Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016

Порівняльна характеристика ефективності оперативного лікування хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки з використанням інтрамедулярних блокованих стрижней і тотального ендопротезування кульшового суглоба

Авторы: Малик В.Д., Калашніков А.В. - Полтавська обласна лікарня ім. М.В. Скліфосовського, м. Полтава, Україна; ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

З метою визначення оптимальної тактики оперативного втручання у хворих із черезвертлюжними переломами виконано комплексне клінічне дослідження. Матеріалом дослідження став аналіз історій хвороб, рентгенограм і клінічне обстеження 100 хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки. Всі хворі були розподілені на дві групи залежно від використаного методу оперативного втручання. Першу групу становили хворі, яким проводилось тотальне ендопротезування кульшового суглоба. До другої групи увійшли хворі, яким проводили блокований інтрамедулярний остеосинтез. Переважно мінімально інвазивне оперативне втручання у групі хворих, яким виконувався інтрамедулярний блокований остеосинтез, дозволило знизити порівняно з групою, де хворим виконувалось тотальне ендопротезування кульшового суглоба, у 4 рази кількість післяопераційних гнійних ускладнень, у 5 разів — летальність і в 5,5 раза зменшити кількість негативних результатів оперативного втручання. Виконання ендопротезування у хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки повинно виконуватись за чіткими абсолютними показаннями, до яких належить супутня IV стадія коксартрозу у травмованих осіб. Інтрамедулярний блокований остеосинтез може бути рекомендований як основний метод оперативного лікування хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки.

С целью определения оптимальной тактики оперативного вмешательства у больных с чрезвертельными переломами выполнено комплексное клиническое исследование. Материалом исследования стал анализ историй болезни, рентгенограмм и клиническое обследование 100 больных с чрезвертельными переломами бедренной кости. Все больные были распределены на две группы в зависимости от использованного метода оперативного вмешательства. Первую группу составили больные, которым проводилось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Во вторую группу вошли больные, которым проводили блокированный интрамедуллярный остеосинтез. Преимущественно минимально инвазивное оперативное вмешательство в группе больных, которым выполнялся интрамедуллярный блокированный остеосинтез, позволило снизить по сравнению с группой, где больным выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в 4 раза количество после-операционных гнойных осложнений, в 5 раз — летальность и в 5,5 раза уменьшить количество отрицательных результатов оперативного вмешательства. Эндопротезирование у больных с чрезвертельными переломами бедренной кости должно выполняться по определенным абсолютным показаниям, к которым относится сопутствующая IV стадия коксартроза у травмированных. Интрамедуллярный блокированный остео-синтез может быть рекомендован как основной метод оперативного лечения больных с чрезвертельными переломами бедренной кости.

To determine the optimal tactics of surgical intervention in patients with pertrochanteric fractures a comprehensive clinical study was performed. The material of the research was the analysis of medical records, radiograms, and clinical examination of 100 patients with pertrochanteric femural fractures. All patients were divided into two groups, depending on the intervention procedure. The first group consisted of the patients who were undergone a total hip arthroplasty. The second group consisted of the patients who were undergone a locked intramedullary osteosynthesis. Mainly minimally invasive surgery in patients after locked intramedullary osteosynthesis allowed reduce 4-fold the number of postoperative septic complications and 5-fold the fatality and 5.5-fold the number of negative results of surgery in comparison with the group of a total hip arthroplasty. Performing arthroplasty in patients with pertrochanteric fractures of the femur should be performed according to certain absolute condition, which include an accompanying 4-stage coxarthrosis in a patient with trauma. Locked intramedullary fixation can be recommended as the main method of surgical treatment of patients with pertrochanteric fractures of the femur.

Ключевые слова

черезвертлюжні переломи, інтрамедулярні блоковані стрижні, тотальне ендопротезування, результати оперативного лікування.

чрезвертельные переломы, интрамедуллярные блокированные стержни, тотальное эндопротезирование, результаты оперативного лечения.

pertrochanteric fractures, intramedullar lock rods, total prosthetics, results of the surgical treatment.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.17.2016.75788

Статтю опубліковано на с. 103-108

Вступ

У більшості випадків переломи проксимального відділу стегнової кістки пов’язані з наявністю остеопорозу. Системний остеопороз, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), спостерігається у 96–100 % міських жителів віком 60–70 років і більше [9, 10]. Величезне не тільки медичне, але й соціальне значення переломів проксимального відділу стегнової кістки пов’язано з прогресуючим збільшенням чисельності літніх людей: на 20 % за останні 10 років у більшості розвинених країн світу. У хворих віком понад 65 років переломи проксимального відділу стегнової кістки становлять 38 % усіх переломів і 24 % у загальній групі переломів стегна, з них вертлюжні — 35–40 %, підвертлюжні — 5–10 % [2, 12, 14].

У світовій практиці давно визнано перевагу і високу ефективність оперативного методу лікування черезвертлюжних переломів стегнової кістки перед консервативним. Хірургічне втручання, що показано більш ніж у 80 % випадків, полягає у відкритій чи закритій репозиції кісткових фрагментів і їх фіксації різними конструкціями. Але іноді досить складно визначити час і обсяг хірургічного лікування (застосування проксимального стегнового стрижня, пластини DHS чи ендопротеза), що має, безумовно, всі переваги для ранньої активізації пацієнта [4, 6, 14].

Первинне ендопротезування кульшового суглоба отримало свій розвиток внаслідок великої кількості незадовільних результатів первинного остеосинтезу. Віддалені результати тотального ендопротезування дозволяють оптимізувати розвиток цього методу лікування у хворих похилого і старечого віку з несприятливим для репаративного остеогенезу прогнозом і дефіцитом мінеральної щільності кісткової тканини. Позитивні результати протягом 3–5 років після операції досягають 89–95 % [13]. Проте залишається певний відсоток невдач у вигляді інфекції та нестабільності компонентів ендопротеза, що вимагають ревізійного ендопротезування. Кількість ранніх післяопераційних ускладнень, а саме: глибокий венозний тромбоз, легенева емболія, розлади кишечника і сечового міхура, залишається досить високою, що виявляється в 45–70 % випадків. Тромбоемболія легеневої артерії, що закінчується летальними наслідками у пацієнтів після ендопротезування, констатується в 2,4 % випадків [3, 11].

Сьогодні в розвинутих країнах світу при лікуванні черезвертлюжних переломів стегнової кістки широко впроваджуються малоінвазивні, малотравматичні технології застосування проксимального стегнового стрижня (Troсhanteric gamma nail G3 — Stryker, PFN A — Synthes, ChFN — ChM). Ця методика оперативного лікування переломів довгих кісток застосовується у 60–70 % хворих [1, 4] і дозволяє на відміну від ендопротезування в більшості випадків зберегти функцію травмованого кульшового суглоба.

У вітчизняній літературі знайдено невелику кількість джерел, у яких приділяється увага розробці клініко-діагностичного підходу до диференційованого застосування внутрішньої фіксації черезвертлюжних переломів, а також мало публікацій, що висвітлюють шляхи вирішення цієї проблеми. З останніх даних, що стосуються дослідження цієї проблеми, є робота, виконана в ДУ «ІТО НАМНУ» (кандидатська дисертація Л.М. Юрійчука) [15].

Тому цікавим у науковому та практичному плані вважаємо проведення аналізу ефективності результатів лікування черезвертлюжних переломів стегнової кістки з використанням інтрамедулярного блокованого стрижня та тотального ендопротезування кульшового суглоба з метою визначення оптимальної тактики оперативного лікування у цієї тяжкої категорії хворих.

Мета роботи: на підставі аналізу ефективності результатів лікування визначити оптимальну тактику оперативного втручання у хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки.

Матеріали та методи

Матеріалом дослідження став аналіз історій хвороб, рентгенограм і клінічне обстеження 100 хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки, які перебували на оперативному лікуванні у травматологічному відділенні Полтавської обласної лікарні та ДУ «Інститут травматології та ортопедії» в період 2006–2015 рр. Були складені розробчі таблиці, де враховувались такі клініко-анамнестичні та рентгенологічні ознаки: прізвище, ім’я, по батькові, номер історії хвороби, домашня адреса, мешкання, стать, вік, тривалість оперативного втручання, інтраопераційна крововтрата, тип перелому за класифікацією АО [14], стадія деформуючого артрозу кульшового суглоба за класифікацією J.H. Kellgren та J.S. Lawrence [16].

Всі хворі були розподілені на дві групи залежно від використаного методу оперативного втручання. Першу (контрольну) групу становили 50 хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки, яким проводилось тотальне ендопротезування кульшового суглоба. До другої (дослідної) групи увійшли 50 хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки, яким проводили переважно малоінвазивний остеосинтез із використанням блокованого інтрамедулярного остеосинтезу та використовували блокований PFNA чи гама-стрижень. Виконання блокування стрижня проводили згідно з власними раціоналізаторськими пропозиціями, на що подано патент України на корисну модель.

Розподіл у групах хворих за віком та статтю подано в табл. 1 і 2.

Аналізуючи дані табл. 1 і 2, слід відзначити, що групи обстеження були статистично однорідні за віком та статтю. В обох групах статистично вірогідно (р ≤ 0,01) переважали особи жіночої статі та хворі похилого і старечого віку за класифікацією ВООЗ [5].

Також статистично однорідними були групи спостереження за типом перелому згідно з класифікацією АО [14]. Розподіл хворих за класифікацією АО наведено в табл. 3.

Визначали післяопераційні ускладнення, до яких зараховували гнійні ускладнення та летальність для контрольної і дослідної груп, звихи головки ендопротеза, що потребували повторного оперативного втручання у контрольній групі спостереження.

Ефективність проведеного оперативного лікування оцінювали через рік після оперативного втручання. Результати лікування хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки можуть бути оцінені як позитивні лише в тому випадку, якщо пацієнт залишився живий протягом року після травми, не потребує сторонньої допомоги, йому не виконувалось повторне оперативне втручання і він повернувся до колишнього рівня життєвої активності.

Для проведення розрахунків користувалися базою даних обстеження хворих із черезвертлюжними переломами, що були введені в таблицю Microsoft Exсel 2003, а також статистичним пакетом даної програми та програмою Statistica 6.0 [7, 8].

Результати та обговорення

При аналізі даних післяопераційних протоколів оцінювали інтраопераційну крововтрату та тривалість оперативного втручання у контрольній (рис. 1 і 3) і дослідній (рис. 2 і 4) групах спостереження.

Визначено, що у хворих контрольної групи (рис. 1), де виконувалось тотальне ендопротезування кульшового суглоба, частіше за все інтраопераційна крово-втрата становила 400–800 мл (56 %) і понад 800 мл — у 36 %. Крововтрата до 400 мл у цій групі хворих становила лише 8 %. Випадків із мінімальною крововтратою (до 200 мл) не спостерігалося. Ці дані є статистично вірогідними (р ≤ 0,01).

У хворих дослідної групи (рис. 2), де виконувалось переважно мінімально інвазивне оперативне втручання з фіксацією відламків блокованим стрижнем, статистично вірогідно (р ≤ 0,01) переважали хворі з мінімальною крововтратою до 200 мл (72 %).

Аналізуючи тривалість оперативного втручання, автори визначили, що у хворих контрольної групи (рис. 3) статистично вірогідно (р ≤ 0,01) переважали порівняно з випадками із мінімальною тривалістю оперативного втручання (до 1 години) випадки від 1 до 2 годин — 62 % та понад 2 годин — 36 %.

На відміну від контрольної групи у хворих дослідної групи (рис. 4), де оперативне втручання проводилось переважно малоінвазивно, статистично вірогідно (р ≤ 0,01) переважали випадки з мінімальною тривалістю оперативного втручання — 66 %.

За даними джерел літератури [3, 11, 15] відомо, що абсолютним показанням до виконання тотального ендопротезування у хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки є наявність супутнього деформуючого коксартрозу IV ст. за J.H. Kellgren та J.S. Lawrence [16]. Наявність та стадія супутнього деформуючого коксартрозу у хворих груп спостереження подана в табл. 4.

Аналізуючи дані, наведені в табл. 4, автори визначили статистично вірогідне (р ≤ 0,01) переважання як у контрольній, так і дослідній групі III ст. коксатрозу, що клінічно супроводжувалось періодичними болями, помірною контрактурою в кульшовому суглобі і не було показанням до оперативного втручання; хворі із II ст. коксатрозу становили 20 % серед хворих контрольної групи, і тільки в 16 % випадків спостерігались випадки абсолютних показань до виконання тотального ендопротезування кульшового суглоба.

Вищезазначене не могло не відбитися на виникненні післяопераційних ускладнень (рис. 5) та результатах оперативного втручання у хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки (рис. 6).

Аналізуючи рис. 5, слід зазначити вірогідне зниження порівняно з контрольною групою післяопераційних ускладнень у хворих, яким виконувалось переважно малоінвазивне оперативне втручання із застосуванням блокованих інтрамедулярних стрижней. Так, гнійні ускладнення та летальність становили лише 2 % порівняно з хворими контрольної групи — 8 та 10 % відповідно. Виконання тотального ендопротезування при сколкових черезвертлюжних переломах з ушкодженням малого та великого вертлюга в осіб переважно старечого віку зі зниженням м’язового тонусу спричинило виникнення спонтанних післяопераційних звихів головки стегнової кістки, що потребувало проведення в 4 % випадків повторного оперативного втручання.

Все це дозволило зменшити до 4 % кількість негативних результатів оперативного лікування у хворих дослідної групи на відміну від хворих контрольної групи, де кількість негативних результатів становила 22 % загальної кількості хворих контрольної групи (рис. 6).

Висновки

1. Проведеними комплексними дослідженнями ви-значено статистично вірогідне (р ≤ 0,01) зменшення крововтрати та тривалості оперативного втручання у хворих, яким виконувався остеометалосинтез блокованими інтрамедулярними стрижнями.

2. Переважно мінімально інвазивне оперативне втручання у групі хворих, яким фіксація фрагментів черезвертлюжних переломів виконувалась за допомогою інтрамедулярних блокованих стрижней, дозволило знизити порівняно з групою, де хворим виконувалось тотальне ендопротезування кульшового суглоба, у 4 рази кількість післяопераційних гнійних ускладнень, у 5 разів — летальність і в 5,5 раза зменшити кількість негативних результатів оперативного втручання.

3. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба у хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки повинно виконуватись за чіткими абсолютними показаннями, до яких належить супутня IV ст. коксартрозу у травмованих осіб.

4. Інтрамедулярний блокований остеосинтез може бути рекомендований як основний метод оперативного лікування хворих із черезвертлюжними переломами стегнової кістки.

Список литературы

1. Абдулхабиров М.А. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез / М.А. Абдулхабиров. — Мат-лы международн. конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». — М., 2003. — С. 193-194.

2. Аналіз стану травматологічно-ортопедичної допомоги населенню України в 2006–2007 рр. Довідник / Гайко Г.В., Корж М.О., Калашніков А.В., Герасименко С.І., Полішко В.П. — К.: Видавнича компанія «Воля», 2008. — 134 с.

3. Ахтямов И.Ф. Эндопротезирование в России / И.Ф. Ахтямов, Р.М. Тихилов. — М.: Медицинская книга, 2009. — 258 с.

4. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гиршин. — М.: Издательский дом «Азбука», 2004. — 543 с.

5. Дупленко Ю.К. Старение. Очерки развития проблемы / Ю.К. Дупленко. — Л.: Наука, 1985. — 192 с.

6. Лазарев А.Ф. Новые подходы к лечению переломов проксимального отдела бедренной кости / А.Ф. Лазарев // Вестник травматологии и ортопедии. — 2004. — № 1. — С. 27-31.

7. Лапач С.Н. Статистические методы в биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич. — К.: Морион, 2000. — 320 с.

8. Мінцер О.П. Інформаційні технології в охороні здоров’я і практичній медицині: [у 10 кн.]: Оброблення клінічних і експериментальних даних у медицині: навч. посіб., кн. 5 / О.П. Мінцер, Ю.В. Вороненко, В.В. Власов. — К.: Вища школа, 2003. — 350 с.

9. Поворознюк В.В. Захворювання кістково-м’язової системи в людей різного віку (вибрані лекції, огляди, статті): У 4 т. / В.В. Поворознюк. — 2014. — Т. 4. — 672 с.

10. Поворознюк В.В. Остеопороз у населення України: фактори ризику, клініка, діагностика, профілактика і лікування: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.21, Київськ. НДІ ортопедії. — К., 1998. — 48 с.

11. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / Прохоренко В.М. — Новосибирск: АНО «Клиника НИИТО», 2007. — 348 с.

12. Распространенность переломов костей и результаты их лечения в Украине (клинико-эпидемиологическое исследование) / Н.А. Корж, С.И. Герасименко, В.Г. Климовицкий и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2010. — № 3. — С. 5-14.

13. Рибачук О.І. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба протезом конструкції УкрНДІТО (методичні рекомендації) / О.І. Рибачук, Л.П. Кукуруза, В.П. Торчинський. — К., 1999. — 20 с.

14. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х.М. Вилленгер. — Спрингер-Верлаг, 1996. — 750 с.

15. Юрійчук Л.М. Ендопротезування кульшового суглоба у хворих похилого та старечого віку з через- та міжвертлюговими переломами стегнової кістки: автореф. дис… канд. мед. наук, спец.: 14.01.21 — травматологія та ортопедія / Л.М. Юрійчук. — К.: ДУ «Ін-т травматології та ортопедії АМН України», 2009. — 24 с.

16. Kellgren J. Radiological assessment of osteoarthritis / J. Kellgren, J. Lawrence // Ann. Rheum. Dis. — 1957. — Vol. 16. — P. 494-501.