вопросы сотрудничества между врачами общей практики были изучены (Newton et al., 1996; Huby et al., 2002). Для этого можно указать на две очевидные и связанные между собой причины: во-первых, то, что врачи расценивают это как табуированный предмет, слишком неудобный для изучения, и во-вторых, устоявшийся и среди нас, и среди общественности миф о существовании гармоничных взаимоотношений.

Насколько важно уживаться с коллегами? Рабочие задания, которые мы выполняем, неодинаковые, предусматривают применение различных методов совершенно разными людьми, работающими в различных условиях. Возможно, некоторые медицинские специальности не требуют приложения значительных усилий к этой области, пока все выполняют свою работу надлежащим образом и потребности пациентов удовлетворяются. Но трудно найти другую такую медицинскую специальность, в которой взаимоотношения с коллегами так важны, как в психиатрии, где свободное общение и эмоциональное взаимодействие играют существенную роль при выполнении практической работы.

Слово «коллега» происходит от латинского collega, т.е. партнер в кабинете, которое в свою очередь происходит от col- (вместе с) и legare (помощник) (New Concise Oxford Dictionary). «Признавать» (profess), от которого произошло слово «профессионал», берет начало в средневековом английском, когда «быть признанным» означало вступление в религиозный орден. К XVII ст. значение этого слова развивалось в сторону включения в понятие признания в дружбе или привязанности и заявления о вере или преданности религиозным принципам. В дальнейшем с течением времени оно стало означать отождествление со статусом эксперта или специалиста в какой-либо области знаний и его применимость в занятиях других. Внедренными в процесс эволюции этих терминов являются понятия веры, преданности и призвания, но только гораздо позже слово «профессия» стало ассоциироваться со значениями таких слов, как род занятий, ремесло, заработок и деньги. Это не только семантические рассуждения. Слова могут выражать концептуальные проработки, и в этом контексте можно предположить, что специалисты в смежных областях связаны общими целями и стремлениями: это предположение могло подкреплять возможное обоюдное нежелание взглянуть на реальность взаимодействия между врачами и критически изучить идеализированный миф о существовании гармоничных профессиональных отношений.

Рабочая обстановка

Основой рабочих отношений как внутри профессиональных групп, так и между ними является благополучие организации, в которой они работают (Obholzer & Roberts, 1994). Дисфункциональная организация проецирует свои трудности на обслуживание (точно так же и врач может проецировать свои трудности на пациентов) и усугубляет личные и профессиональные конфликты. Привычным сценарием является несправедливое приписывание неспособности достигать организационной цели отдельному отделению или индивиду. Благополучная организация смягчает эти затруднения, будучи в состоянии обеспечивать достаточно безопасный эмоциональный климат. Главным в этом стремлении являются четко установленные и ответственные полномочия с четким фокусом внимания на первоочередной задаче (Stokes, 1994) — в нашем случае на оказании качественной клинической помощи.

Понятно, что не все наделены одинаковой способностью налаживать отношения с коллегами. Эта способность тесно связана с умением устанавливать доверительные отношения, она обычно формируется в раннем детстве и зависит от хорошего воспитания ребенка. Это личное субъективное состояние, и наблюдается огромное варьирование индивидуальной способности разрешать конфликты и противоречия. Она также имеет временной аспект. Первоначально коллеги могут расходиться во взглядах друг с другом, но со временем способны в определенной степени урегулировать рабочие отношения.

В нашем понимании феномена налаживания отношений полезно рассмотреть две структуры: семью и группу. Большинство межличностных проблем возникают именно в этих условиях (Fagin, 1996). Например, сестринские отношения обычно возникают между коллегами одинакового ранга, тогда как отношения «родитель — ребенок» чаще возникают между коллегами разного ранга, когда одна сторона сохраняет власть над другой.

Взаимоотношения между старшими по должности врачами

Модели и стили взаимодействия с коллегами будут различаться в зависимости от ситуации и задачи на текущий момент. Заседание комиссии обычно проходит в соответствии с формальным протоколом, но для клинических обсуждений сложного пациента необходимы различные установки и подходы, обращение к коллеге, чтобы он высказал свое мнение о клинической картине и проконсультировал. Кроме того, необходимо аргументировать расхождения в оценке границ ответственности, проходя аттестацию или становясь объектом официальной жалобы либо просто обращаясь к коллегам за неформальной поддержкой при оказании давления. Различные ситуации требуют немалой гибкости и толерантности, а умение переходить от одной к другой приходит с опытом.

Сферы, в которых чаще всего наблюдаются напряженные отношения между вышестоящими коллегами, можно разделить на организационную и сферу личностных характеристик и факторов.

Организационные факторы, затрудняющие отношения с вышестоящими коллегами: соперничество из-за недостаточных ресурсов, борьба за свою зону ответственности и долю в финансовой или профессиональной поддержке, неравенство в рабочей нагрузке (обслуживаемых пациентов) и обязанностях, проблемы, связанные с территорией и границами, особенно когда они плохо определены, отношения с клиническими и медицинскими директорами, различия в оплате за схожую работу, институциональная дискриминация.

Личностные характеристики и факторы, затрудняющие отношения с вышестоящими коллегами: конкуренция (продвижение по службе, награды за заслуги, зарплата и всенародное признание), качество руководства, неумение переводить гнев в конструктивную форму, различные терапевтические подходы в клинической работе, командные «игроки» против индивидуалистов, мыслители против исполнителей, новаторы против консерваторов, оптимисты против пессимистов, предубежденность против толерантности, общественники против одиночек (интриганы, заговорщики и вечные аутсайдеры), инспекторы против представителей коллектива, быстро реагирующие против изворотливых, «толстокожие» против ранимых людей.

Налаживание отношений между молодыми врачами

Трудности во взаимоотношениях между младшими коллегами, вероятнее всего, появляются, когда особенности личности становятся помехой для реализации совместных рабочих планов. Некоторые классические темы разногласий таковы: расписание дежурств, право на очередной отпуск и право выбора, подмена другими сотрудниками на период отсутствия, передача пациентов, которых нужно оформить, следующей смене, участие в конкурсе на более привлекательную должность, неофициальная иерархия, определяемая различием в опыте.

Влияние клинической работы

Хорошо известно, что индивидуальная психопатология пациента может стать мощным фактором в межпрофессиональных отношениях (Temple, 1999). Важно осознавать механизмы психологической защиты, такие как расщепление (расщепление объекта (человека) на отдельную хорошую и плохую личность как метод преодоления конфликта и тревоги) и перенос (концепция, которая описывает способ отношения к миру на основании наиболее значимых прошлых взаимоотношений) (Hughes & Kerr, 2000). Эти универсальные бессознательные процессы могут (если они не выявляются) оказывать мощное разрушительное влияние на межпрофессиональные отношения. Психодинамический подход полезен, поскольку позволяет осознавать, как индивидуальная психопатология пациента может отражаться на межпрофессиональных отношениях. Большинство таких взаимодействий происходят бессознательно. Это, безусловно, справедливо и на организационном уровне (Halton, 1994).

Неклинические взаимодействия

Врачи должны быть сильными личностями и должны обладать решительностью, необходимой для успешной профессиональной подготовки и врачебной практики. Поэтому неудивительно, что в этой группе умных, решительных и высокообразованных специалистов могут возникать конфликты. Врачи очень сфокусированы на лечении своих пациентов, но у них нет весомых достижений в заботе о самих себе (Firth-Cozens & Payne, 1999). Это особенно проявляется в отношениях между врачами в рабочей обстановке.

С большинством трудностей в этой сфере можно справляться, пользуясь здравым смыслом, сохраняя чувство перспективы и баланса и не забывая, что всем нам, людям, свойственно ошибаться. Работа — это всего лишь одна часть жизни. Юмор, деликатность, способность смотреть на вещи с точки зрения коллег (эмпатия) и согласованность действий являются важными и полезными атрибутами. Неформальное общение за чашкой кофе и даже исполненная благих намерений болтовня — важные моменты, благодаря которым мы управляем взаимоотношениями. Большинство ежедневных разногласий и трений можно разрешать таким способом. Поэтому важно гарантировать наличие достаточного неструктурированного времени для того, чтобы это моглопроисходить.

Эффективное управление и благополучная организация в состоянии смягчить некоторые из этих проблем, стараясь поддерживать сильные стороны каждого сотрудника, сдерживая трудные или даже деструктивные особенности характера, а также проявляя гибкость и изобретательность, пытаясь приспособить каждого человека к организации наименее травмирующим образом.

Потенциальные источники поддержки

Возрастает количество структур и организаций, которые предлагают поддержку врачам и признают различные стрессы, являющиеся частью их профессиональной жизни: наставническая работа, референтные группы коллег для разработки планов личного усовершенствования, неформальное сотрудничество, медицинские комиссии, британская медицинская ассоциация (служба поддержки и психологического консультирования), королевский колледж психиатров, местные деканаты: некоторые оказывают конфиденциальную помощь, если врачи пытаются самостоятельно решить проблемы психологического характера.

Некоторые из представленных источников поддержки являются официальными, другие — неофициальными, и границы между ними плохо определены. Но независимо от их структуры важным является то, что в случае необходимости врачи могут достаточно спокойно обращаться в них (Paice et al., 1999; Ikkos, 2000).

Наконец, представляем золотые правила, о которых нужно помнить, сталкиваясь с проблемами в рабочих отношениях со своими коллегами:

1. Сначала подумайте: поставьте себя на место другого — сопереживайте.

2. Не следует недооценивать значение спокойной беседы, неформального обсуждения или дружеской болтовни.

3. Советуйтесь с коллегами, которых проблема не касается и которым вы доверяете.

4. Не следует думать, что вы должны разобраться со всем в одиночестве: по-мните, как важно поделиться своими трудностями.

5. Будьте готовы использовать официальные структуры, медицинские комиссии, клинических директоров и консультантов со стороны.

6. Не избегайте проблемы: все-таки один, но своевременный стежок сэкономит девять.

7. Учитесь на своих ошибках.

8. Составьте список лиц и организаций, которые могут оказаться полезными и проконсультировать вас.

Трудности в налаживании отношений с коллегами являются частью человеческого опыта. Они напоминают сорняки в саду: благодаря постоянному уходу за садом мы можем уменьшить их количество до приемлемого уровня, но не можем устранить их полностью (A. Obholzer, личное сообщение, 2003).

Статья печатается с сокращениями